Surat Kuasa Debet Rekening Bank Mandiri

SURAT KUASA DEBET REKENING BANK MANDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Pemilik Rekening

: ……………………………………………………………………………………...………………………..

No. Rekening Bank Mandiri

:

Alamat

-

-

: ............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

No.KTP/SIM/Paspor

:

(untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. BANK MANDIRI (PERSERO), Tbk. Kantor Cabang Jakarta Ratu Plaza (“Penerima Kuasa”)
untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening dan / atau Pemegang Polis asuransi
PT. AXA Financial Indonesia dengan data-data sebagai berikut :
No. Polis / No SPAJ

: _____________________________________ ( Khusus pembayaran Premi Lanjutan)

Nama Pemegang Polis

: ______________________________________

Alamat

: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

No Telepon

: ______________________________ Hand Phone : _________________________________

Premi sebesar

: Rp. ----------------------------------------------- per Bulan / Triwulan / Semesteran / Tahunan

(Terbilang ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------)
guna melakukan tindakan-tindakan hukum sebagai berikut :
1.

2.

Melakukan pendebetan rekening Pemberi Kuasa tersebut di atas yang ada pada Penerima Kuasa dan memindahbukukan dananya ke
rekening PT. AXA Financial Indonesia yang ada pada Penerima Kuasa dalam rangka pembayaran premi lanjutan asuransi, termasuk
biaya asuransi, biaya meterai dan atau biaya lainnya yang menjadi kewajiban Pemberi Kuasa sebagaimana ditetapkan oleh
PT. AXA Financial Indonesia dari waktu ke waktu.
Pendebetan/pembebanan rekening Pemberi Kuasa pada butir 1 diatas dilakukan pada tanggal dan untuk jumlah sebagaimana tercantum
dalam Data Tagihan pembayaran premi atau biaya-biaya lainnya yang disampaikan oleh PT. AXA Financial Indonesia kepada Penerima

Kuasa dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pendebetan akan dilakukan pada tanggal jatuh tempo atau pada hari kerja berikutnya dalam hal tanggal tersebut jatuh bukan pada
hari kerja.
2. Apabila terjadi kegagalan debet karena sesuatu hal, maka rekening di atas akan kembali didebet pada tanggal yang ditentukan oleh
PT. AXA Financial Indonesia.
5. Biaya meterai menjadi tanggung jawab Pemilik Rekening dan atau Pemegang Polis sesuai dengan jumlah premi.

Mengacu pada pasal 1813, 1814 dan pasa 1816 KUHPerdata mengenai cara berakhirnya pemberian kuasa, maka Pemberi Kuasa
membatalkan Surat Kuasa ini dengan pemberitahuan secara tertulis 1 ( satu) bulan sebelumnya kepada PT. AXA Financial Indonesia.
………………………………, Tanggal ……./……….……/……………
Pemberi Kuasa,

Meterai
Rp. 6000

(……………………………………….)
Tanda tangan dan nama jelas

Kolom Verifikasi No. Rekening
Nam CSO Bank Mandiri

Cabang
Tanda Tangan dan Stempel
Tanggal
Form CS-001-07 Rev.0