Surat Kuasa Debet Rekening Bank Mandiri1

SURAT KUASA DEBET REKENING BANK MANDIRI
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Pemilik Rekening

:

No. Rekening Bank Mandiri :
Alamat

-

-

:

Kota

No. KTP/SIM/Paspor

Kode Pos

:

(untuk selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”)
Dengan ini memberikan kuasa kepada PT. BANK MANDIRI (PERSERO), Tbk. Kantor Cabang Jakar ta Ratu Plaza (“Penerima Kuasa”) untuk dan
atas nama Pemberi Kuasa dalam kedudukannya sebagai Pemilik Rekening dan / atau Pemegang Polis asuransi PT. AXA Financial Indonesia
dengan data-data sebagai berikut :
No. Polis / No Aplikasi

:

Nama Pemegang Polis

:

Alamat

:

(Khusus pembayaran Premi Lanjutan)

Kota

No Telepon

:

Premi sebesar

: Rp.

Kode Pos
Handphone
per Bulan / Triwulan / Semesteran / Tahunan

(Terbilang

)

guna melakukan tindakan-tindakan hukum sebagai berikut :
1. Melakukan pendebetan rekening Pemberi Kuasa tersebut di atas yang ada pada Penerima Kuasa dan memindahbukukan dananya ke

rekening PT. AXA Financial Indonesia yang ada pada Penerima Kuasa dalam rangka pembayaran premi lanjutan asuransi, termasuk biaya
asuransi dan atau biaya lainnya yang menjadi kewajiban Pemberi Kuasa sebagaimana ditetapkan oleh PT. AXA Financial Indonesia dari
waktu ke waktu.
2. Pendebetan/pembebanan rekening Pemberi Kuasa pada butir 1 diatas dilakukan pada tanggal dan untuk jumlah sebagaimana tercantum
dalam Data Tagihan pembayaran premi atau biaya-biaya lainnya yang disampaikan oleh PT. AXA Financial Indonesia kepada Penerima Kuasa
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pendebetan akan dilakukan pada tanggal jatuh tempo atau pada hari kerja berikutnya dalam hal tanggal tersebut jatuh bukan pada hari
kerja.
2. Apabila terjadi kegagalan debet karena sesuatu hal, maka rekening di atas akan kembali didebet pada tanggal yang ditentukan oleh
PT. AXA Financial Indonesia.
Mengacu pada pasal 1813, 1814 dan pasal 1816 KUH Perdata mengenai cara berakhirnya pemberian kuasa, maka Pemberi Kuasa membatalkan
Surat Kuasa ini dengan pemberitahuan secara tertulis 1 ( satu) bulan sebelumnya kepada PT. AXA Financial Indonesia.
Tanggal
Pemberi Kuasa,

(

)
Tanda tangan dan nama jelas

CSO Bank Mandiri
Cabang
Tanda Tangan dan Stempel
Tanggal
PT AXA FINANCIAL INDONESIA
Head Office
AXA Tower lt. 17, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 8000 | Fax: +62 21 3005 8008 | Website: www.axa-financial.co.id
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia Tel: +62 21 3005 9999 | Fax: +62 21 3005 8009 | Email: customer@axa-financial.co.id