PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT DINAS
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA BARAT
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Bung Karno Komplek KTC Telp / Fax. (0372) 8281096, 8281792
TALIWANG – SUMBAWA BARAT
(84355)
PENGUMUMAN
Nomor : 045.2/
/Dikpora/2017
TENTANG
PENGAJUAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI DAN/ATAU
TIDAK MAMPU
JENJANG DIPLOMA, S1, S2, DAN S3 MAHASISWA ASAL
KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017
Diumumkan kepada seluruh Mahasiswa asal Kabupaten Sumbawa
Barat yang kuliah di dalam maupun di luar wilayah Kabupaten
Sumbawa Barat untuk mengajukan permohonan Beasiswa Mahasiswa
Berprestasi dan/atau Tidak Mampu melalui Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sumbawa Barat. Adapun
persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut :
1. Beasiswa Berprestasi bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada
Perguruan Tinggi Negeri
a. Mengisi formulir permohonan beasiswa berprestasi dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1lembar);
b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pihak
yang berwenang (1 lembar);
c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang
telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);
d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir
oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1
lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan
belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru dengan
Indeks Prestasi untuk eksakta 2,75 dan non eksakta 3,00 yang
telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1lembar);
g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti
kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);
h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah
bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1
lembar);
i. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;
j. Setiap
dokumen
yang
dilampirkan
(kecuali
butir
i)
menggunakan cap tandatangan dan stempel basah;
k. Foto copy rekening bank NTB atas nama mahasiswa;
l. Menggunakan map warna hijau dengan menuliskan BEASISWA
BERPRESTASI NEGERI pada pojok kanan atas;
m. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam
bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf k.
2. Beasiswa Berprestasi bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada
Perguruan Tinggi Swasta
a. Mengisi formulir permohonan beasiswa berprestasi dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1 lembar);
b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir olehpihak
yang berwenang (1 lembar);
c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang
telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);
d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir
oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1
lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan
belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru dengan
Indeks Prestasi untuk eksakta 2,75 dan non eksakta 3,00 yang
telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti
kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);
h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah
bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1
lembar);
i. Kuliah pada perguruan tinggi berakreditasi dan atau
mendapatkan izin operasional (melampirkan surat keterangan
akreditasi dari perguruan tinggi);
j. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;
k. Foto copy rekening bank NTB atas nama mahasiswa;
l. Menggunakan map warna kuning dengan menuliskan
BEASISWA BERPRESTASI SWASTA pada pojok kanan atas;
m. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir j, k, dan l)
menggunakan cap tandatangan dan stempel basah;
n. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam
bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf k.
3. Beasiswa Tidak Mampu bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada
Perguruan Negeri dan Swasta
a. Mengisi formulir permohonan beasiswa tidak mampu dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1 lembar);
b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pihak
yang berwenang (1 lembar);
c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang
telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);
d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir
oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1
lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan
belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti
kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);
h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah
bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1
lembar);
i. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;
j. Foto copy rekening Bank NTB atas nama mahasiswa;
k. Surat keterangan tidak mampu dari desa/kelurahan dengan
mengetahui camat (1 lembar asli);
l. Foto copy Kartu Perlindungan Sosial (KPS);
m. Kuliah pada perguruan tinggi
minimal mendapatkan izin
operasional;
n. Menggunakan map warna biru dengan menuliskan BEASISWA
TIDAK MAMPU pada pojok kanan atas;
o. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir j, l, dan n)
menggunakan cap tanda tangan dan stempel basah;
p. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam
bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf l.
Pengajuan Beasiswa dapat dilakukan
mulai tanggal 3 April s.d 3 Mei 2017
Setiap Hari Kerja.
Tempat : Bidang Pembinaan Ketenagaan
Waktu :
Dinas Dikpora KSB
Pagi : 08.00-12.00 Wita
Komplek KTC, Taliwang
Siang : 14.00-15.30 Wita
Taliwang, 27 Maret 2017
Plt. Kepala Dinas,
Drs. TAJUDDIN, M.Si.
Pembina TK.I, IV/b
NIP 19661231 199311 1
006
BIODATA
Pas Foto
3X4
Nama
:
Tempat & Tanggal Lahir
:
AlamatMahasiswa
:
Alamat Orang Tua
:
Perguruan Tinggi
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Semester
:
Nomor Rekening
:
Nomor telepon/HP
:
Pemohon
----------------------
Taliwang,
Yth.
2017
Bupati Sumbawa Barat
c.q. Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Sumbawa Barat
di Taliwang
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Tempat &Tanggal Lahir
:
AlamatMahasiswa
:
Alamat Orang Tua
:
Perguruan Tinggi
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Semester
:
Asal Sekolah (SMA/MA/SMK) :
Nomor Rekening
:
Nomor telepon/HP
:
Tamat Tahun :
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa
Mahasiswa (Berprestasi dan/atau Tidak Mampu*) dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan
dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Berkas lampiran
dilamarkan;
disesuaikan
dengan
beasiswa
yang
Pas Foto
3X4
Pemohon
__________________
NIM :
Coret yang tidak perlu
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
Jln. Bung Karno Komplek KTC Telp / Fax. (0372) 8281096, 8281792
TALIWANG – SUMBAWA BARAT
(84355)
PENGUMUMAN
Nomor : 045.2/
/Dikpora/2017
TENTANG
PENGAJUAN BEASISWA MAHASISWA BERPRESTASI DAN/ATAU
TIDAK MAMPU
JENJANG DIPLOMA, S1, S2, DAN S3 MAHASISWA ASAL
KABUPATEN SUMBAWA BARAT
TAHUN ANGGARAN 2017
Diumumkan kepada seluruh Mahasiswa asal Kabupaten Sumbawa
Barat yang kuliah di dalam maupun di luar wilayah Kabupaten
Sumbawa Barat untuk mengajukan permohonan Beasiswa Mahasiswa
Berprestasi dan/atau Tidak Mampu melalui Kepala Dinas Pendidikan
Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sumbawa Barat. Adapun
persyaratan yang harus dilengkapi sebagai berikut :
1. Beasiswa Berprestasi bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada
Perguruan Tinggi Negeri
a. Mengisi formulir permohonan beasiswa berprestasi dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1lembar);
b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pihak
yang berwenang (1 lembar);
c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang
telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);
d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir
oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1
lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan
belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru dengan
Indeks Prestasi untuk eksakta 2,75 dan non eksakta 3,00 yang
telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1lembar);
g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti
kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);
h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah
bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1
lembar);
i. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;
j. Setiap
dokumen
yang
dilampirkan
(kecuali
butir
i)
menggunakan cap tandatangan dan stempel basah;
k. Foto copy rekening bank NTB atas nama mahasiswa;
l. Menggunakan map warna hijau dengan menuliskan BEASISWA
BERPRESTASI NEGERI pada pojok kanan atas;
m. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam
bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf k.
2. Beasiswa Berprestasi bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada
Perguruan Tinggi Swasta
a. Mengisi formulir permohonan beasiswa berprestasi dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1 lembar);
b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir olehpihak
yang berwenang (1 lembar);
c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang
telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);
d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir
oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1
lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan
belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru dengan
Indeks Prestasi untuk eksakta 2,75 dan non eksakta 3,00 yang
telah dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti
kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);
h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah
bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1
lembar);
i. Kuliah pada perguruan tinggi berakreditasi dan atau
mendapatkan izin operasional (melampirkan surat keterangan
akreditasi dari perguruan tinggi);
j. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;
k. Foto copy rekening bank NTB atas nama mahasiswa;
l. Menggunakan map warna kuning dengan menuliskan
BEASISWA BERPRESTASI SWASTA pada pojok kanan atas;
m. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir j, k, dan l)
menggunakan cap tandatangan dan stempel basah;
n. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam
bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf k.
3. Beasiswa Tidak Mampu bagi Mahasiswa yang Kuliah Pada
Perguruan Negeri dan Swasta
a. Mengisi formulir permohonan beasiswa tidak mampu dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat (1 lembar);
b. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) yang telah dilegalisir oleh pihak
yang berwenang (1 lembar);
c. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Keluarga yang
telah dilegalisir oleh pihak yang berwenang (1 lembar);
d. Foto kopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Mahasiswa yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
e. Foto kopi Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang telah dilegalisir
oleh pihak Perguruan Tinggi apabila telah mempunyai KTM (1
lembar), jika belum maka dapat menggunakan surat keterangan
belum memiliki Kartu Tanda Mahasiswa (KTM);
f. Foto kopi Kartu Hasil Studi (KHS) semester terbaru yang telah
dilegalisir oleh pihak berwenang (1 lembar);
g. Surat Keterangan Kuliah (SKK)/tidak sedang menjalankan cuti
kuliah yang dibuat oleh pihak Perguruan Tinggi (1 lembar asli);
h. Surat Keterangan Bekerja (SKB) apabila Mahasiswa telah
bekerja dari Pimpinan institusi/lembaga masing-masing (1
lembar);
i. Pas Foto Warna ukuran 3 x 4 dua lembar;
j. Foto copy rekening Bank NTB atas nama mahasiswa;
k. Surat keterangan tidak mampu dari desa/kelurahan dengan
mengetahui camat (1 lembar asli);
l. Foto copy Kartu Perlindungan Sosial (KPS);
m. Kuliah pada perguruan tinggi
minimal mendapatkan izin
operasional;
n. Menggunakan map warna biru dengan menuliskan BEASISWA
TIDAK MAMPU pada pojok kanan atas;
o. Setiap dokumen yang dilampirkan (kecuali butir j, l, dan n)
menggunakan cap tanda tangan dan stempel basah;
p. Khusus untuk mahasiswa S2 dan S3 pengajuan bahan dalam
bentuk proposal dengan melampirkan persyaratan sebagaimana
dimaksud pada huruf a sampai dengan huruf l.
Pengajuan Beasiswa dapat dilakukan
mulai tanggal 3 April s.d 3 Mei 2017
Setiap Hari Kerja.
Tempat : Bidang Pembinaan Ketenagaan
Waktu :
Dinas Dikpora KSB
Pagi : 08.00-12.00 Wita
Komplek KTC, Taliwang
Siang : 14.00-15.30 Wita
Taliwang, 27 Maret 2017
Plt. Kepala Dinas,
Drs. TAJUDDIN, M.Si.
Pembina TK.I, IV/b
NIP 19661231 199311 1
006
BIODATA
Pas Foto
3X4
Nama
:
Tempat & Tanggal Lahir
:
AlamatMahasiswa
:
Alamat Orang Tua
:
Perguruan Tinggi
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Semester
:
Nomor Rekening
:
Nomor telepon/HP
:
Pemohon
----------------------
Taliwang,
Yth.
2017
Bupati Sumbawa Barat
c.q. Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Sumbawa Barat
di Taliwang
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Tempat &Tanggal Lahir
:
AlamatMahasiswa
:
Alamat Orang Tua
:
Perguruan Tinggi
:
Fakultas
:
Program Studi
:
Semester
:
Asal Sekolah (SMA/MA/SMK) :
Nomor Rekening
:
Nomor telepon/HP
:
Tamat Tahun :
mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa
Mahasiswa (Berprestasi dan/atau Tidak Mampu*) dari
Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat, sebagai kelengkapan
dan bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:
1. Berkas lampiran
dilamarkan;
disesuaikan
dengan
beasiswa
yang
Pas Foto
3X4
Pemohon
__________________
NIM :
Coret yang tidak perlu