b05666c2bddcd3a0e39618cb524d32bd TDP Perorangan

LEM BAGA PENGESAHAN/PENOTAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

(DilStOLEH PETUGAS KPP)
1. NAMA PERUSAHAAN
2. No. TDP

:

ierlaku s/d tgl

:

I. KETERANGAN PENDAFTARAN
a. Penyerahan Pertama/Ulan

Nomor Agenda

n

r"nggurl

:

ll-l ll-l ll I lparafretugasl

b. Pengawasan/penelitian formulir
Tanggal :

lll-l ll-l llllru,,,

c. Pengesahan/Penolakan
Tanggal :

Ll_.1-LU-l

Paraf Petugas

ranggar

Nomor:

Ll_l_LLl_l I

Nama pencatat

II

I

earaf Petugas

I

I

PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN II.2}
Kode

Kecamatan, I I I

lll. GOLONGAN

KodeKBLl

lV

I

llll

d. Dicatat dalam buku induk perusahaan

II.

I

I

I

POKOK (Lihat Bagian Vll.A.1)

,

I ll

NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Lihat kolom 2 buku agenda penyerahan dan pengembalian formulir)

Nomor:

V.

CATATAN
1. Alasan penolakan

2. Lain- lain

:

Ilttt||ll|llt
Illlr llt|llllllt

I I llt I lll
I I llt I||

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
SELAKU
KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

lr. MURYANTA, MT
Pembina Utama Muda
Rembusan
1. Kepala KPP Pusat
2. Ketua (PP Provrnsi
3. Perusahaan yang bersangkutan

NlP. 19620709 199003 1 008

II I
| I

I

I

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN
DINAS PENA}IAMA}'| ilODAL DAI'I PELAYAi{Ai'| IERPADU SATU PINTU
Jl. Sultan Adam RT. 28 No. 49 T€tp. (OSil) 33O5S2S Banjarmasin 70122
FORMUTIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERUSAHAAN PERORANGAN (PO)
Kepada Yth.
Kepala Dinas penanaman Modal dan pelayanan

Terpadu Satu pintu xota Banjarmasin
Selaku

Kepala Kantor Pendaftann perusahaan

di.
Banjarmasin
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan

sebagaimana

dimakud

Undang-Undang Nomor 3 Tahun 19E2 Tertang Wajib Daftar perusahaan :
1.
pembaharuan/perpanjanSan
earu

Pendaftaran

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

BAGIAN I DATA PEMITIK
1. Nama Pengurus

/

Penanggung Jawab

!

l_l

")

2. Tempat Lahir

Lll

Perubahan

U')

diisi dengan huruf cetak

I r r I I I r il I I I I ll I I I I I II I I III I I I
rerhhir ll l_Lll_l I I I

I

I

3. Alamat Rumah

Provinsi

Kab/Kota/Kodya

K.rl

Kecamatan
4. Nomor

Telp/Hp")

Nomor KTP/Pasport')
5. Kewarganegaraan

I I I I I I I ll I I I I

Illlllrll|lllllrrriltI
I lll llil|tlltllt

rI

I llllllllllllllll

I I ill

llt I llll II

I

I

BAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN
1, Nama Perusahaan
2. Alamat Perusahaan

Provinsi

Kab.

Kecamatan

Kel.

Kode Pos

llilt lt

I

No. Tel

e-mail
BAGIAN IIIDATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama kelompok perusahaan/group (bila ada)
2. Status perusahaan:

KantorTunggal U

Ktr

pusat

l_l

ftr cabang l_l

Ktr pembantu

Jika kantor cabanE /Kantor Pembantu/Perwakilan, dilengkapi data:

1) Nama Perusahaan lnduk
2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

3.

provinsi
Kecamatan
LokasiUnit produki(bira ada)
provinsi
Bank

4. a. Nasabah utama

IiltlrllllIlll
llt|1illl

t|I|il||rllrr

I

NPWP

6. Bentuk penanaman

Modal

Perwakilan

Ll.

I I Il

||t lt

r r ilr

lilIl Ir

I

I I I I I I I I I Kab/Kota/Kodya .' I I I I I I I I I I I I
r.r.l I ll I ll I Il I ll
llllllllllllll_l
I I I I I I I ll I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I Kab/Kota/Kodya .. l l l l l l l l l l l l
1 I I I I I I I I I I I I I I I I I ,l llllllllllll

b. Jumlah Bank dimana perusahaan ini menjadi

s.

U

nasabah I I I

IIIIIIIIIII
PMA

Ll

PMDN

Ll

I
I

binnva

[-l

')

I

I

I

l

F.

Kedudukan dalam mata rilntai kegiatan usaha

produsen
lmportir

[__] Sub

[_l

:

kontrak L_J ebportir [_J

pengecer

U &.n Lj

U

Distributor/wholeseter/grosir

*)

Jika produsen, untuk perusahaan yang menggunakan
mesin agar mengisi data

:

a. Kapasitas terpasang

Satuan
b. Kapasitas produksi per tahun
c. Kandungan komponen

produk :

Satuan
Lokal

%

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket

Toko/kios

U

U

%

U

Toserba/Departement Store

LJ.)

Lain nya

BAGIAN VII KATEGORI PERUSAHAAN

(Kantor tunggal tidak perlu mengisi)
Apablla pcndaftardn ini dilakukan ol€h Xantor puravtndut,
atar direbutkan

No.

Nama Perusahaan

1

rtiap

Caba n&/kantor P€mbantu/perwakilan

No. TDP

2

Alamat Perusaha an

3

rablxGTxodva

4

Provinsi

5

Kod

6

7

No. Telepon

Status Perusahaan

8

[et:

lqbilo nnBhtlod,,tlit ti*rk

Jenis

9

',j,y',q., ogot

dtulit

N

l,r,ryirg,t

iatan Usaha

K

10

t.t .rdin &ngm ds&lo$qi Ar&v UtNa pcrt

rglrtI.. Ja,/d

bt

gaqcl pcr[E,t.e,t

BAGIAN VIII PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan
apabila dikemudian hari keterangan
tersebut tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku

Tanda Tangan

Pengurus/Penanggung Jawab
cap/ stempcperurahaa n
dan mater.i
ket:

'Beri tanda v

"

Co,rt tang tidak p€du

Pos

Nama
Jabatan

?.rairsiatpendirian

ll

l_ll_Ll_l_l I I I I b.Tgtmutaikegiatan Ll_ll_l-l l
lnternasional
U .laringan Nasional U
Waralabalnternasional l_j WaralabaNasional
[J rso l_l Mandiri Ll

8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( bila ada Jaringan
):

9. a. Merk dagang (bila ada)

No.

b. Pemegang hak paten

No.

c. Pemegang hak cipta (bila ada)

No.

BAGIAN IV LEGALITAS PERUSAHAAN

rzrN-rztN LEGALTTAS rAtNNyA YANG DtMtLtKt (stup,
No.

t

Jenis lzin

s[. stuJK, Ho,

Nomor

lll||llll

dst)

S|TU

Dikeluarkan Oleh

Tgl Dikeluarkan

Massa Laku (Th)

1

2

3

l.t:

Arybila

tuoqa fonulit tibl

fu

culup. ogt)t dituhs

lonpttun

t$t rdii d.,E@t dlor&tarau difthu Utuo, Pcmtgug lotd ba

gcapcl

purdrolt

BAGIAN V DATA PIMPINAN PERUSAHAAN

Jumlah Pimpinan

Perusahaan:

U

penanggung jawab

Kedudukan Dalam Perusahhan

No
1

F
r

4

3

Alamat Tetap

Kode Pos

Nomor Telepon

5

6

7

Kedudukan dalam 3erusahaan ini

Tgl mulai menduduki.labatan

Kewarganegaraan

9

8

Alamat Perusahaan

nhtclhlp.

AdE

&

llnFroa

t.n

11

Tgl mulai menduduki jabatan

Nomor Telepon

13

ogor

Nama Perusahaan

10

Kode Pos

72

K.t: A4bilo nar8odlomulir

Tempat/fgl Lahir

Nama Lengkap

2

,tdti *tBa,t ditonturotvoni dtattu.

14

15

UtM'P.rotwuvJord

&lng'r,ry'y'

P.ntd@t

BAGIAN VI DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN PERUSAHAAN

1. Kesiatan usaha

pokok

IIIIIIIIIIIIIIIII I I IIIIIIII IIIII

I I ril lllt ll lilr
Kesiatan
rain a. I I I I I I llll I I ll I I I I I lll I llll I I I lll
b. ll rlllllllllllll
I I llll llll llllll
r I illl lilr Illilr
Ir lllr lll|llllII
3.Komoditi/produkutama I I I I I I ll I I I I ll I I i I I ll I I lll I I I I lll
Komoditi/Produk rain .
I I I I ll lllll
I ll I I I I I lll I llll I I I lll

lt ll ll|lllilllr

usaha

2.

4.

b lltlllllllllrIIllllltlllllllr
Rp.

8. omzet perusahaan ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi)

C.

I

Terbilang
Modal dan Saham
1. Modal

dasar

Rp.

2. Modal

ditempatkan

Rp.

3. Modal

disetor

Rp.

Banyaknya saham (lembar)

I I I I I I I I I I I S.Nilai nominal persaham Rp. I I I I I I I I I I
I I I I I I I I I I I 6.Modeldisetorsekutuaktif I I I I I I I I I I
I I I I ll lllllT.Modaldisetorsekutupasif I llll I I llll
ll||lllll

Rp.
llllllllllllllllllllllll
wNr I I I I ll llwNAl I ll I | | |

D.

rotal Aset (setelah perusahaan beroperasi)

E.

Jumlah karyawan

:

I I I I I I I I I I I I I ll

rotalrumlah

I I I I I I I lll

I

I
I

TDP

PENYERAPAN TENAGA KERJA

E
E
E
E

E
lr
I
II

TENAGA K E R' A

PENDIDIKAN
Pria
SD

o RA NG

Wanita

Jumlah

KETERANGAN

SLTP

SLTA

PT (Perguruan Tinggi)

Jumlah

DENAH/TOKASI PERUSAHAAN

U

S

Banjarmasin,
Pimpinan/Penanggung jawab perusahaan

cap perusahaan