LOWONGAN KERJA CALON PENGAWAS PEMILU (PANWASLU) PROVINSI BANTEN UNTUK PEMILU 2019

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ……………..………………….……………………………..........

Jenis Kelamin

: ……………..………………….……………………………..........

Tempat Tgl. Lahir

: ……………..………………….……………………………..........

Agama

: ……………..………………….……………………………..........

Usia

: ……………..………………….……………………………..........

Pekerjaan/Jabatan

: ……………..………………….……………………………..........

Alamat

: ……………..………………….……………………………..........
…...……..…..………………….……………………………..........

No. Telepon/HP

: ……………..………………….……………………………..........

Dengan ini menyatakan:

1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan

partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat
mendaftarkan diri;
3. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan
pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD,
dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan
Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan
DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan
Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat
mendaftarkan diri.
4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara 5 (lima) tahun atau lebih.
5. bersedia bekerja penuh waktu;
6. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan
Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila
terpilih;
7. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwaslu Kab/Kota ............................. *)

Dibuat di
:.......................................
Pada Tanggal :.......................................
Yang membuat pernyataan,

materai 6.000

__________________________

* diisi sesuai dengan daerah