Formulir Pernyataan Ortu Saat Daftar Jalur Undanga

FORMULIR F1
Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

.

1

4

-

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR UNDANGAN
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………………………………………....

Pekerjaan

: …………………………………………………………………………………………………………………....

Nomor Telepon

: Rmh : …………….……………………………. Hp : …………………………………………..…………

Alamat Rumah

: …………………………………………………………………………………………………………………....
................................................................................ Kode Pos : ......................

Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama

: …………………………………………………………………………………………………………………...

Tempat,tgl, Lahir

: …………………………………………………………………………………………………………………...

No. Peserta PMDK

: …………………………………………………………………………………………………………………...

Asal SLTA

: ……………………………………………………. Jurusan : …….……………………………………….

Alamat SLTA

: …………………………………………………………………………………………………………………...

Nomor Telepon

: Rmh : …………….……………………………. Hp : …………………………………………..………..

Alamat Rumah

: …………………………………………………………………………………………………………………...

............................................................................... Kode Pos : ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *) kami untuk
mendaftar sebagai calon mahasiswa baru Program Studi Farmasi Fakultas Farmasi di Universitas
Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2014 melalui Jalur Undangan.
............................., ...... - ....................... 2014
Orang tua / wali *),
Materai
6000

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2014

10022014