Konfirmasi Kesediaan Peserta Mataram 26 – 27 Februari 2016

KONFIRMASI KESEDIAAN PESERTA
Pelaksanaan Workshop
Pengabdian kepada Masyarakat
Mataram, 26 – 27 Februari 2016
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama lengkap (gelar)

:

.........................................................................................................

Perguruan Tinggi/
Instansi

:

.........................................................................................................

Alamat kantor/
Perguruan Tinggi

:

.........................................................................................................

Telp./Fax

:

.........................................................................................................

Email

:

.........................................................................................................

Alamat rumah

:

.........................................................................................................
.........................................................................................................

(Telp./Fax)/HP

:

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA sebagai Peserta dalam
kegiatan Workshop Pengabdian kepada Masyarakat Tahun 2016.
......................, .............................., 2016
Yang menyatakan,

(.............................................................)
NB :
Mohon formulir kesediaan dikirim melalui email : ppm.dp2m@dikti.go.id
Kontak person Neneng (082125753347) dan Nora (081388666895)