Hubungan Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional pada Anak Berumur 14-17
xlii
LAMPIRAN
1. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Amelia Ervina
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan / 10 November 1994
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Sumarsono No.9, Komplek USU, Padang Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. MI Pembangunan UIN Jakarta (2000 – 2006)
2. MTs Pembangunan UIN Jakarta (2006 – 2009)
3. SMA Negeri 34 Jakarta (2009 – 2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2012 –sekarang)
Riwayat Pelatihan
: 1. Seminar dan Workshop Hewan Coba Pekan Ilmiah
Mahasiswa Sumatera Utara 2012
2. Seminar dan Workshop Basic Life Support and
Traumatology Tim Bantuan Medis PEMA FK USU
2014
Riwayat Organisasi
: 1. Manager Divisi Hublu IT SCORE PEMA FK USU
2014-2015
xliii
2. Anggota Divisi Hublu IT SCORE PEMA FK USU
2013- 2014
3. Pengurus HMI Koms. FK USU 2014-2015]
xliv
2.1. Kuesioner Skala Gangguan Tidur pada Anak (Sleeping Disturbance Scale for
Children)
Kuesioner Penelitian
Skala Gangguan Tidur pada Anak
(Sleeping Disturbance Scale for Children)
From: http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/12-6-1.pdf
Petunjuk:
Kuesioner ini dapat membantu mengetahui pola tidur anak Bapak/Ibu dengan
lebih baik. Selain itu, juga dapat mengetahui adanya gangguan tidur pada anak
Bapak/Ibu.
Jawablah
semua
pertanyaan
yang
diajukan
dengan
mempertimbangkan kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir, saat
anak Bapak/Ibu dalam keadaan sehat. Perubahan kebiasaan tidur karena anak sakit
tidak termasuk. Jawablah dengan melingkari atau memberi tanda silang pada salah
satu dari nomor 1 – 5 yang dianggap mewakili kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu.
1. Berapa lama
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
anak Bapak/Ibu
9-11 jam
8-9 jam
7-8 jam
5-7 jam
Kurang
tidur pada malam
dari 5
hari?
2.Berapa lama
jam
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Kurang
15-30
30-45
45-60
Lebih dari
dibutuhkan anak
dari
menit
menit
menit
60
Bapak/Ibu untuk
15 menit
waktu yang
jatuh tidur sejak ia
pergi ke tempat
tidur?
menit
xlv
Pilihlah pernyataan berikut yang paling sesuai dengan kebiasaan tidur anak
anda pada jam/waktu tidurnya.
Petunjuk pengisian kuesioner no. 3-26 :
Berikan poin 5 untuk Selalu (tiap hari)
poin 4 untuk Sering (3-5 kali per minggu)
poin 3 untuk Kadang-kadang (1-2 kali per minggu)
poin 2 untuk Jarang (1-2 kali per bulan atau kurang)
poin 1 untuk Tidak pernah
3.Anak Bapak/Ibu enggan atau menolak untuk tidur
1
2
3
4
5
4.Anak Bapak/Ibu sulit untuk tidur pada malam hari
1
2
3
4
5
5.Ada rasa takut pada anak anda ketika mau tertidur
1
2
3
4
5
6. Bagian tubuh anak tampak tersentak ketika jatuh
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
8. Anak merasa mimpi seperti nyata ketika jatuh tertidur
1
2
3
4
5
9.Anak banyak berkeringat ketika jatuh tertidur
1
2
3
4
5
10. Anak terbangun dari tidur lebih dari 2 kali tiap malam
1
2
3
4
5
11. Setelah terbangun pada malam hari, anak susah untuk
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
15. Anak mendengkur/mengorok ketika tidur
1
2
3
4
5
16. Anak berkeringat banyak pada malam hari
1
2
3
4
5
tertidur
7. Anak melakukan gerakan berulang-ulang ketika jatuh
tertidur (seperti menggerakkan atau menggelengkan
kepala)
tidur kembali
12. Kaki anak sering tersentak ketika tertidur atau sering
berubah posisi ketika malam atau sering menendang
seprei tempat tidur
13. Anak mengalami kesulitan bernapas pada malam
hari
14. Anak sering terengah-engah saat bernapas atau tidak
mampu untuk bernapas ketika tidur
xlvi
17. Bapak/Ibu pernah menyaksikan anak berjalan dalam
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
22. Anak sangat sulit untuk bangun tidur
1
2
3
4
5
23. Anak bangun pada pagi hari dan merasa lelah
1
2
3
4
5
24. Anak merasa tidak bisa untuk bergerak ketika bangun
1
2
3
4
5
25. Anak merasa mengantuk pada siang hari
1
2
3
4
5
26. Anak tiba-tiba jatuh tertidur pada situasi yang tidak
1
2
3
4
5
tidur
18. Bapak/Ibu pernah menyaksikan anak mengigau ketika
sedang tidur
19. Bapak/Ibu pernah mendengar gigi anak
gemeretak/berbunyi ketika tidur
20. Anak terbangun dari tidur dengan berteriak-teriak atau
bingung, dan susah untuk disadarkan, akan tetapi tidak
bisa ingat ketika pagi harinya
21.Anak mengalami mimpi buruk dan tidak bisa ingat
kembali keesokan harinya
tidur pada pagi hari (ketindihan)
seharusnya (misalnya: ketika makan, berada dalam toilet,
dll)
Gangguan memulai dan mempertahankan tidur
(jumlah 1,2,3,4,5,10,11)
Gangguan pernapasan saat tidur (jumlah 13,14,15)
Gangguan kesadaran (jumlah 17,20,21)
Gangguan transisi tidur-bangun
(jumlah 6,7,8,12,18,19)
Gangguan somnolen berlebihan
(jumlah 22,23,24,25,26)
Hiperhidrosis saat tidur (jumlah 9,16)
SKOR TOTAL
(jumlah 6 skor tiap faktor)
xlvii
2.2. Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan Pada Anak
From: sdqinfo.com
xlviii
3. Lembar Penjelasan
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya, Amelia Ervina, adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Angkatan 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian
dengan judul “Hubungan Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional pada
Anak Berumur 15-17 Tahun di Sekolah Menengah Atas Negeri 34 Jakarta”.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
pendidikan dokter.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat hubungan
gangguan tidur dengan status mental emosional pada anak berumur 15-17 tahun di
Sekolah Menengah Atas Negeri 34 Jakarta. Untuk keperluan tersebut, saya
memohon kesediaan anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Selanjutnya saya memohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner dengan jujur
dan apa adanya. Jika anda bersedia, silakan menandatangani lembar persetujuan
sebagai bukti kesukarelawan anda.
Identitas peribadi anda sebagai partisipan akan dirahasiakan dengan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini dan anda
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu. Bila terdapat hal yang kurang
dimengerti, anda dapat bertanya langsung kepada peneliti atau menghubungi
085277207351 (Amelia Ervina). Atas perhatian dan kesediaan anda menjadi
partisipan dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih.
Medan,
2015
Peneliti,
(Amelia Ervina)
xlix
4. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“Informed Consent”
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, serta memahaminya,
maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini. Demikianlah surat perjanjian ini saya perbuat
tanpa paksaan dan apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri, kepada saya
tidak dituntut apapun.
Jakarta,
2015
Yang membuat pernyataan,
(
)
l
5. Surat Izin Penelitian
li
lii
6. Data Induk
Usia
Jenis
Kelamin
SkorGT
SkorGM
16
Laki-laki
61
22
16
Perempuan
35
14
17
Perempuan
39
21
16
Perempuan
37
10
17
Perempuan
57
14
16
Perempuan
48
24
16
Laki-laki
35
25
17
Perempuan
43
24
17
Perempuan
51
21
17
Perempuan
44
23
16
Perempuan
33
12
16
Perempuan
43
23
17
Laki-laki
45
20
16
Perempuan
41
25
17
Laki-laki
46
13
16
Perempuan
58
28
17
Perempuan
42
22
16
Laki-laki
33
22
17
Perempuan
34
15
20
15
Perempuan
52
27
21
17
Perempuan
66
30
Nomor
1
2
3
4
Status
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
15
16
17
18
19
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Status
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
liii
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
22
17
Perempuan
48
24
23
17
Perempuan
49
22
24
17
Perempuan
48
27
25
16
Laki-laki
52
25
26
17
Perempuan
58
24
27
17
Laki-laki
51
21
28
16
Perempuan
57
21
29
16
Perempuan
43
20
30
16
Perempuan
40
10
31
15
Laki-laki
55
21
32
16
Laki-laki
39
15
33
16
Perempuan
43
15
34
16
Perempuan
48
24
35
16
Perempuan
37
20
36
15
Perempuan
111
20
37
16
Perempuan
60
31
38
15
Laki-laki
35
25
39
16
Perempuan
45
21
40
15
Laki-laki
45
25
41
16
Perempuan
59
20
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
42
15
Laki-laki
45
15
Gangguan
Tidur
43
17
Laki-laki
47
15
44
16
Perempuan
33
21
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
liv
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
45
15
Perempuan
49
22
46
16
Perempuan
53
23
47
16
Laki-laki
42
23
48
15
Perempuan
62
37
49
16
Perempuan
115
22
50
16
Laki-laki
44
15
51
15
Perempuan
44
28
52
16
Laki-laki
52
25
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
53
16
Laki-laki
45
15
Gangguan
Tidur
54
15
Perempuan
42
15
55
16
Laki-laki
42
22
56
16
Perempuan
86
30
57
15
Perempuan
50
28
58
16
Perempuan
36
25
59
15
Perempuan
36
20
60
15
Laki-laki
43
28
61
15
Perempuan
41
25
62
15
Perempuan
58
20
63
15
Laki-laki
65
28
64
15
Perempuan
53
14
65
15
Perempuan
54
23
66
15
Perempuan
43
25
67
15
Perempuan
46
23
68
15
Perempuan
52
27
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lv
69
15
Perempuan
44
21
70
15
Perempuan
43
13
71
15
Perempuan
31
14
72
15
Perempuan
45
22
73
15
Perempuan
32
15
74
15
Perempuan
32
20
75
15
Perempuan
31
13
76
15
Laki-laki
36
15
77
15
Perempuan
57
24
78
15
Perempuan
50
29
79
15
Laki-laki
37
24
80
15
Perempuan
44
22
81
15
Perempuan
71
20
82
15
Perempuan
45
26
83
15
Perempuan
40
30
84
15
Perempuan
34
15
85
15
Perempuan
28
21
86
17
Perempuan
33
20
87
17
Perempuan
34
18
88
17
Perempuan
35
26
89
17
Perempuan
38
22
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lvi
90
15
Perempuan
38
25
91
15
Perempuan
34
26
92
15
Perempuan
38
14
93
15
Perempuan
39
20
94
16
Laki-laki
36
12
95
16
Perempuan
31
24
96
14
Perempuan
38
20
97
14
Perempuan
35
14
98
14
Laki-laki
33
17
99
14
Laki-laki
36
16
100
14
Perempuan
35
24
101
14
Laki-laki
28
13
102
15
Perempuan
39
16
103
15
Perempuan
36
18
104
15
Perempuan
30
17
105
16
Perempuan
37
17
106
15
Perempuan
39
16
107
16
Laki-laki
34
19
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lvii
108
16
Perempuan
35
16
109
17
Perempuan
36
17
110
17
Perempuan
32
17
111
17
Perempuan
39
18
112
15
Perempuan
38
17
113
16
Perempuan
37
13
114
16
Perempuan
32
12
115
15
Perempuan
36
20
116
15
Laki-laki
38
16
117
15
Perempuan
38
14
118
15
Perempuan
37
17
119
16
Perempuan
34
13
120
17
Perempuan
37
15
121
15
Perempuan
39
22
122
17
Laki-laki
28
12
123
17
Perempuan
32
19
124
15
Laki-laki
39
12
125
16
Perempuan
26
22
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lviii
126
17
Perempuan
39
10
127
16
Perempuan
26
10
128
16
Perempuan
38
21
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lix
7. Output
7.1. Jenis Kelamin dan Status Mental Emosional
lx
7.2. Usia dengan Status Mental Emosional
lxi
7.3. Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional
lxii
LAMPIRAN
1. Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Amelia Ervina
Tempat/ Tanggal Lahir : Medan / 10 November 1994
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Sumarsono No.9, Komplek USU, Padang Bulan,
Medan
Riwayat Pendidikan
: 1. MI Pembangunan UIN Jakarta (2000 – 2006)
2. MTs Pembangunan UIN Jakarta (2006 – 2009)
3. SMA Negeri 34 Jakarta (2009 – 2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
(2012 –sekarang)
Riwayat Pelatihan
: 1. Seminar dan Workshop Hewan Coba Pekan Ilmiah
Mahasiswa Sumatera Utara 2012
2. Seminar dan Workshop Basic Life Support and
Traumatology Tim Bantuan Medis PEMA FK USU
2014
Riwayat Organisasi
: 1. Manager Divisi Hublu IT SCORE PEMA FK USU
2014-2015
xliii
2. Anggota Divisi Hublu IT SCORE PEMA FK USU
2013- 2014
3. Pengurus HMI Koms. FK USU 2014-2015]
xliv
2.1. Kuesioner Skala Gangguan Tidur pada Anak (Sleeping Disturbance Scale for
Children)
Kuesioner Penelitian
Skala Gangguan Tidur pada Anak
(Sleeping Disturbance Scale for Children)
From: http://saripediatri.idai.or.id/pdfile/12-6-1.pdf
Petunjuk:
Kuesioner ini dapat membantu mengetahui pola tidur anak Bapak/Ibu dengan
lebih baik. Selain itu, juga dapat mengetahui adanya gangguan tidur pada anak
Bapak/Ibu.
Jawablah
semua
pertanyaan
yang
diajukan
dengan
mempertimbangkan kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu dalam 6 bulan terakhir, saat
anak Bapak/Ibu dalam keadaan sehat. Perubahan kebiasaan tidur karena anak sakit
tidak termasuk. Jawablah dengan melingkari atau memberi tanda silang pada salah
satu dari nomor 1 – 5 yang dianggap mewakili kebiasaan tidur anak Bapak/Ibu.
Terima kasih atas partisipasi Bapak/Ibu.
1. Berapa lama
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
anak Bapak/Ibu
9-11 jam
8-9 jam
7-8 jam
5-7 jam
Kurang
tidur pada malam
dari 5
hari?
2.Berapa lama
jam
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Kurang
15-30
30-45
45-60
Lebih dari
dibutuhkan anak
dari
menit
menit
menit
60
Bapak/Ibu untuk
15 menit
waktu yang
jatuh tidur sejak ia
pergi ke tempat
tidur?
menit
xlv
Pilihlah pernyataan berikut yang paling sesuai dengan kebiasaan tidur anak
anda pada jam/waktu tidurnya.
Petunjuk pengisian kuesioner no. 3-26 :
Berikan poin 5 untuk Selalu (tiap hari)
poin 4 untuk Sering (3-5 kali per minggu)
poin 3 untuk Kadang-kadang (1-2 kali per minggu)
poin 2 untuk Jarang (1-2 kali per bulan atau kurang)
poin 1 untuk Tidak pernah
3.Anak Bapak/Ibu enggan atau menolak untuk tidur
1
2
3
4
5
4.Anak Bapak/Ibu sulit untuk tidur pada malam hari
1
2
3
4
5
5.Ada rasa takut pada anak anda ketika mau tertidur
1
2
3
4
5
6. Bagian tubuh anak tampak tersentak ketika jatuh
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
8. Anak merasa mimpi seperti nyata ketika jatuh tertidur
1
2
3
4
5
9.Anak banyak berkeringat ketika jatuh tertidur
1
2
3
4
5
10. Anak terbangun dari tidur lebih dari 2 kali tiap malam
1
2
3
4
5
11. Setelah terbangun pada malam hari, anak susah untuk
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
15. Anak mendengkur/mengorok ketika tidur
1
2
3
4
5
16. Anak berkeringat banyak pada malam hari
1
2
3
4
5
tertidur
7. Anak melakukan gerakan berulang-ulang ketika jatuh
tertidur (seperti menggerakkan atau menggelengkan
kepala)
tidur kembali
12. Kaki anak sering tersentak ketika tertidur atau sering
berubah posisi ketika malam atau sering menendang
seprei tempat tidur
13. Anak mengalami kesulitan bernapas pada malam
hari
14. Anak sering terengah-engah saat bernapas atau tidak
mampu untuk bernapas ketika tidur
xlvi
17. Bapak/Ibu pernah menyaksikan anak berjalan dalam
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
1
2
3
4
5
22. Anak sangat sulit untuk bangun tidur
1
2
3
4
5
23. Anak bangun pada pagi hari dan merasa lelah
1
2
3
4
5
24. Anak merasa tidak bisa untuk bergerak ketika bangun
1
2
3
4
5
25. Anak merasa mengantuk pada siang hari
1
2
3
4
5
26. Anak tiba-tiba jatuh tertidur pada situasi yang tidak
1
2
3
4
5
tidur
18. Bapak/Ibu pernah menyaksikan anak mengigau ketika
sedang tidur
19. Bapak/Ibu pernah mendengar gigi anak
gemeretak/berbunyi ketika tidur
20. Anak terbangun dari tidur dengan berteriak-teriak atau
bingung, dan susah untuk disadarkan, akan tetapi tidak
bisa ingat ketika pagi harinya
21.Anak mengalami mimpi buruk dan tidak bisa ingat
kembali keesokan harinya
tidur pada pagi hari (ketindihan)
seharusnya (misalnya: ketika makan, berada dalam toilet,
dll)
Gangguan memulai dan mempertahankan tidur
(jumlah 1,2,3,4,5,10,11)
Gangguan pernapasan saat tidur (jumlah 13,14,15)
Gangguan kesadaran (jumlah 17,20,21)
Gangguan transisi tidur-bangun
(jumlah 6,7,8,12,18,19)
Gangguan somnolen berlebihan
(jumlah 22,23,24,25,26)
Hiperhidrosis saat tidur (jumlah 9,16)
SKOR TOTAL
(jumlah 6 skor tiap faktor)
xlvii
2.2. Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan Pada Anak
From: sdqinfo.com
xlviii
3. Lembar Penjelasan
LEMBAR PENJELASAN
Dengan hormat,
Saya, Amelia Ervina, adalah mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara Angkatan 2012. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian
dengan judul “Hubungan Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional pada
Anak Berumur 15-17 Tahun di Sekolah Menengah Atas Negeri 34 Jakarta”.
Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
pendidikan dokter.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui apakah terdapat hubungan
gangguan tidur dengan status mental emosional pada anak berumur 15-17 tahun di
Sekolah Menengah Atas Negeri 34 Jakarta. Untuk keperluan tersebut, saya
memohon kesediaan anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Selanjutnya saya memohon kesediaan anda untuk mengisi kuesioner dengan jujur
dan apa adanya. Jika anda bersedia, silakan menandatangani lembar persetujuan
sebagai bukti kesukarelawan anda.
Identitas peribadi anda sebagai partisipan akan dirahasiakan dengan semua
informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini dan anda
dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu. Bila terdapat hal yang kurang
dimengerti, anda dapat bertanya langsung kepada peneliti atau menghubungi
085277207351 (Amelia Ervina). Atas perhatian dan kesediaan anda menjadi
partisipan dalam penelitian ini, saya mengucapkan terima kasih.
Medan,
2015
Peneliti,
(Amelia Ervina)
xlix
4. Informed Consent
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“Informed Consent”
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, serta memahaminya,
maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini. Demikianlah surat perjanjian ini saya perbuat
tanpa paksaan dan apabila di kemudian hari saya mengundurkan diri, kepada saya
tidak dituntut apapun.
Jakarta,
2015
Yang membuat pernyataan,
(
)
l
5. Surat Izin Penelitian
li
lii
6. Data Induk
Usia
Jenis
Kelamin
SkorGT
SkorGM
16
Laki-laki
61
22
16
Perempuan
35
14
17
Perempuan
39
21
16
Perempuan
37
10
17
Perempuan
57
14
16
Perempuan
48
24
16
Laki-laki
35
25
17
Perempuan
43
24
17
Perempuan
51
21
17
Perempuan
44
23
16
Perempuan
33
12
16
Perempuan
43
23
17
Laki-laki
45
20
16
Perempuan
41
25
17
Laki-laki
46
13
16
Perempuan
58
28
17
Perempuan
42
22
16
Laki-laki
33
22
17
Perempuan
34
15
20
15
Perempuan
52
27
21
17
Perempuan
66
30
Nomor
1
2
3
4
Status
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
15
16
17
18
19
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Status
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
liii
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
22
17
Perempuan
48
24
23
17
Perempuan
49
22
24
17
Perempuan
48
27
25
16
Laki-laki
52
25
26
17
Perempuan
58
24
27
17
Laki-laki
51
21
28
16
Perempuan
57
21
29
16
Perempuan
43
20
30
16
Perempuan
40
10
31
15
Laki-laki
55
21
32
16
Laki-laki
39
15
33
16
Perempuan
43
15
34
16
Perempuan
48
24
35
16
Perempuan
37
20
36
15
Perempuan
111
20
37
16
Perempuan
60
31
38
15
Laki-laki
35
25
39
16
Perempuan
45
21
40
15
Laki-laki
45
25
41
16
Perempuan
59
20
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
42
15
Laki-laki
45
15
Gangguan
Tidur
43
17
Laki-laki
47
15
44
16
Perempuan
33
21
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
liv
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
45
15
Perempuan
49
22
46
16
Perempuan
53
23
47
16
Laki-laki
42
23
48
15
Perempuan
62
37
49
16
Perempuan
115
22
50
16
Laki-laki
44
15
51
15
Perempuan
44
28
52
16
Laki-laki
52
25
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
53
16
Laki-laki
45
15
Gangguan
Tidur
54
15
Perempuan
42
15
55
16
Laki-laki
42
22
56
16
Perempuan
86
30
57
15
Perempuan
50
28
58
16
Perempuan
36
25
59
15
Perempuan
36
20
60
15
Laki-laki
43
28
61
15
Perempuan
41
25
62
15
Perempuan
58
20
63
15
Laki-laki
65
28
64
15
Perempuan
53
14
65
15
Perempuan
54
23
66
15
Perempuan
43
25
67
15
Perempuan
46
23
68
15
Perempuan
52
27
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lv
69
15
Perempuan
44
21
70
15
Perempuan
43
13
71
15
Perempuan
31
14
72
15
Perempuan
45
22
73
15
Perempuan
32
15
74
15
Perempuan
32
20
75
15
Perempuan
31
13
76
15
Laki-laki
36
15
77
15
Perempuan
57
24
78
15
Perempuan
50
29
79
15
Laki-laki
37
24
80
15
Perempuan
44
22
81
15
Perempuan
71
20
82
15
Perempuan
45
26
83
15
Perempuan
40
30
84
15
Perempuan
34
15
85
15
Perempuan
28
21
86
17
Perempuan
33
20
87
17
Perempuan
34
18
88
17
Perempuan
35
26
89
17
Perempuan
38
22
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lvi
90
15
Perempuan
38
25
91
15
Perempuan
34
26
92
15
Perempuan
38
14
93
15
Perempuan
39
20
94
16
Laki-laki
36
12
95
16
Perempuan
31
24
96
14
Perempuan
38
20
97
14
Perempuan
35
14
98
14
Laki-laki
33
17
99
14
Laki-laki
36
16
100
14
Perempuan
35
24
101
14
Laki-laki
28
13
102
15
Perempuan
39
16
103
15
Perempuan
36
18
104
15
Perempuan
30
17
105
16
Perempuan
37
17
106
15
Perempuan
39
16
107
16
Laki-laki
34
19
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lvii
108
16
Perempuan
35
16
109
17
Perempuan
36
17
110
17
Perempuan
32
17
111
17
Perempuan
39
18
112
15
Perempuan
38
17
113
16
Perempuan
37
13
114
16
Perempuan
32
12
115
15
Perempuan
36
20
116
15
Laki-laki
38
16
117
15
Perempuan
38
14
118
15
Perempuan
37
17
119
16
Perempuan
34
13
120
17
Perempuan
37
15
121
15
Perempuan
39
22
122
17
Laki-laki
28
12
123
17
Perempuan
32
19
124
15
Laki-laki
39
12
125
16
Perempuan
26
22
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lviii
126
17
Perempuan
39
10
127
16
Perempuan
26
10
128
16
Perempuan
38
21
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Tidur
Tidak
Gangguan
Mental
Tidak
Gangguan
Mental
Gangguan
Mental
lix
7. Output
7.1. Jenis Kelamin dan Status Mental Emosional
lx
7.2. Usia dengan Status Mental Emosional
lxi
7.3. Gangguan Tidur dengan Status Mental Emosional
lxii