PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DANA DIPA

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DANA DIPA

1. UMUM

Pengabdian Masyarakat merupakan salah satu program yang dikembangkan untuk menampung kegiatan pengabdian kepada masyarakat oleh perguruan tinggi dalam bentuk pendidikan dan pelatihan masyarakat, pelayanan masyarakat, serta kaji tindak dari Ipteks yang dihasilkan oleh perguruan tinggi.

Tujuannya adalah menerapkan hasil-hasil ipteks untuk pemberdayaan masyarakat serta dapat menghasilkan perubahan pengetahuan, keterampilan dan sikap dari kelompok masyarakat sasaran.

Kegiatan perlu dilaksanakan dalam bentuk jaringan kerjasama sinergis dan berorientasi pada kemandirian masyarakat. Kahalayak sasaran adalah masyarakat luas dapat sebagai peserta perseorangan, kelompok, komunitas maupun lembaga yang berada diperkotaan maupun dipedesaaan dengan kegiatan diberbagai bidang. Program Pengabdian Kepada Masyarakat ini diperuntukkan bagi kegiatan yang tidak merupakan kegiatan kedinasan dengan waktu pelaksanaan 2-8 bulan.

Rangkaian proses pengusulan, pelaksanaan dan pelaporan kegiatan dilaksanakan sesuai dengan tata cara dan format yang telah ditentukan, yakni usulan proposal, Desk evaluasi usulan, Pemantauan (Monitoring) dan Laporan Akhir.

2. Tata Cara Pengusulan a. Sampul Muka

Sampul muka menggunakan Cover berwarna ungu seperti contoh berikut:

USULAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DANA DIPA

...JUDUL PENGABDIAN...

Oleh:

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

JURUSAN ...

POLITEKNIK NEGERI SAMBAS

2016

b. Halaman Pengesahan

Setiap usulan pengabdian kepada mayarakat harus disertai halaman pengesahan yang menunjukkan bahwa usulan yang bersangkutan telah melalui proses evaluasi internal di Politeknik Negeri Sambas.

HALAMAN PENGESAHAN

1. Judul :

2. Nama Mitra Program :

3. Ketua Tim Pengusul :

a. Nama :

b. NIDN :

c. Jabatan/Golongan :

d. Program Studi :

e. Bidang Keahlian :

f. Alamat Rumah :

g. Telp/Email :

4. Anggota Tim Pengusul

a. Jumlah Anggota : Dosen ... orang b. Nama Anggota I/bidang keahlian :

c. Nama Anggota II/bidang keahlian : d. ...

e. Mahasiswa yang terlibat : ... orang 5. Lokasi Kegiatan/Mitra :

a. Wilayah Mitra (Desa/Kecamatan) :

b. Kabupaten/Kota :

c. Propinsi :

d. Jarak PT ke lokasi mitra (km) : 6. Luaran yang dihasilkan :

7. Jangka waktu pelaksanaan : bulan 8. Jumlah biaya yang diusulkan : Rp

Sambas, tanggal bulan tahun Mengetahui,

Ketua Jurusan ... Ketua Tim Pengusul

Ttd ttd

Nama Jelas Nama Jelas

NIDN NIDN

Mengetahui

Kepala Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Cap dan ttd Nama Jelas

c. Sistematika

Usulan Pengabdian kepada Masyarakat maksimum berjumlah 20 halaman

(tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan Times New Roman ukuran 12 dengan jarak baris 1,5 spasi kecuali ringkasan satu spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika dengan urutan sebagai berikut.

HALAMAN SAMPUL HALAMAN PENGESAHAN

IDENTITAS DAN URAIAN UMUM DAFTAR ISI

RINGKASAN PROPOSAL (Maksimal satu halaman)

Kemukakan tujuan dan target khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapai tujuan tersebut. Ringkasan proposal harus mampu menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatan yang diusulkan dan ditulis dengan jarak satu spasi.

BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Analisis Situasi

Pada bagian ini diuraikan analisis situasi fokus kepada kondisi terkini mitra yang mencakup hal-hal berikut.

a. Untuk pengusaha Mikro/Jasa Layanan

 Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan fakta berupa gambar/foto.

 Uraikan aspek prosuksi dan manajemen usaha mitra

 Ungkapkan selengkap mungkin seluruh persoalan yang dihadapi mitra

b. Untuk Masyarakat Calon Pengusaha

 Tampilkan profil mitra dengan didukung data dan berupa potensi gambar/foto

 Jelaskan potensi dan peluang usaha mitra

 Uraikan dan kelompokkan dari aspek produksi dan majemen usaha

 Ungkapkan seluruh persoalan keberadaan sumber daya saat ini. c. Untuk masyarakat umum

 Uraikan lokasi mitra dan kasus yang terjadi dan didukung dengan data atau fakta berupa gambar/foto.

 Jelaskan aspek sosial, budaya, religi, kesehatan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat

 Ungkapkan seluruh persoalan yang dihadapi saat ini misalnya terkait dengan masalah konflik, sertifikat tanah, kebutuhan air bersih, premanisme, buta bahasa dan lain-lain.

 Permasalahan khusus yang dihadapi oleh mitra. 1.2 Permasalahan Mitra

Mengacu kepada butir analisi situasi, uraikan permasalahan mitra yang mencakup hal-hal berikut ini

 Untuk pengusaha mikro/jasa layanan: penentuan permasalahan prioritas mitra baik produksi maupun manajemen yang telah disepakati bersama mitra

 Untuk kelompok calon wirausaha baru: penentuan permasalahan prioritas maupun manajemen untuk berwirausaha yang disepakati bersama

 Untuk masyarakat umum: nyatakan persoalan prioritas Mitra dalam aspek sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan masyarakat.

 Tuliskan secara jelas justifikasi pengusul bersama mitra dalam menentukan persoalan prioritas yang disepakati untuk diselesaikan selama pelaksanaan program

 Usahakan permasalahan prioritas bersifat spesifik, konkret serta benar-benar sesuai dengan kebutuhan mitra

BAB 2. SOLUSI DAN TARGET LUARAN

a. Tuliskan semua solusi yang ditawarkan untuk menyelesaikan permasalahan yang dihadapi mitra secara sistematis sesuai dengan prioritas permasalahan. Solusi harus terkait betul dengan permasalahan prioritas mitra.

b. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari masing-masing solusi tersebut baik dalam segi produksi maupun manajemen usaha (untuk mitra ekonomi produktif/ke ekonomi produktif) atau sesuai dengan solusi spesifik atas permasalahan yang dihadapi mitra dari kelompok masyarakat non ekonomi/umum. c. Setiap solusi mempunyai luaran tersendiri dan sedapat mungkin

terukur atau dapat dikuantitatifkan.

d. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya.

e. Buatlah rencana capaian tahunan seperti pada Tabel 1 sesuai dengan luaran yang ditargetkan.

Tabel 1 Rencana Target Capaian Luaran

No Jenis Luaran Indikator

Capaian 1 _{Publikasi ilmiah di jurnal/prosiding1)}

2 _{Publikasi pada media masa (cetak/elektronik) 2}

3 Peningkatan omzet pada mitra yang bergerak dalam bidang 4 _{Peningkatan kuantitas dan kualitas produk 3)}

5 _{Peningkatan pemahaman dan ketrampilan masyarakat 3)} 6 Peningkatan ketentraman /kesehatan masyarakat (mitra

masyarakat umum)3)

7 _{Jasa, model, rekayasa sosial, sistem, produk/barang 4)}

8

Hak kekayaan intelektual (paten, paten sederhana, hak cipta, merek dagang, rahasia dagang, desain produk industri, perlindungan varietas tanaman, perlindungan topografi)5)

9 _{Buku ajar 6)}

1) Isi dengan tidak ada, draf, submitted, reviewed, accepted, atau published

2) Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit 3) Isi dengan ada atau tidak ada

4) Isi dengan tidak ada, draf, produk, atau penerapan 5) Isi dengan tidak ada, draf, terdaftar, atau granted

6) Isi dengan tidak ada, draf, proses editing, atau sudah terbit ber ISBN

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Metode pelaksanaan kegiatan menjelaskan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi yang ditawarkan untuk mengatasi permasalahan yang memuat hal-hal berikut ini.

1. Untuk Pengusaha Mikro/Jasa Layanan, dan untuk Kelompok Calon Wirausaha Baru maka metode pelaksanaan kegiatan terkait dengan tahapan atau langkah-langkah dalam melaksanakan solusi dari permasalahan mitra, minimal dalam dua bidang kegiatan, yaitu:

a. Permasalahan dalam bidang produksi. b. Permasalahan dalam bidang manajemen.

c. Permasalahan dalam bidang pemasaran, dan lain-lain.

2. Untuk Masyarakat Umum, nyatakan tahapan atau langkah-langkah yang ditempuh guna melaksanakan solusi atas permasalahan spesifik yang dihadapi oleh mitra. Pelaksanaan

solusi tersebut dibuat secara sistematis yang meliputi segi sosial, budaya, keagamaan, mutu layanan atau kehidupan bermasyarakat.

3. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan mitra yang telah disepakati bersama untuk kedua segi utama dalam kurun waktu realisasi program Pengabdian kepada masyarakat (PPM), (untuk mitra usaha mikro atau calon wirausaha).

4. Uraikan metode pendekatan yang ditawarkan untuk menyelesaikan persoalan sosial, budaya, keagamaan dan lain-lain yang telah disepakati bersama (untuk mitra masyarakat non produktif secara ekonomis/masyarakat umum).

5. Uraikan bagaimana partisipasi mitra dalam pelaksanaan program.

6. Uraikan evaluasi pelaksanaan program dan keberlanjutan program setelah selesai kegiatan PPM dilaksanakan.

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI

Beberapa hal yang harus dilengkapi pada bagian ini adalah sebagai berikut.

1. Uraikan kinerja lembaga pengabdian kepada masyarakat dalam kegiatan pengabdian kepada masyarakat satu tahun terakhir.

2. Jelaskan jenis kepakaran yang diperlukan dalam menyelesaikan seluruh persoalan atau kebutuhan mitra.

3. Tuliskan nama tim pengusul dan uraikan kepakaran dan tugas masing-masing dalam kegiatan PPM (dibuat dalam bentuk tabel).

5.1 Anggaran Biaya

Justifikasi anggaran disusun secara rinci dan dilampirkan sesuai dengan format pada Lampiran. Ringkasan anggaran biaya yang diajukan dalam bentuk tabel dengan komponen seperti Tabel 2.

Tabel 2 Format Ringkasan Anggaran Biaya Program PPM yang Diajukan

No Komponnen Biaya yang Diusulkan (Rp)

1 Honorarium laboratorium, pengumpul data, pengolah data,untuk pelaksana, petugas penganalisis data, honor operator, dan honor pembuat sistem (maksimum 20% dan dibayarkan sesuai ketentuan)

2

Pembelian bahan habis pakai untuk pembelian ATK, fotocopy, surat menyurat, penyusunan laporan, cetak, penjilidan, publikasi, pulsa, internet, bahan laboratorium, langganan jurnal, 3 Perjalanansosialisasi/pelatihan/pendampingan/evaluasi,untuk survei/sampling data,

Seminar/Workshop DN- LN, akomodasi-konsumsi, perdiem/lumpsum, transport

4 Sewa untuk peralatan/mesin/ruang laboratorium, kendaraan, kebun percobaan, peralatan penunjang pengabdian lainnya

Jumlah 5.2 Jadwal Kegiatan

Jadwal kegiatan disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana pelaksanaan pengabdian kepada masyarakat yang diajukan dan sesuai dengan format pada Lampiran.

REFERENSI

Referensi disusun berdasarkan prinsip sumber primer dan kemutakhiran pustaka dalam arti 80% dari pustaka adalah jurnal ilmiah dan tidak lebih dari 10 tahun setelah penerbitan artikel, dengan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber (Harvard style). Hanya pustaka yang dikutip dan diacu dalam usulan yang dicantumkan dalam Referensi.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul (Lampiran). Lampiran 2. Gambaran Iptek yang Akan Ditransfer Kepada Mitra.

Lampiran 3. Peta Lokasi Wilayah kedua mitra (menunjukkan jarak kedua mitra dari PT pengusul) dengan ketentuan jarak kurang dari 200 km.

Lampiran 4. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerja Sama dari Kedua Mitra IbM bermeterai Rp6.000.

Lampiran 5. Organisasi Pelaksana 6. Sumber Dana

Sumber dana Pengabdian IbM dapat berasal dari: dana internal Politeknik Negeri Sambas maupun pihak lain dengan mengacu pada metode kegiatan dan rekapitulasi biaya.

7. Seleksi Proposal

Seleksi proposal Pengabdian dilakukan dengan evaluasi dokumen proposal. 8. Pelaksanaan dan Pelaporan

Pelaksanaan PPM akan dipantau dan dievaluasi oleh penilai internal. Hasil pemantauan dan evaluasi internal dilaporkan oleh reviewer ke P3M poltesa. Pada akhir pelaksanaan pengabdian, setiap pelaksana melaporkan kegiatan hasil pengabdian dalam bentuk kompilasi luaran pengabdian.

Setiap pelaksana wajib melaporkan pelaksanaan pengabdian dengan melakukan hal-hal berikut:

a. menyiapkan bahan monitoring dan evaluasi

b. Mengumpulkan laporan kemajuan pelaksanaan pengabdian

c. mengumpulkan laporan akhir (mengikuti format pada Lampiran dengan melampirkan yang telah disahkan oleh Pusat Penelian dan Pengabdian kepada Masyarakat dalam format pdf dengan ukuran file maksimum 5 MB, berikut

softcopy luaran pengabdian kepada masyarakat (publikasi ilmiah, HKI, paten, makalah yang diseminarkan, teknologi tepat guna, rekayasa sosial, buku ajar, dan lain-lain) atau dokumen bukti luaran;

Lampiran 1. Format jadwal kegiatan

N o

Jenis Kegiatan

Bulan ke

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Kegiatan 1 2

3

4 Kegiatan ke-n

2. Format Susunan organisasi Ti m Pengusul dan pembagian tugas

No Prodi Bidang ilmu Alokasi waktu

(jam/minggu)

Uraian tugas 1

2 3

3. SISTEMATIKA LAPORAN KEMAJUAN PENGABDIAN HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN

PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. HASIL YANG DICAPAI

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

-Artikel ilmiah (draft, bukti status) submission atau reprint jika ada

- HKI, publikasi, TTG dan produk pengabdian lainnya (sesuai yang dijanjikan)

4. Format laporan Kemajuan

LAPORAN KEMAJUAN

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DANA DIPA

...JUDUL PENGABDIAN...

Tahun ke 1 dari rencana 1 tahun

Nama Lengkap dan NIDN Ketua Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

POLITEKNIK NEGERI SAMBAS

Bulan dan Tahun

5. Halaman Pengesahan laporan kemajuan

HALAMAN PENGESAHAN

Judul :

Pelaksana :

Nama Lengkap :

NIDN :

Jabatan Fungsional :

Program Studi :

Nomor HP :

Email :

Anggota (1) :

Nama Lengkap :

NIDN :

Perguruan Tinggi :

Anggota (2) :

Nama Lengkap :

NIDN :

Anggota (ke n) :

Nama Lengkap :

NIDN :

Perguruan Tinggi :

Institusi Mitra (jika ada) :

Nama institusi mitra :

Alamat :

Penanggung jawab :

Tahun pelaksanaan : Tahun ke 1 dari rencana ... bulan

Biaya keseluruhan : Rp

Sambas, tanggal bulan tahun Mengetahui,

Pengabdian kepada Masyarakat

Cap &Ttd ttd

Nama Jelas Nama Jelas

NIDN NIDN

6. SISTEMATIKA LAPORAN AKHIR PENGABDIAN HALAMAN SAMPUL

HALAMAN PENGESAHAN RINGKASAN

PRAKATA DAFTAR ISI DAFTAR TABEL DAFTAR GAMBAR DAFTAR LAMPIRAN BAB 1. PENDAHULUAN

BAB 2. TARGET DAN LUARAN BAB 3. METODE PELAKSANAAN

BAB 4. KELAYAKAN PERGURUAN TINGGI BAB 5. HASIL DAN PEMBAHASAN

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN -Instrumen

-Personalia tenaga pelaksana beserta kualifikasinya

7. Format laporan akhir

LAPORAN AKHIR

PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DANA DIPA

...JUDUL PENGABDIAN...

Tahun ke 1 dari rencana 1 tahun

Oleh:

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

Nama Lengkap dan NIDN Anggota Tim Pengusul

POLITEKNIK NEGERI SAMBAS

Bulan dan Tahun

8. Halaman Pengesahan laporan akhir

HALAMAN PENGESAHAN

Judul :

Pelaksana

Nama Lengkap :

NIDN :

Jabatan Fungsional :

Program Studi :

Nomor HP :

Email :

Anggota (1) :

Nama Lengkap :

NIDN :

Perguruan Tinggi :

Anggota (2) :

Nama Lengkap :

NIDN :

Anggota (ke n) :

Nama Lengkap :

NIDN :

Perguruan Tinggi :

Institusi Mitra (jika ada) :

Nama institusi mitra :

Alamat :

Penanggung jawab :

Tahun pelaksanaan : Tahun ke 1 dari rencana ... bulan

Biaya keseluruhan : Rp

Sambas, tanggal bulan tahun Mengetahui,

Ketua Jurusan ... Ketua Tim Pengusul

Nama Jelas Nama Jelas

NIDN NIDN

Mengetahui

Kepala Pusat Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Cap dan ttd Nama Jelas

NIDN 9. Format Biodata Ketua dan Anggota Tim A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar) 2 Jenis Kelamin

3 Jabatan Fungsional

4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN

6 Tempat dan Tanggal Lahir 7 Email

8 Nomor Telp/HP 9 Alamat Kantor 10 Nomor Telepon/Fax

11 Lulusan yang telah dihasilkan 12 Mata Kuliah Yang Diampu 1.

2. dst

B. Riwayat Pendidikan

S1 S2

Nama Perguruan Tinggi Bidang Ilmu

Tahun Masuk-lulus Judul

Skripsi/Thesis/Disertasi Nama

Pembimbing/Promotor

C. Pengalaman Penelitian (bukan skripsi maupun thesis) N

o Tahun Penelitian

Pendanaan

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat N

o Tahun Pengabdian pada Masyarakat

Pendanaan

Sumber Jumlah

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal

No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun

F. Pemakalah Seminar Ilmiah

No Nama pertemuan/Seminar Judul artikel ilmiah Waktu dan Tempat

G. Karya Buku Teks

No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit

H. Karya Buku Ajar/ Bahan Ajar

No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit

I. Pengalaman merumuskan kebijakan publik/rekayasa sosial lainnya

No Judul Tempat Pelaksanaan Tahun

I. Penghargaan dalam 10 Tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi,Institusi) No Jenis Penghargaan Institusi pemberi penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan penugasan Pengabdian kepada masyrakat dana DIPA Politeknik Negeri Sambas.

Sambas, bulan 2016

Ketua/anggota

( ) NIDN.

10. Format Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………..

NIDN : ………..

Pangkat / Golongan : ……….. Jabatan Fungsional : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:

... ...

yang diusulkan dalam skema Pengabdian kepada masyarakat untuk tahun anggaran ... bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Pusat Penelitian dan Ketua

Meterai Rp6000

Cap dan tanda tangan Tanda tangan

(Ellys Mei Sundari, S.Pd.,M.Si) (Nama Lengkap)

NIDN 1118058601 NIP/NIDN

11. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor Honor/Jam

(Rp)

Waktu

(jam/minggu) Minggu

Honor per Tahun (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Pelaksana 1 Pelaksana 2 Pelaksana n

Subtotal (Rp)

2. Pembelian bahan habis pakai

Material Justifikasi Pembelian _Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Harga Peralatan Penunjang (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Bahan habis pakai 1 Bahan habis pakai 2 Bahan habis pakai n

Subtotal (Rp) 3. Perjalanan Material Justifikasi Perjalanan Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Biaya per Tahun (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Perjalanan 1 Perjalanan 2 Perjalanan n

Subtotal (Rp)

4. Sewa

Material Justifikasi Sewa

Kuanti tas

Harga Satuan (Rp)

Biaya per Tahun (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Sewa 1 Sewa 2 Sewa n

SUB TOTAL (Rp) TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)

D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat

N

o

Tahun

Pengabdian pada Masyarakat

Pendanaan

Sumber

Jumlah

E. Publikasi Artikel Ilmiah dalam Jurnal

No

Judul Artikel Ilmiah

Nama Jurnal

Volume/Nomor/Tahun

F. Pemakalah Seminar Ilmiah

No

Nama pertemuan/Seminar

Judul artikel ilmiah

Waktu dan Tempat

G. Karya Buku Teks

No

Judul Buku

Tahun

Jumlah Halaman

Penerbit

H. Karya Buku Ajar/ Bahan Ajar

No

Judul Buku

Tahun

Jumlah Halaman

Penerbit

I. Pengalaman merumuskan kebijakan publik/rekayasa sosial lainnya

No

Judul

Tempat Pelaksanaan

Tahun

I. Penghargaan dalam 10 Tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi,Institusi)

No

Jenis Penghargaan

Institusi pemberi penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat

dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai

ketidak-sesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu

persyaratan dalam pengajuan penugasan Pengabdian kepada masyrakat dana DIPA

Politeknik Negeri Sambas.

Sambas, bulan

2016

Ketua/anggota

( )

NIDN.

10. Format Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KOP PERGURUAN TINGGI

SURAT PERNYATAAN KETUA PENGUSUL

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………..

NIDN : ………..

Pangkat / Golongan : ……….. Jabatan Fungsional : ………..

Dengan ini menyatakan bahwa proposal saya dengan judul:

... ... yang diusulkan dalam skema Pengabdian kepada masyarakat untuk tahun anggaran ... bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga/sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penugasan yang sudah diterima ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Mengetahui, Yang menyatakan,

Kepala Pusat Penelitian dan Ketua

Meterai Rp6000

Cap dan tanda tangan Tanda tangan

(Ellys Mei Sundari, S.Pd.,M.Si) (Nama Lengkap)

NIDN 1118058601 NIP/NIDN

11. Format Justifikasi Anggaran

1. Honorarium

Honor Honor/Jam

(Rp)

Waktu

(jam/minggu) Minggu

Honor per Tahun (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Pelaksana 1 Pelaksana 2 Pelaksana n

Subtotal (Rp) 2. Pembelian bahan habis pakai

Material Justifikasi Pembelian _Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Harga Peralatan Penunjang (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Bahan habis pakai 1 Bahan habis pakai 2 Bahan habis pakai n

Subtotal (Rp) 3. Perjalanan Material Justifikasi Perjalanan Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Biaya per Tahun (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Perjalanan 1 Perjalanan 2 Perjalanan n

Subtotal (Rp) 4. Sewa

Material Justifikasi Sewa

Kuanti tas

Harga Satuan (Rp)

Biaya per Tahun (Rp)

Tahun ke-1 Tahun ke- ... Tahun ke-n

Sewa 1 Sewa 2 Sewa n

SUB TOTAL (Rp) TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SETIAP

TOTAL ANGGARAN YANG DIPERLUKAN SELURUHNYA (Rp)