Surat Keterangan Tidak Melanggar Hukum Kemristek 1
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: [email protected]
SURAT KETERANGAN
Nomor :
/UN10.F03.05.04/KM/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya
Malang, menerangkan bahwa :
1. N a m a
:
_____________________________________________________
2. NIM.
:
______________________________________________________
3. Tempat / Tanggal Lahir
:
______________________________________________________
4. Fakultas
:
______________________________________________________
5. Program Studi
:
___________________________________________________
6. Semester
:
______________________________________________________
7. Tahun Akademik
:
______________________________________________________
1. Nama orang tua
:
______________________________________________________
2. Pekerjaan
:
____________________________________________________
3. NIP. /NRP. / NPP.
:
______________________________________________________
4. Pangkat / Golongan / Jabatan :
______________________________________________________
5. Instansi / Perusahaan
______________________________________________________
Anak dari :
:
bahwa anak tersebut diatas tidak pernah / pernah *) melakukan kegiatan yang
melanggar hukum di Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan :
1.
Beasiswa
:
____________________________________________
2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah
*)
:
____________________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Dr. Sri Mangesti Rahayu, M.Si
NIP. 19550902 198202 2 001
Catatan :
*)
coret yang tidak perlu
Malang,
Telah diperiksa,
Kepala Urusan Keamanan
Tohari
NIP. 19730610 200701 1 002
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: [email protected]
SURAT KETERANGAN
Nomor :
/UN10.F03.05.04/KM/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya
Malang, menerangkan bahwa :
1. N a m a
:
_____________________________________________________
2. NIM.
:
______________________________________________________
3. Tempat / Tanggal Lahir
:
______________________________________________________
4. Fakultas
:
______________________________________________________
5. Program Studi
:
___________________________________________________
6. Semester
:
______________________________________________________
7. Tahun Akademik
:
______________________________________________________
1. Nama orang tua
:
______________________________________________________
2. Pekerjaan
:
____________________________________________________
3. NIP. /NRP. / NPP.
:
______________________________________________________
4. Pangkat / Golongan / Jabatan :
______________________________________________________
5. Instansi / Perusahaan
______________________________________________________
Anak dari :
:
bahwa anak tersebut diatas tidak pernah / pernah *) melakukan kegiatan yang
melanggar hukum di Fakultas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan :
1.
Beasiswa
:
____________________________________________
2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah
*)
:
____________________________________________
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Mengetahui,
a.n Dekan
Pembantu Dekan III
Dr. Sri Mangesti Rahayu, M.Si
NIP. 19550902 198202 2 001
Catatan :
*)
coret yang tidak perlu
Malang,
Telah diperiksa,
Kepala Urusan Keamanan
Tohari
NIP. 19730610 200701 1 002