Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa Kemristek

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU ADMINISTRASI
Jl. MT. Haryono 163, Malang 65145, Indonesia
Telp. : +62-341-553737, 568914, 558226 Fax : +62-341-558227
http://fia.ub.ac.id
E-mail: fia@ub.ac.id

SURAT KETERANGAN

Nomor :

/UN10.F03.05.04/KM/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dekan Fakuktas Ilmu Administrasi Universitas Brawijaya Malang, menerangkan
bahwa :
1. N a m a

:

_________________________________________________

2. NIM.

:

__________________________________________________

3. Tempat / Tanggal Lahir

:

__________________________________________________

4. Fakultas

:

__________________________________________________

5. Program Studi

:

________________________________________________

6. Semester

:

__________________________________________________

7. Tahun Akademik

:

__________________________________________________

1. Nama orang tua

:

_________________________________________________

2. Pekerjaan

:

_______________________________________________

3. NIP. /NRP. / NPP.

:

_________________________________________________

4. Pangkat / Golongan / Jabatan

:

_________________________________________________

5. Instansi / Perusahaan

:

_________________________________________________

Anak dari :

bahwa anak tersebut diatas tidak sedang menerima / menerima
tinggi/daerah tertentu.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk mengajukan
1. Beasiswa
2. Instansi/perusahaan/perguruan tinggi/daerah

*)

*)

beasiswa dari instansi/perusahaan/perguruan

:
:

____________________________________________

:

____________________________________________

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
a.n. Dekan
Pembantu Dekan III

Dr. Sri Mangesti Rahayu, M.Si
NIP. 19550902 198202 2 001
Catatan :
*)

coret yang tidak perlu

Malang,
Telah dperiksa
Kasubbag. Kemahasiswaan & Alumni

Fifin Ramadiyani, S.Sos
NIP. 19732210 200701 2 001