aab3d41f45da2afac02ee601725ddeee TDP (CV)

LEM BAGA PENGESAHAN/PENOLAKAN DAFTAR PERUSAHAAN

(DilStOLEH PETUGAS KPP)
1. NAMA PERUSAHAAN
2. No. TDP

:

I

llll lt Il|llllll

I I Il I !l

l

I

I

Berlaku s/d tgl

:

I. KETERANGAN PEN DAFTARAN
a. Penyerahan Pertama/Ulangan

NomorAsenda, I I I I I I I I I rrneeur I

ll-l ll-l

I

I I lRarafcetugasl

b. Pengawasan/peneli6an formulir
Tanggal :

lll-l ll-l llllru",""

c. Pengesahan/Penolakan

Tanggal

L]_]-L]-]-l

:

earaf eetugas

llllll

Nama pencatat

ll.

|

llll

d- Dicatat dalam buku induk perusahaan

Nomor:

|

I

ransgar L-_l_l-Ll_l-l

llll

I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I pararPetusasl

i

PENGENALAN TEMPAT (Lihat BAGIAN ll.2)

III
'
lll. GOLONGAN POKOK (Lahat Bagian Vll.A.1)
KodeKBLl ,

I ll
Kode Kecamatan

tV

I

NOMOR URUT DAFTAR PERUSAHAAN (Uhat kolom 2 buku agenda penyenhan dan pengembalian formulir)

Nomor:
V- CATATAN
1. Alasan penolakan
2. Lain- lain

:

I ll|
I |l|

lill|lllll

||ll|l|ll

I I lll I llll
I I lll I llll

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
SELAKU
KEPALA KANTOR PENDAFTARAN PERUSAHAAN

lr. MURYANTA, MT
Pembina Utama Muda
Rem busan
1. Kepala (PP Pusat

2

Ketua KPP Provrnsi
3. Perusahaan yanS bersangkutan

NtP 13620709 199003 1 008

ll
ll

I
I

I

I

uJllllsr

PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

\g

DINAS PENANA||4AN llllODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Sultan Adam RT. 28 No. 49 Tetp. (051i) 33OSS2S Banjarm asin ZOj22

.

FORMULIR PENDAFTARAN PERUSAHAAN
PERSEKUTUAN KOMANDITER (CVi
Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin
Se

laku

Kepala Kantor Pendaftaran perusahaan

di.
Baniarmasin
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permintaan pendaftaran perusahaan sebagaimana dimaksud
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 1982 Tentang Wajib Daftar perusahaan :

1.

Pendaftaran

Baru

2. Pembaharuan/Perpanjangan ke

pembaharuan/perpanjangan

L-l

Tempat Lahir

3.

Alamat Rumah

l--l

ll

l_Ll_l_l

III

*

)

diisi dengan huruf cetak

/

Penanggung Jawab +*)
2.

Perubahan

L-I-]

BAGIAN I DATA PEMILIK
1. Nama Pengurus

l_l

reilahir

Provinsi

4. Nomor Telp/Hp*

ll|l

Kab/Kota/Kodya

IIII
II lll II I I
r!|llllt

I

Kecamatan
*

)

Nomor KTP/Paspor* *)
5. Kewarganegaraan
BAGIAN II LOKASI PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan

l I I I III I llII I I

K.r

Illlt|llllltllIIIlllI
I ll||lllllIllt

I I It

Ilrr||ll|llt

I

2. Alamat Perusahaan

Provinsi

Kab

Kecamatan

Kel.

Kode Pos

I

No. Tel

Iilll II

Il| lllt ll

I

I

I

Fax

e-mail
BAGIAN III DATA UMUM PERUSAHAAN

Illl|llll|llIIlltIlllIII

1. Nama kelompok perusahaan/group (bila ada)

2.status perusahaan : KantorTunggrt

[__] Ktr pusat l__l

xtr cabang

l_l

Ktr pembantu

Jika kantor Cabang /Kantor Pembantu/Perwakilan, dilengkapi data:
1) Nama Perusahaan lnduk
2) Nomor TDP

Alamat Perusahaan

Provinsi

Kab/Kota/Kodya

Kecamatan

**

Kel

3. Lokasi Unit Produksi (bila ada)

Kab/Kota/Kodya ++

Provinsi
4. a. Nasabah utama Bank

1

2

b. Jumlah Eank dimana perusahaan ini menjadi

nasabah

llll

5. NPWP
6. Bentuk Penanaman Modal

PMA

ll

eMDN

ll

Lainny.:

ll

')

l_l

Perwakilan

L-l.l

pendirian

||

Ll_-j_Ll_l I I I I b. Tgt mutai kegiatan LLI-LLI-|
8. Bentuk kerjasama dengan pihak ketiga ( bila ada Jaringan
tnternasional
):
Lj Jaringan Nasional

7. Tar,ggal

Waralaba

lnternasional

l_l

l_l

Waralaba Nasional

9. a. Merk dagang (bila ada)

-Ll

b. Pemegang hak paten

rso

l__l

Ll

Mandiri l_l

ruo.

No.

c. Pemegang hak cipta (bila ada)

No.

EAGIAN IV LEGALITAS PERUSA HAAN
A. AKTA PENDIRtAN (apabita ada)

Nomor

trrr

LU]_LI-|

Tanggal Pengesahan

Nama Notaris

Alamat Perusahaan

No. Telp
B. rzrN.tztN LEGALITAS TAINNYA YANG DIMITIKI (SIUP,5II. SIUJK, HO, SiTU

No.

Jenis lzin

Nomor

.dst)

Oikeluarkan Oleh

Tgl Oikeluarkan

Massa Laku (Th)

1
2

3

hd

txibtlo .uon|onJonulh

BAGIAN V DATA

nlol

L\tkut

.

osur

(l

oht putu lonfu.un

tulakt t &aBan l otxlotongu drtktur L)uru Pe

lumlah Pimpinan

rusahaan:

Penanggung.jawab

Sekutu aktif baru
Kedudukan Dalam Perusahhan

No

ong$.ngJdr.ab doistunpcl

p.rusfumt

IMPINAN PERUSAHAAN

1

U

Sekutu aktif

Ll

l_l

Sekutu pasif baru

l_l

Nama Lengkap

2

4

Kode Pos

Nomor Telepon

5

6

1

Tgl mulai menduduki jabatan

Keduduka n dalam perusahaan ini

9

Alamat Perusahaan

t2

ta

11

Tgl mulai menduduki jabatan

Nomor Telepon

13

XetrApabile ru.ngan lormulirddal cukup,.gar d(ulis pada

14

15

mpiran tersendiri dengan ditaoda5 Engani direhur Ulama/ Penanttung lawab dan Steftpel pen5ahaan

BAGIAN VI DATA PEMEGANG SAHAM
JUMLAH PEMEGANG SAHAM (Selain menjabat sebagai Sekutu Aktif dan Sekutu pasif):

Nama Lengka p

Alamat Lengkap

2

Kewarganegaraan

Ket:

Aphilo

ruongon

L1-.]
Kode Pos

I

No. Telepon

4

3

6

Nama Perusahaan

10

I

Kode Pos

l_l

Tempat/rgl Lahir

3

8

1

pasif

Alamat Tetap

Kewarganegaraan

No.

Sekutu

5

NPWP

Jml saham yang dimiliki (lbr)

Jml modal yang dimiliki (lbr)

7

8

9

fod'uht tuAi cukup. ogor dintE tmlo lothprnn t.rsenln .letgofi &tontutoato .lwtnn lh.tno Pcnoq$ungJ^eb

tn

venpl Persohun

BAGIAN VII DATA KEGIATAN PERUSAHAAN
A. JENIS KEGIATAN PERUSAHAAN

1. Kegiatan usaha pokok

r

rrrrlr|lllt

I I It

Illl lt I ll

2. Kegiatan usaha lain

a

b

3. Komoditi /produk utama
4. Komoditi/Produk lain

a

b
B. Omzet perusah aan

ini pertahun (setelah perusahaan beroperasi) Rp.

Terbilang
C. Modal dan Saham

1. Modal

dasar

Rp

5.Nilai nominal persaham np.

2. Modal

ditempatkan

Rp

3. Modal

disetor

5. Model disetor sekutu aktif

Rp

7. Modal disetor sekutu pasif

Banyaknya saham (lembar)
D. Total Aset (setelah perusahaan

beroperasi) Rp

E.

Jumlah karyawan

F.

Kedudukan dalam mata rantai kegiatan usaha

WNI

:

WNA

Total Jumlah

:

Produsen Ll srb kontt.k l-J ksportir l-.1 DistributorTwholeseler/grosir
pengecer
tfporrir
Agen Ll .]
l__.1

t_l

e

Jrka produsen,

a. Kapasitas

l__.1

untuk perusahaan yang menggunakan mesin agar mengisi data

terpasang

:

:

Satua n

b. Kapasitas produksi per tahun

produk

c. Kandungan korirponen

Satua n
:

Lokal

/o

Jika pengecer, sebutkan jenis usaha : Swalayan/Supermarket

Toko/kios
BAGIAN VIII KATEGORI PERUSAHAAN

[l

ll

Toserba/Depa rtement Store

l__l

Lainnya

L_1.)

(Kantor tunggal tidak perlu mengisi)
abila endattaran ini dilakukan oleh (antor

No.

Nama

Pe

1

Pu

nduk

r disebutkan setia

rusa haa n

Caba

antor Pembantu

No. TDP

2

I

rwakilan

Alamat Perusahaan

3

4

I

Kab/Kota/Kodva

Provinsi

Kode Pos

5

6

1

No. Telepon

I

8

Status Perusahaan

Jenis Ke iatan Usaha

9

10

EAGIAN IX PENGESAHAN

Demikian formulir pendaftaran perusahaan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari keterangan
tersebut 6dak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Tanda Tangan

Pengurus/PenanggunB Jawab

cap/ stempeperusahaan
dan materai
ket:

Nama

'Eeratanda v

Jabatan

..

Coret tang tdak perlu

TDP
PENYERAPAN TENAGA KERJA

No

PEN

TENAGA KERjA (oRANC)

DIDIKAN
Pria

L

SD

L

StTP

3.

SLTA

4.

PT (Perguruan Tinggi)

Wanita

lumlah

Jumlah

KETERANGAN

I

DENAH/LOKASI PERUSAHAAN

U

S

Banjarmasin,

Pimpinan/Penanggu ng jawab perusahaan

cap peausahaan