Surat Kuasa Debet Rekening Bank Danamon

Lampiran Memo CMD. 1308/1011/BDI-TBS/IL
SURAT KUASA PENDEBETAN REKENING
MELALUI CASH@WORK

Sehubungan dengan
pembayaran kewajiban ……………………. (selanjutnya disebut
“Pembayaran”) kami kepada …………………………….. (selanjutnya disebut “Perusahaan”),
maka kami yang bertanda tangan di bawah ini:
- Nama
Alamat
Alamat

: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….

- Nama
Alamat
Alamat

: …………………………………………………………………………………………….

: …………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………….

dalam hal ini bertindak (isi dan beri tanda √ pada kolom yang dipilih)
[ ]

untuk diri sendiri (untuk nasabah perorangan);

[ ]

selaku
…………………………..
dari
………………………..
berdasarkan
…………………….. dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
…..…………………, berkedudukan di ……………………. (untuk yang bertindak selaku
pengurus atau kuasa dari suatu badan);

(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”)

dengan ini memberi kuasa dengan substitusi kepada Perusahaan untuk dan atas nama Pemberi
Kuasa melakukan hal-hal tersebut di bawah ini melalui Layanan cash@work Perusahaan yang
disediakan oleh PT Bank Danamon Indonesia Tbk (Bank Danamon):
1. Melakukan pendaftaran registrasi pendebetan Pembayaran kewajiban Pemberi Kuasa
melalui Layanan cash@work Perusahaan pada Bank Danamon dan karenanya Pemberi
Kuasa setuju bahwa Pembayaran dilakukan melalui Layanan cash@work dan segala resiko
yang timbul akibat dari pendebetan Pembayaran ini sepenuhnya menjadi tanggung jawab
Pemberi Kuasa
2. Melakukan pendebetan rekening Pemberi Kuasa pada Bank Danamon yaitu Ac............untuk
pembayaran kewajiban Pemberi Kuasa kepada Perusahaan sesuai dengan
..........................berikut biaya-biaya yang timbul atas pelaksanaan pendebetan tersebut.
3. Menyerahkan data-data yang diperlukan untuk pelaksanaan registrasi sebagaimana
dimaksud pada butir 1 di atas kepada Bank Danamon termasuk tetapi tidak terbatas pada
penyerahan nama dan nomor rekening.
4. Menyetujui kurs valuta asing yang berlaku adalah kurs yang berlaku pada Bank Danamon
pada saat transaksi pendebetan dilakukan.
Berkaitan dengan pelaksanaan instruksi tersebut di atas kepada Pemberi Kuasa dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :
A. Senantiasa menyediakan dana yang cukup sebelum pendebetan dilakukan. Apabila pada
saat akan dilakukan pendebetan sesuai ketentuan butir 2 (dua) tersebut di atas ternyata

saldo rekening tidak mencukupi, maka Perusahaan tidak berkewajiban untuk melaksanakan
instruksi pendebetan tersebut di atas dan segala akibat dari ketiadaan dana tersebut

Lampiran Memo CMD. 1308/1011/BDI-TBS/IL
sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa sepenuhnya dan akan diselesaikan
oleh Pemberi Kuasa kepada Perusahaan

B. Segala kuasa yang diberikan sehubungan dengan Kuasa Pendebetan ini berlaku sejak
tanggal ditandatangani Surat Kuasa ini dan tidak akan berakhir oleh karena sebab apapun
juga termasuk sebab-sebab berakhirnya kuasa yang dimaksud dalam pasal 1813, 1814 dan
1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata kecuali seluruh kewajiban Pembayaran kepada
Perusahaan telah dipenuhi oleh Pemberi Kuasa atau Pemberi Kuasa mengakhiri
kepesertaannya pada Perusahaan.

C. Menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim
apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemberi Kuasa sendiri, serta dari segala
kerugian dan resiko yang mungkin timbul dikemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan
Kuasa Pendebetan ini.
Demikian Surat Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

………………., ……………..
Pemberi Kuasa

Materai Rp 6,000

(..............................................)

Proses Validasi dan Registrasi (diisi oleh Bank)
Rekening dan Tanda Tangan diverifikasi (oleh cabang)
Rekening diperiksa & Tanda Tangan Diverifikasi

Nama & Tanda Tangan

Permohonan disetujui Pejabat

Tanggal

Nama & Tanda Tangan & Stempel

Tanggal