Formulir F3 Pernyataan Ortu Saat Daftar Jalur Undangan FK 2015

FORMULIR F3
Nomor Pendaftaran (diisi oleh Petugas Pendaftaran)

.

1

5

-

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
KHUSUS JALUR UNDANGAN FAKULTAS KEDOKTERAN
(Diisi dan ditandatangani oleh orang tua/wali)

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....

Pekerjaan

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....

Nomor Telepon

: Rumah : ………………………………………. Hp :
…………………………………………..…………

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………………………………
…………………....
................................................................................ Kode
Pos : ......................

Adalah orang tua /wali *) dari :
Nama

: ………………………………………………………………………………………………
…………………...

Tempat,tgl,
Lahir

: ………………………………………………………………………………………………
…………………...

No. Peserta
PMDK

: ………………………………………………………………………………………………
…………………...
:
……………………………………………………. Jurusan : …….
:
……………………………………….

Asal SLTA

Alamat SLTA

………………………………………………………………………………………………
…………………...
Nomor Telepon

: Rumah : ……….……………………………. Hp : ………..
…………………………………..………..

Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………………………………
…………………...
............................................................................... Kode
Pos : ......................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa mengetahui dan menyetujui putra / putri *)
kami untuk mendaftar sebagai calon mahasiswa baru, Program Studi Pendidikan Dokter /
Pendidikan Dokter Gigi *) di Universitas Jenderal Achmad Yani (Unjani) pada Tahun 2015
melalui Jalur Undangan.

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2015

06022015

............................., ...... - .......................
2015
Orang tua / wali *),
Materai
6000

__________________________
Nama Jelas & Tanda tangan

*) Coret Yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA /WALI KHUSUS JALUR UNDANGAN PMB UNJANI 2015

06022015