Formulir Pernyataan Ortu Saat Daftar Jalur PMDK
Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)
.
1
5
-
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR PMDK
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
Nomor Telepon
: Rumah : …………….……………………………. Hp : ………..
……………………………..…………
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
Tempat,tgl,
Lahir
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
No. Induk Siswa
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
:
……………………………………………………. Jurusan :
:
……………………………………………….
:
2015
Asal SLTA
Tahun Lulus
SLTA
Alamat SLTA
………………………………………………………………………………………………
…………………....
Nomor Telepon
: Rumah : …………….……………………………. Hp : …………………..
…………………..…………
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)
kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani
(Unjani) pada Tahun 2015 melalui Jalur PMDK.
............................., ...... - .......................
20....
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2015
13112014
Orang tua / wali *),
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
*) Coret Yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2015
13112014
.
1
5
-
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI
KHUSUS JALUR PMDK
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua /wali)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
Nomor Telepon
: Rumah : …………….……………………………. Hp : ………..
……………………………..…………
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................
Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
Tempat,tgl,
Lahir
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
No. Induk Siswa
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
:
……………………………………………………. Jurusan :
:
……………………………………………….
:
2015
Asal SLTA
Tahun Lulus
SLTA
Alamat SLTA
………………………………………………………………………………………………
…………………....
Nomor Telepon
: Rumah : …………….……………………………. Hp : …………………..
…………………..…………
Alamat Rumah
: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)
kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru di Universitas Jenderal Achmad Yani
(Unjani) pada Tahun 2015 melalui Jalur PMDK.
............................., ...... - .......................
20....
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2015
13112014
Orang tua / wali *),
__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan
*) Coret Yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR PMDK PMB UNJANI 2015
13112014