Konfirmasi Kesediaan Peserta Medan 23 – 24 Februari 2016

KONFIRMASI KESEDIAAN PESERTA
Pelaksanaan Workshop
Pengabdian kepada Masyarakat
Medan, 23 – 24 Februari 2016

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap (gelar)

:

.........................................................................................................

Perguruan Tinggi/

:

.........................................................................................................

:

.........................................................................................................

Telp./Fax

:

...................................................................................... ...................

Email

:

.........................................................................................................

Alamat rumah

:

...................................................................................... ...................

Instansi

Alamat kantor/
Perguruan Tinggi

.........................................................................................................

(Telp./Fax)/HP

:

.........................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA sebagai Pesert a dalam kegiatan Workshop
Pengabdian kepada Masyarakat Tahun 2016.

......................, .............................., 2016

Yang menyatakan,

(.............................................................)

NB :
Mohon formulir kesediaan dikirim melalui email : ppm.dp2m@dikti.go.id