EFEKTIFITAS PEMBERIAN TABLET Fe PASCA MENSTRUASI TERHADAP PENINGKATAN KADAR HEMOGLOBIN PADA REMAJA PUTRI DI SMP MUHAMMADIYAH 21 BRANGSI KECAMATAN LAREN LAMONGAN

  

EFEKTIFITAS PEMBERIAN TABLET Fe PASCA MENSTRUASI TERHADAP

PENINGKATAN KADAR HEMOGLOBIN PADA REMAJA PUTRI DI SMP

MUHAMMADIYAH 21 BRANGSI KECAMATAN LAREN LAMONGAN

_{…………......……….…… …… . .…. ABSTRAK …… … ......………. …… …… . .….}

Khoirotul Ummah*, Sulistiyowati**, Cucuk Rahmadi P***

Menurut WHO salah satu masalah gizi remaja adalah anemia defisiensi besi (25 – 40%).

  

Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang timbul akibat berkurangnya penyediaan besi untuk

eritropoesis karena cadangan besi kosong yang pada akhirnya mengakibatkan pembentukan

hemoglobin berkurang.

  Desain yang digunakan pada penelitian ini adalah anlistik dengan pendekatan Pra-

Eksperiment (One Group Pra Test –Post Test Design), populasi yang diambil berjumlah 20

responden. Metode sampling yang digunakan adalah simple random sampling. Sampel yang

diambil sebanyak 19 responden yaitu remaja putri SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan

Laren yang mengalami menstruasi dan dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin di laboratorium

Rumah Sakit Muhammadiyah Lamongan pada bulan Agustus sampai dengan September 2009.

Data penelitian ini diambil dengan hasil pengukuran kadar hemoglobin sebelum dan sesudah

pemberian tablet Fe. Setelah ditabulasi, data yang ada dianalisis dengan menggunakan uji t

dengan tingkat kemaknaan 0,05.

  Hasil penelitian menunjukkan sebagian besar remaja putri di SMP Muhammadiyah 21

Brangsi Kecamatan Laren Lamongan menderita anemia ringan sebelum dilakukan pemberian

tablet Fe yaitu sebanyak 10 siswi (52,6) sedangkan yang normal sebanyak 9 siswi (47,3). Tetapi

setelah dilakukan pemberian tablet Fe ternyata sebagian besar remaja putri di SMP

Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan mengalami peningkatan kadar

hemoglobin yaitu 18 siswi (94,7)%) kadar hemoglobinnya normal dan hanya 1 siswi (5,26)%

anemia ringan. Sedangkan dari hasil pengujian statistik diperoleh dengan hasil uji t yaitu t hitung

terletak di luar area -1,740 sampai dengan + 1,740, di mana P < 0,05 sedangkan H diterima,

₁

artinya terdapat perbedaan rata-rata kadar Hb sebelum dan sesudah pemberian tablet Fe atau

terdapat perbedaan rata-rata kadar hemoglobin sebelum dan sesudah pemberian tablet Fe atau

terdapat pengaruh pemberian tablet Fe terhadap peningkatan kadar hemoglobin.

  Melihat hasil penelitian ini maka perlu adanya upaya untuk mengatasi kejadian anemia

pada remaja putri yaitu dengan pemberian tablet Fe dan dianjurkan mengkonsumsi makanan yang

mengandung zat besi.

  Kata kunci : Pemberian tablet Fe, Peningkatan Kadar Hb, Anemi

  PENDAHULUAN … …

  menopang pertumbuhan serta pematangan . …… . . seksual. Rata-rata kebutuhan besi remaja ini

  Masa remaja merupakan suatu masa berkisar antara 1,2-1,68 mg, yang ditujukan transisi dari masa kanak-kanak ke masa untuk mengganti gizi yang hilang secara dewasa (Kurniawan, 2002). Pada masa ini basal (0,65-0,75 mg/hari) (Arisman terjadi pertumbuhan yang pesat (Adolescene

  2004:146). Berbagai bentuk gangguan gizi

  Growth sport ), sehingga memerlukan zat-zat

  pada usia remaja yang sering terjadi gizi yang relatif besar jumlahnya (Sedia diantaranya adalah kekurangan energi dan

  Oetama, 2000). Remaja wanita protein, anemia, gizi serta defisiensi gizi membutuhkan zat besi paling banyak, yang berbagai vitamin (Kohmsan, 2003). Pada digunakan untuk mengganti besi yang remaja menyebabkan cepat lelah dan mudah terbuang bersma darah haid (0,48 – 1,9 mengantuk pada saat belajar sehingga mg/hari), disamping keperluan untuk

  SURYA

20 Vol.02, No.VI, Agst 2010

  HASIL PENELITIAN …

  konsentrasi belajar menurun. Sedangkan _. anemia defisiensi besi merupakan anemia

  1. Data Umum

  yang timbul akibat berkurangnya penyediaan 1) Umur Siswi

  Tabel

  1 Distribusi Responden

  kosong yang pada akhirnya mengakibatkan

  Berdasarkan Umur di SMP pembentukan hemoglobin berkurang (Aru W. Muhammadiyah 21 Brangsi 2006). Kecamatan Laren Lamongan

  Menurut WHO Regional Office

  Tahun 2009

  SEARO, salah satu masalah gizi remaja putri di Asia Tengggara adalah anemia defisiensi

  No Umur (Tahun) Frekuensi Prosentase

  zat besi yaitu kira-kira 25-40 % remaja putri

  1 12-13 4 21,0

  menjadi korban anemia tingkat ringan sampai

  2 14-15 12 68,4

  berat (Kusin, 2002). Berdasarkan Survey

  3 16-17 2 10,5

  Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 2001,

  Jumlah 19 100

  prevalensi anemia pada anak usia sekolah dan siswa sekitar 26,5% dan Wanita Usia Berdasarkan tabel 1 menunjukkan

  Subur (WUS) sekitar 40%. Jenis masalah bahwa sebagian besar responden yang besaran gizi di Indonesia 2001 hingga 2003

  1

  mengalami menstruasi berumur 14-15 tahun menunjukkan 8,1 juta anak dan 3,5 juta siswa yaitu sebanyak 13 siswi (68,4 %) dan hanya dan WUS menderita anemia gizi besi sebagian kecil responden yang mengalami

  (http://www.bkkbn.go.id). Berdasarkan menstruasi berumur 16-17 tahun yaitu survey awal yang dilakukan saat studi sebanyak 2 siswi (10,5%). pendahuluan dengan menggunakan

  2) Tingkatan kelas pengambilan sampel darah pada 5 remaja

  Tabel 2 Distribusi Responden

  putri SMP Muhammadiyah Brangsi yang

  Berdasarkan Tingkatan Kelas

  mengalami menstruasi adalah yang kadar

  di SMP Muhammadiyah 21

  Hbnya 13,3 g/dl 1 siswi, 12,5 g/dl 1 siswi,

  Brangsi Kecamatan Laren

  sedangkan kadar Hb 11,3 g/dl berjumlah 2 Lamongan Tahun 2009. siswi dan yang kadar Hbnya 9,3 g/dl 1 siswi. Berdasarkan hasil pemeriksaan kadar Hb ke-

  Tingkatan No Frekuensi Prosentase

  5 siswi pada bulan Juli tahun 2009 yang

  Kelas

  dilakukan di laboratorium Rumah Sakit

  1 I 0,0

  Muhammadiyah Lamongan menunjukan

  2 II 13 68,4

  bahwa terdapat 3 siswi yang kadar Hbnya

  3 III 6 31,5

  <12 g/dl (60%) dan hanya 2 siswi yang kadar

  Total 19 100

  Hbnya normal (40%). Ternyata masih banyak remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Berdasarkan tabel 2 menunjukkan

  Brangsi Kecamatan Laren Lamongan yang bahwa sebagian besar responden berada di mengalami anemia. kelas 2 yaitu sebanyak 13 siswi (68,4%) dan hanya sebagian kecil responden yang berada

  METODE PENELITIAN .… … .… di kelas 3 yaitu sebanyak 6 siswi (31,5 %).

  Metode atau desain yang digunakan pada penelitian ini adalah analitik dengan

  2. Data Khusus

  pendekatan Pra-Eksperiment (One Group Data penelitian ini disajikan

  Pra Test-Post Test Design ), dengan jumlah

  berdasarkan variabel yang diukur yaitu populasi 20 responden dan sampling yang kejadian anemia pada responden sebelum digunakan adalah simple random sampling, pemberian tablet Fe. Kejadian anemia pada sampel yang diambil sebanyak 19 responden. responden sesudah pemberian tablet Fe dan selanjutnya menganalisis perbedaan tingkat

  SURYA Vol.02, No.VI, Agst 2010 anemi pada responden yang sebelum dan 18 siswa (94,7%) dan hanya sebagian kecil sesudah pemberian tablet Fe. yang mengalami anemi ringan yaitu 1 siswi (5,26%). mengalami menstruasi sebelum 3) Uji statistik perbedaan tingkat anemia pemberian tablet Fe. pada responden sebelum dan sesudah pemberian tablet Fe

  

Tabel 3 Distribusi Responden Tabel 5 Nilai Statistik Kadar Hb

Berdasarkan Kejadian Anemi Responden Sebelum dan Sebelum Pemberian Tablet Fe Sesudah Pemberian Tablet Fe di SMP Muhammadiyah 21 di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Brangsi Kecamatan Laren Lamongan Tahun 2009 Lamongan Tahun 2009

  No Nilai Statistik Sebelum Sesudah No Kejadian Anemi Frekuensi Prosentase 1 11,93 13,31 Sedang (8-10 g/dl)

  X 1 0,0

  2 S 0,24 0,25 Ringan (10-11 g/dl) 2 10 52,6 Normal (12-14 3 9 47,3

  Berdasarkan tabel 5 di atas

  g/dl)

  menunjukkan bahwa terdapat perbedaan rata-

  Total 19 100

  rata kadar Hb sebelum dan sesudah pemberian tablet Fe atau terdapat pengaruh Berdasarkan tabel 3 di atas pemberian tablet Fe terhadap peningkatan menunjukkan bahwa sebagian besar kadar Hb pada responden. Untuk responden menderita anemia ringan sebelum menganalisa perbedaan tingkatan anemi pada pemberian tablet Fe yaitu sebanyak 10 siswi responden tersebut, maka dilakukan uji (52,6%) sedangkan yang normal sebanyak 9 statistik dengan uji dengan rumus : siswa (47,3%).

   x x D _{1 2}

   

  2) Kejadian anemi pada responden yang atau

  t t S / n S / n

  mengalami menstruasi sesudah ₂ pemberian tablet Fe

   D ( D D )

   

  

  D S =  n n

  1 Tabel 4 Distribusi Responden

  Dengan uji t hitung di luar area -

  Berdasarkan Kejadian Anemi

  1,740 sampai dengan +1,740, sehingga H

  Sesudah Pemberian Tablet Fe ¹

  diterima, artinya terdapat perbedaan rata-rata

  di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren kadar Hb sebelum dan sesudah pemberian

  tablet Fe atau terdapat pengaruh pemberian

  Lamongan Tahun 2009

  tablet Fe terhadap peningkatan kadar Hb pada remaja putri.

  No Kejadian Anemi Frekuensi Prosentase

1 Sedang (8-10 g/dl) 0,0

  2 Ringan (10-11 g/dl) 1 5,26

  3 Normal (12-14 g/dl) 18 94,7 Total 19 100

  Berdasarkan tabel 4 di atas menunjukkan bahwa sebagian besar responden setelah pemberian tablet Fe tidak mengalami anemi (normal) yaitu sebanyak

  SURYA Vol.02, No.VI, Agst 2010

• _– kebutuhan besi remaja ini berkisar antara 1,2

  SURYA Vol.02, No.VI, Agst 2010

  PEMBAHASAN .… .…

  1. Kejadian anemia pada remaja putri yang mengalami menstruasi sebelum pemberian tablet Fe.

  Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa sebagian besar remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan yang mengalami menstruasi menderita anemia ringan sebelum pemberian tablet Fe yaitu sebnyak 10 siswi (52,6 %) sedangkan yang kadar hanya Hb-nya normal sebanyak 9 siswi (47,3%).

  Anemia merupakan suatu keadaan di mana kadar hemoglobin dan atau hitung eritrosit lebih rendah dan harga normal (Arif Mansjoer, 2001: 547). Timbulnya anemia mencerminkan adanya kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah secara berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau kebanyakan akibat penyebab yang tidak diketahui.

  Penyebab anemia pada remaja putri diantaranya adalah perdarahan menstruasi yang sangat banyak dan berkurangnya pembentukan sel darah merah meliputi kekurangan zat besi, kekurangan vitamin B12, kekurangan asam folat, kekurangan vitamin C dan penyakit kronik. Remaja putri membutuhkan zat besi paling banyak yang digunakan untuk mengganti besi yang terbuang bersama darah haid di samping keperluan untuk menopang pertumbuhan serta pematangan seksual. Rata-rata

  1,68 mg yang ditujukan untuk mengganti gizi yang hilang secara basal (0,65 – 0,75 mg/hari) (Arisman, 2004: 146).

  Anemia yang dialami oleh remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan tidak hanya disebabkan oleh menstruasi saja tetapi juga disebabkan oleh pola makan atau diet yang kurang benar, karena sebagian besar remaja putri tidak senang mengkonsumsi buah dan sayur-sayuran melainkan cemilan atau jajanan yang tinggi lemak dan rendah serat. Selain itu penyebab lainnya adalah banyaknya kegiatan di sekolah yang mengakibatkan kelelahan dan mudah mengantuk pada saat belajar sehingga konsentrasi belajar menurun. mengalami menstruasi sesudah pemberian tablet Fe

  Berdasarkan tabel 4 menunjukkan bahwa sebagian besar remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan yang mengalami menstruasi sesudah pemberian tablet Fe, tidak menderita anemia yaitu sebanyak 18 siswi (94 %) dan hanya sebagian kecil yang masih mengalami anemia yaitu 1 siswi (5,26 %).

  Menurut hasil penelitian di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi para remaja yang mengalami menstruasi setelah dilakukan pemberian tablet Fe sebagian besar kadar Hb- nya meningkat dan tidak terjadi anemia.

  Dalam penelitian ini sebagian besar remaja berumur 14 – 15 tahun yaitu termasuk pada usia perkembangan tahap menengah, di mana pada tahapan ini pemberian kelompok sebaya merupakan isu utama dan seringkali menentukan hargadiri, remaja mulai melamun, berfantasi dan berfikir tentang hal- hal magis, remaja berjuang untuk mandiri atau bebas dari orang tuanya, remaja menunjukkan perilaku idealis dan narsistik, emosi yang labil, sering meledak-ledak dan mood sering berubah, hubungan heteroseksual merupakan hal yang penting (Bobak, 2004: 827).

  Saat tanda dan gejala anemia mulai timbul seperti lelah, lemah, nafsu makan berkurang, daya konsentrasi manurun dan sekit kepala terutama bila bangkit dari duduk. Selain itu muka dan kuku tampak pucat, lidah terasa panas, kering, sesak nafas dan lebih parah lagi kemungkinan lemah jantung (Listina, 1998). Pada saat itu juga pemberian tablet Fe dilakukan pada remaja agar tidak sampai terjadi anemia. Gejala anemia remaja bisa mencakup satu atau lebih gejala, mulai dari yang ringan sampai berat. Sebagian besar penyebab anemia di Indonesia adalah kekurangan zat besi yang diperlukan untuk menentukan hemoglobin (Depkes RI, 1996).

  Siswi yang mengalami anemia akan berusaha untuk mengatasinya dengan cara meminum tablet Fe tiap hari agar

  SURYA Vol.02, No.VI, Agst 2010

  ketidaknyamanan yang dirasakan hilang atau berkurang dan aktifitas sehari-hari seperti belajar tidak terganggu serta berjalan dengan putri mendapatkan tablet Fe untuk diminum selama menstruasi atau pasca menstruasi. Selain itu pemberian tablet Fe ini siswi juga dianjurkan untuk mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi seperti sayur dan buah-buahan, sehingga pada saat observasi tingkatan anemia pada remaja putri dapat dilakukan dengan menilai kadar hemoglobin.

  3 Uji statistik perbedaan tingkatan anemia pada remaja putri sebelum dan sesudah pemberian tablet Fe

  Berdasarkan tabel 5 hasil dari uji statistik menunjukkan bahwa rata-rata kadar Hb remaja putri sebelum pemberian tablet Fe adalah 11,93 g/dl, tetapi setelah pemberian tablet Fe meningkat menjadi 13,31 g/dl. Sedangkan nilai dari t hitungnya adalah - 7,723 dan t tabelnya adalah ± 1,740. kesimpulannya adalah t hitung terletak di luar area -1,740 sampai dengan +1,740, sehingga H ₁ diterima artinya terdapar perbedaab rata- rata kadar Hb sebelum dan sesudah pemberian tablet Fe atau terdapat efektifitas pemberian tablet Fe pasca menstruasi terhadap peningkatan kadar Hb pada remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan.

  Menurut hasil penelitian di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan pada remaja putri yang mengalami menstruasi sebelum dilakukan pemberian tablet Fe didapatkan sebagian remaja putri menderita anemia ringan dan setelah dilakukan pemberian tablet Fe sebagian besar remaja putri mengalami peningkatan kadar Hb sehingga menjadi normal. Melihat hasil penelitian tersebut bahwa ternyata sebagian besar anemi yang dialami oleh remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan bukan hanya disebabkan oleh menstruasi saja tetapi juga kekurangan gizi besi atau defisiensi gizi besi. Sehingga dari hasil penelitian dan pengalaman ini dapat dijadikan perhatian bagi remaja putri dan wanita pada umumnya.

  Sedangkan untuk mengatasi kejadian anemi pada remaja putri ataupun wanita yang mengalami menstruasi yaitu dengan mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi. Fungsi zat besi secara ilmiah bisa didapatkan pada hati, jantung, sayur-sayuran berwarna hijau dan kacang-kacangan. Pencegahan aanya anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan empat pendekatan dasar yaitu dengan pemberian tablet atau suntikan zat besi, pendidikan dan upaya yang ada kaitannya dengan peningkatan asupan zat besi melalui makanan, pengawasan penyakit infeksi dan fortivikasi makanan pokok dengan zat besi (Arisman, 2004: 151).

  Pemberian tablet Fe pasca menstruasi pada remaja putri adalah sebuah paradigma baru dalam pencegahan anemia remaja, karena itu terapi zat besi adalah merupakan terapi pilihan pertama oleh karena efektif, mudah dan aman digunakan, dosis pemberian untuk remaja dan dewasa adalah 60 mg/ hari. Respon positif dapat dilihat dari peningkatan kadar Gb sebesar 0,1 g/dl mulai hari ke-5 dan seterusnya. Beberapa hari setelah pengobatan dimulai, jumlah ertikalosit akan bertambah dan mencapai pucaknya pada hari ke-7 dan 12 yang selanjutnya kembali ke kadar normal selama 2 minggu berikutnya. Dengan demikian pemberian sebanyak 30 g/dl per minggu sehari akan meningkatkan kadar Hb paling sedikit sebanyak 0,3 g/dl per minggu (10 hari) (Arisman, 2004).

  Anemia pada remaja putri yang mengalami menstruasi oleh para remaja atau wanita pada umumnya sebelum memang dianggap hal yang biasa dan tidak menjadi masalah, walaupun gejala anemia seringkali mengganggu aktifitas dan proses belajar sehingga banyak remaja putri atau wanita takut dan cemas ketika sudah menderita anemia atau jatuh sakit dan baru memeriksakan diri ke petugas kesehatan. Pencegahan dan pengobatan anemi dengan tablet dan suntikan Fe sebenarnya pernah dan sering dilakukan oleh para ahli bahkan sampai sekarang terus dianjurkan terutama bagi remaja putri yang mengalami menstruasi dan bagi ibu hamil.

  SURYA Vol.02, No.VI, Agst 2010

  Keperawatan Anak. Jakarta: Salemba Medika.

  Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba

  Medika. Nursalam (2003). Konsep dan Penerapan

  Kesehatan dan Ilmu Perilaku Kesehatan. Jakarta: Salemba

  Nursalam (2001). Pengantar Pendidikan

  Perkembangannya. Bandung: Wira Wacana.

  Hurlock (2000). Buku Ajar Perkembangan Anak. Jakarta: Gramedia. Marheni (2002). Remaja dan Aspek

  Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian IKA – FKUI.

  Bobak dkk (2004). Buku Ajar Keperawatan Maternitas Edisi IV. Jakarta: EGC. Hasan, Rusepno (1985). Buku Kuliah Ilmu

  Dalam. Jakarta: Departmen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

  Aru W. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit

  Kedoteran Edisi IV. Jakarta: Media Aesculapius.

  Jakarta: EGC. Arif, M. Mansjoer (2001). Kapita Selekta

  Arisman (2004).Gizi Dalam Daur Kehidupan : Buku Ajar Ilmu Gizi.

  Salemba Medika. Alimul Hidayat, A. (2006). Pengantar Ilmu

  KESIMPULAN DAN SARAN . ^…

  Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta:

  A. (2003). Riset

  Alimul Hidayat,

  . . . DAFTAR PUSTAKA . . .

  Penelitian ini dapat menambah wawasan baru dan informasi tentang pentingnya tablet Fe dalam menanggulangi anemia dan kegunaan lainnya.

  Diharapkan penelitian ini memberikan masukan bagi profesi dalam mengembangkan konseling yang akan dilakukan tentang efektifitas pemberian tablet Fe pasca menstruasi terhadap peningkatan kadar Hb pada remaja putri.

  Penelitian ini dapat menambah pengetahuan penulis tentang efektifitas pemberian tablet Fe pasca menstruasi terhadap peningkatan kadar Hb pada remaja putri, dan menambah kemampuan, pengalaman dalam membuat Karya Tulis Ilmiah.

  Merupakan sumbangan bagi ilmu pengetahuan khususnya dalam hal efektifitas pemberian tablet Fe pasca menstruasi terhadap peningkatan kadar Hb pada remaja putri dan sebagai sarana pembanding bagi dunia ilmu pengetahuan dalam memperkaya informasi masalah tersebut.

  2. Saran

  Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan mengalami peningkatan kadar hemoglobin setelah dilakukan pemberian tablet Fe. 3) Ada pengaruh efektifitas pemberian tablet Fe pasca menstruasi terhadap peningkatan kadar hemoglobin pada remaja putri di SMP Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan.

  Muhammadiyah 21 Brangsi Kecamatan Laren Lamongan menderita anemia ringan sebelum dilakukan pemberian tablet Fe. 2) Sebagian besar remaja putri di SMP

  Berdasarkan hasil analisa dan pembahasan penelitian, maka dapat disimpulkan bahwa : 1) Sebagian besar remaja putri di SMP

  1. Kesimpulan

  Medika. Sarwono, Prawiroharjo (2005). Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP – SP.

  SURYA Vol.02, No.VI, Agst 2010 Soekidjo Notoatmodjo (2002). Metodologi

  Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta.

  Soetjiningsih (2004). Tumbuh Kembang Remaja dan Permasalahannya.

  Jakarta: CV. Sagung Cipta.

  Sugiyono, (2008). Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif dan R & O.

  Bandung: ALFABETA. Untario, S. (1994). Pedoman Diagnosis Dan

  Terapi (AB/ UPF IKA). Surabaya: RSUD Dr. Soetomo.