Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia

BAB II
PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar
Eliminasi Urine

Gangguan

Eliminasi

Urine

adalah

keadaan

dimana

seorang

individumengalami atau berisiko mengalami disfungsi eliminasi urine. Biasanya

orangyang mengalami gangguan eliminasi urine akan dilakukan kateterisasi
urine,yaitu tindakan memasukan selang kateter ke dalam kandung kemih
melaluiuretra dengan tujuan mengeluarkan urine.

Beberapa gangguan eliminasi urine yang dialami oleh lansia,salah satunya
adalah batu ginjal (urolitiasis). Urolitiasis merujuk pada adanya batu (kalkuli)
pada saluran perkemihan dalam ginjal,ureter,atau kandung kemih.terdiri atas
subtans yang membentuk Kristal seperti kalsium,oksalat,fosfat kalsium urat,asam
urat,dan magnesium,batu dapat menyebabkan obstruksi,infeksi,atau edema pada
saluran perkemihan.Kira-kira 75% dari semua batu yang terbentuk terdiri dari
kalsium.

Kidney Stone (batu ginjal),juga dikenal sebagai renal calculi, terjadi di dalam
ginjal.Batu dapat juga membentuk di tempat lain di dalam saluran kencing.Pasien
tidak merasakan gejala batu ginjal apapun sampai batu bergerak sepanjang
saluran ginjal kearah kandung kemih. Ada Kristal didalam urin,Aliran urin yang
lambat memberi waktu bagi kristal untuk membentuk batu.Kristal mungkin
dibentuk dari, oksalat, fosfat kalsium urat,asam urat, dan magnesium.Medikasi
seperti diuretik dapat meningkatkan resiko pembentukan risiko pembentukan batu
ginjal pada pasien.

Konsep dasar eliminasi urin normalnya adalah pengeluaran cairan.Proses
pengeluaran ini sangat bergantung pada fungsi-fungsi organ eliminasi urine

7
Universitas Sumatera Utara

seperti ginjal, ureter, bladder, dan uretra.Ginjal memindahkan air dari darah
dalam bentuk urine.ureter mengalirkan urine ke bladder.Dalam bladder urine
ditampung sampai mencapai batas tertentu sampai batas yang kemudian
dikeluarkan melaui uretra.Air sisa metabolisme dalam darah difiltrasi oleh
ginjal.Darah mengalir sampai ke ginjal melalui arteri renal yang merupakan
cabang dari aorta abdomen. Kira-kira darah akan masuk ke ginjal 20-25% dari
kardiak output. Dalam glomerulus ginjal difiltrasi airdan zat-zat lain seperti
glukosa, asam amino, urea, kreatinin, dan elektrolit. Glomerulus akan
memfiltarasi kira-kira 125ml/menit. Tidak semua hasil filtrasi akan dikeluarkan
sebagai urine, tetapi sebagian dari zat berupa glukosa, asam amino, uric acid ,
sodium,dan pottasium kembali ke plasma. Pengeluaran urine tergantung intake
cairan.Pada orang dewasa normalpengeluaran urine kira-kira 1500-1600ml/hari,
atau 60ml/ menit. Jika pengeluaran urine kurang dari 30ml/menit kemungkinan
terjadi gagal ginjal.(Potter & Perry,2007)

1.Anatomi Dan Fisiologi Sistem Perkemihan
Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses
penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak
dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh
tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan
dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem perkemihan terdiri dari dua ginjal
(ren) yang menghasilkan urin, dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke
vesika urinaria (kandung kemih), satu vesika urinaria (VU), tempat urin
dikumpulkan, dan satu uretra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.

Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan Sistem perkemihan terdiri atas
beberapa organ yaitu :
A. Ginjal
Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari tubuh
manusia.Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme

8
Universitas Sumatera Utara

terpenting homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat
toksin/racun, mempertahankan suasana keseimbangan air,mempertahankan
keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan mempertahankan keseimbangan
garam-garam dan zat-zat lain dalam darah. (Potter&Perry,1999)
Bentuk ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan.Ontogenitis, berasal dari
mesoderm, terletak dalam rongga perut pada daerah retroperitoneal, di sebelah
kanan dan kiri dari kolumna vertebralis dan melekat langsung pada dinding
belakang abdomen.Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri, hal ini
karena adanya hati di sebelah kanan dan menekan ke bawah. Bila ginjal
dibelah dua, secara longitudinal (memanjang), dapat terlihat.(Potter &
Perry,1999)
B. Pelvis renalis (piala ginjal)
Piala Ginjal merupakan bagian dari ginjal dengan duktus papillaris Bellini
bermuara pada renalis yang menyebabkan terbentuknya area kribiformis pada
papilla ginjal.Papilla renalis terlihat, menonjol kedalam satu kaliks minor,
bersatu menjadi kaliks mayor, inipun menjadi pelvis renalis. Pelvis renalis ini
berlanjut menjadi ureter.(Potter &Perry,1999)
Ureter Air kemih disekresi oleh ginjal, dialirkan ke vesika urinairia (kandung
kemih) melalui ureter.Ureter berada pada kiri dan kanan kolumna vertebralis
(tulang punggung) yang menghubungkan pelvis renalis dengan kandung

kemih. Panjang ureter kurang lebih 30 cm dan berdiameter 0,5 cm. Uretra
sebagian terletak dalam rongga perut (pars abdominalis) dan selanjutnya
berjalan di dalam rongga panggul (pars pelvira). Otogenitis ureter termasuk
berasal dari mesoderm, karena itu, ureter juga terletak pada retroperitonialis.
Dinding utera terdiri atas tiga lapisan, yaitu lapisan mukosa, otot polos, dan
jaringan fibrosa.(Potter & Perry,1999)
C. Vesika urinaria
Aliran urine dari ginjal akan bermuara ke dalam kandung kemih (vesika
urinaria). Kandung kemih merupakan kantong yang dapat menggelembung
seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis, di dalam rongga

9
Universitas Sumatera Utara

panggul. Bila terisi penuh, kandung kemih dapat terlihat sebagian ke luar dari
rongga panggul,kandung kemih berbentuk seperti kerucut. Bagian-bagiannya
ialah verteks, fundus, dan korpus. Bagian verteks adalah bagian yang
meruncing ke arah depan dan berhubungan dengan ligamentum vesiko
umbilikale medius. Bagian fundus merupakan bagian yang menghadap ke
arah belakang dan bawah.Bagian korpus berada di antara verteks dan

fundus.Bagian fundus terpisah dari rektum oleh spasium rektovesikula yang
terisi oleh jaringan ikat, duktus deferens, vesikula seminalis.Dinding kandung
kemih terdiri dari tiga lapisan otot polos dan selapis mukosa yang berlipatlipat.pada diding belakang lapisan mukosa, terlihat bagian yang tidak berlipat,
daerah ini disebut trigonum liestadi.(Potter&Perry,1999)
D. Uretra
Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang
berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkan
semen.Pada laki-laki, uretra berjalan berkelok-kelok, menembus prostat,
kemudian melewati tulang pubis, selanjutnya menuju ke penis. Oleh karera
itu, pada laki-laki, uretra terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars proetalika, pars
membranosa, dan pars kavernosa. Muara uretra ke arah dunia luar disebut
meatus. Pada perempuan, uretra terletak di belakang simfisis pubis, berjalan
miring, sedikit ke atas, panjangnya kurang lebih 3-4 cm. Muara uretra pada
perempuan terletak di sebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. Uretra
perempuan berfungsi sebagai saluran ekskretori.(Potter&Perry,1999)
Refleks miksi kandung kemih dipersarafi oleh saraf sakral 2(S-2) dan sakral
3(S-3).Saraf sensorik dari kandung kemih dikirimkan ke medula spinalis
bagian sakral 2 sampai dengan sakral 4 kemudian diteruskan ke pusat miksi
pada susunan saraf puasat.Puasat miksi mengirimkan sinyal kepada otot
kandung kemih untukberkontraksi. Pada saat destrusor berkontraksi spinkter

interna relaksasi dan spinkter eksterna yang di bawah kontrol kesadaran akan
berperan. Apakah mau miksi atau ditunda.Pada saat miksi otot abdominal
berkontraksi bersama meningkatnya otot kandung kemih.Biasanya tidak lebih

10
Universitas Sumatera Utara

dari 10 ml urine tersisa dalam kandung kemih yang disebut dengan residu
urine.(Brunner&Suddath,1997)

2. Proses Berkemih
1. Proses Filtrasi
Proses filtrasi terjadi di glomerulus,terjadi penyerapan darah, yang
tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring
ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium,
klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal.Cairan yang
disaring disebut filtrat glomerulus.(Brunner&Suddath,1997)
2. Proses Reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa,
sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi

secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal(Brunner & Suddath,
1997). Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium
dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif
(reabsorbsi

fakultatif)

dan

sisanya

dialirkan

pada

papilla

renalis.(Brunner&Suddath,1997)
3. Proses sekresi
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke

papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.(Brunner&Suddath,1997)

3. Etiologi Gangguan Eliminasi Urine
A .Intake cairan
Jumlah dan type makanan merupakan faktor utama yangmempengaruhi
output urine atau defekasi. Seperti protein dan sodiummempengaruhi
jumlah urine yang keluar, kopi meningkatkan pembentukan urine intake
cairan dari kebutuhan, akibatnya outputurine lebih banyak.

11
Universitas Sumatera Utara

B. Aktivitas
Aktifitas sangat dibutuhkan untuk mempertahankan tonus otot,eliminasi
urine membutuhkan tonus otot kandung kemih yang baik untuk tonus
sfinkter internal dan eksternal. Hilangnya tonus ototkandung kemih terjadi
pada masyarakat yang menggunakan kateter untuk periode waktu yang
lama.Karena urine secara terus menerusdialirkan keluar kandung kemih,
otot-otot itu tidak pernah merenggangdan dapat menjadi tidak berfungsi.
Aktifitas yang lebih berat akanmempengaruhi jumlah urine yang

diproduksi, hal ini disebabkankarena lebih besarpeningkatanmetabolisme tubuh.
- Berbagai macam penyebab gangguan eliminasi urine lainnya:
1.Obstruksi; batu ginjal, pertumbuhan jaringan abnormal, struktur uretra
2.Infeksi.
3.Kehamilan.
4.Penyakit; pembesaran kelenjar ptostat.
5.Trauma sumsum tulang belakang.
6.Operasi pada daerah abdomen bawah, pelviks, kandung kemih,urethra.
7. Umur .
8.Penggunaan obat-obatan.

4. Patofisiologi Gangguan Eliminasi Urine
Gangguan pada eliminasi sangat beragam seperti yang telah dijelaskan
diatas.Masing-masing gangguan tersebut disebabkan oleh etiologi yang berbeda.
Pada pasien dengan usia tua, trauma yang menyebabkan cederamedulla spinal, akan
menyebabkan gangguan dalam mengkontrol urine/inkontinensia urine.Gangguan
traumatik pada tulang belakang bisa mengakibatkan kerusakan pada medulla
spinalis.Lesi traumatik padamedullaspinalis tidak selalu terjadi bersama-sama
dengan adanya fraktur ataudislokasi.Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang
belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan efek yang nyata di medulla

spinallis.Cedera Medulla Spinalis (CMS) merupakan salah satu penyebab
gangguan fungsi saraf termasuk pada persyarafan berkemih dan defekasi.

12
Universitas Sumatera Utara

Komplikasi cedera spinal dapat menyebabkan syok neurogenik dikaitkan
dengan cedera medulla spinalis yang umumnya dikaitkan sebagaisyok
spinal.Syok spinal merupakan depresi tiba-tiba aktivitas refleks padamedulla
spinalis (areflexia) di bawah tingkat cedera.Dalam kondisi ini, otot-otot yang
dipersyarafi oleh bagian segmen medulla yang ada di bawah tingkatlesi menjadi
paralisis komplet dan fleksid, dan refleks-refleksnya tidak ada.Hal ini
mempengaruhi refleks yang merangsang fungsi berkemih dan defekasi.Distensi
usus dan ileus paralitik disebabkan oleh depresi refleks yang dapatdiatasi dengan
dekompresi usus. (Brunner & Suddarth, 2002)

Hal senadadisampaikan Sjamsuhidajat (2004), pada komplikasi syok spinal
terdapat tanda gangguan fungsi autonom berupa kulit kering karena tidak
berkeringatdan hipotensi ortostatik serta gangguan fungsi kandung kemih dan
gangguandefekasi.Proses berkemih melibatkan 2 proses yang berbeda yaitu
pengisian dan penyimpanan urine dan pengosongan kandung kemih. Hal ini
saling berlawanan dan bergantian secara normal.Aktivitas otot-otot kandung
kemihdalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem
saraf otonom dan somatik.Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis
terhadap kandung kemih menjadi bertekanan rendah dengan menigkatkan
resistensi saluran kemih.

Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh hambatansistem simpatis dari
aktivitas kontraktil otot detrusor yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan otot
dari leher kandung kemih dan proksimal uretra.Pengeluaran urine secara normal
timbul akibat dari kontraksi yangsimultan otot detrusor dan relaksasi saluran
kemih. Hal ini dipengaruhi olehsistem saraf parasimpatis yang mempunyai
neurotransmitter utama asetilkolin,suatu agen kolinergik. Selama fase pengisian
impuls afferent ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion dorsal spinal
sakral segmen 2-4 dan informasikan ke batang otak.Impuls saraf dari batang

13
Universitas Sumatera Utara

otak menghambat aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal.Selama
fase pengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakral
dihentikan dan timbul kontraksi otot detrusor.Hambatan aliran simpatis pada
kandung kemih menimbulkan relaksasi pada otot uretra trigonal dan
proksimal.Impuls berjalan sepanjang nerveous pudendus untuk merelaksasikan
otot halus dan skelet dari spingter eksterna.Hasilnya keluarnya urine dengan
resistensi saluran yang minimal.

5. Faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine
1. Diet dan Asupan (intake)
Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yang mempengaruhi
output urine (jumlah urine). Protein dapat menentukan jumlah urine yang
dibentuk.Selain itu, juga dapat meningkatkan pembentukan urine.
2. Respon Keinginan Awal untuk Berkemih
Kebiasaan

mengabaikan

keinginan

awal

untuk

berkemih

dapat

menyebabkan urine banyak tertahan di dalam urinaria sehingga
memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine.
3. Gaya Hidup
Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan
eliminasi dalam kaitannya terhadap tersedianya fasilitas toilet.
4. Stress Psikologis
Meningkatnya

stres

dapat

mengakibatkan

meningkatnya

frekuensi

keinginan berkemih.Hal ini karena meningkatnya sensitifitas untuk
keinginan berkemih dan jumlah urine yangdiproduksi.
5. Tingkat Aktivitas
Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk
fungsi sfingter.Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan
kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan kemampuan tonus otot
didapatkan dengan beraktivitas.
6. Tingkat Perkembangan

14
Universitas Sumatera Utara

Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola
berkemih.Hal tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki
mengalami kesulitan untukmengontrol buang air kecil. Namun dengan usia
yang semakin bertambah kemampuan dalam mengontrol buang airkecil
semakin baik.
7. Kondisi Penyakit
Kondisi penyakit dapat mempengaruhi produksi urine,seperti diabetes
melitus.
8. Sosiokultural Budaya
Dapat mempengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine,sepertiadanya
kulturpada masyarakat tertentu yang melarang untuk buang air kecil di
tempat tertentu.
9. Kebiasaan Seseorang
Seseorang yang memiliki berkemih mengalami kesulitan untuk berkemih
dengan melaluiurineal/pot urine bila dalam keadaan sakit.
10. Tonus otot
Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses
berkemih adalah ototkandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya
sangat berperan dalam kontraksi pengontrolan pengeluaran urine.
11. Pengobatan
Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya
peningkatan atau penurunan proses perkemihan.Misalnya pemberian
diuretik dapat meningkatkan jumlah urine, sedangkan pemberian obat
antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan retensi urine.

12. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik ini juga dapat mempengaruhi kebutuhan eliminasi
urine, khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan
pemeriksaan saluran kemih, yang dapat membatasi jumlah asupan
sehingga mengurangi produksi urine. Selain itu tindakan sistoskopi dapat

15
Universitas Sumatera Utara

menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat mengganggu
pengeluaranurine.(Alimul,2006)

6. Masalah-masalah pada Gangguan Eliminasi Urine
1. Retensi yaitu adanya penumpukan urine didalam kandung kemih
danketidaksanggupan kandung kemih untuk mengosongkan diri.
2

Inkontinensia

urineyaitu

ketidaksanggupan

sementara

atau

permanenototsfingtereksternal untuk mengontrol keluarnya urine dari
kandung kemih.
3. Enuresis Sering terjadi pada anak-anak, umumnya terjadi pada malamhari
(nocturnal enuresis), dapat terjadi satu kali atau lebih dalamsemalam.
4. Urgency adalah perasaan seseorang untuk berkemih.
5. Dysuria adanya rasa sakit atau kesulitan dalam berkemih
6. Polyuria Produksi urine abnormal dalam jumlah besar oleh ginjal,seperti
2.500ml/hari, tanpa adanya peningkatan intake cairan.
7. Urinari suppresi adalah berhenti mendadak produksi urine

Asuhan Keperawatan Konsep
I.

Pengkajian
A. Aspek biologis
1 .Usia.
Kebutuhan eliminasi, baik eliminasi urine, salah satunya dipengaruhi oleh
usia yang mengacu pada pertumbuahan dan perkembangan individu.
Misalnya, kemampuan untuk mengontrol mikturisi berbeda sesuai dengan
tahap perkembangan individu. Pada manusia lanjut usia,sering mengalami
nokturia, frekuensi berkemih meningkat,dan lain-lain.
2. Aktivitas fisik
Immobilisasi dapat menyebabkan retensi urine, dan penurunan tonus otot.
3. Riwayat kesehatan dan diet

16
Universitas Sumatera Utara

Kajian riwayat penyakit atau pembedahan yang pernah dialami pasien
yang dapat mempengaruhi eliminasi, seperti nefrolitiasis, colostomi, dan
lain-lain.Dikaji juga riwayat diet yang dijalani klien, seperti jenis makanan
yang dikonsumsi, jumlah, frekuensi, dan lamanya diet yang dijalani.
4. Penggunaan obat-obatan
Pengkajian meliputi jenis obat, dosis, dan sudah berapa lama
mengonsumsi obat tersebut.Penggunaan obat-obatan ini perlu dikaji
karena beberapa jenis obat dapat mempengaruhi eliminsi urine dan fekal.

Masalah

eliminasi

urine

sering

terjadi

dikaitkan

dengan

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, maka perlu dikaji dengan mengenai
turgor kulit dan mukosa mulut.Bila dikaitkan dengan organ sistem
perkemihan, maka perlu dikaji ginjal, vesika urinaria, dan meatus.Hal yang
dikaji seperti adakah nyari di daerah pinggul, distensi kandung kemih, perkusi
kandungan kemihpada kondisi penuh menimbulkan bunyi tumpul, adakah
nyeri tekan pada kandung kemih, pengkajian pada keadaan meatus uretra,
seperti adakah kemerahan, luka, dan lain-lain.

B. Pemeriksaan laboratorium
a. Warna urine normal bervariasi dari warna pucat, agak kekuningan
sampai kuning coklat (seperti warna madu). Warna bergantung pada
kepekatan urine (Potter & Perry, 2006)
b. Pendarahan pada ginjal atau ureter menyebabkan urine menjadi merah
gelap. Bila urine berwarna merah terang, menunjukkan adanya
pendarahan pada kandung kemih atau uretera.Selain itu,perubahan
warna urine juga dapat dipengaruhi oleh konsumsi obat.Oleh karena
ituperlu dikaji obat yang dikonsumsi.
c. Warna urine coklat gelap dapat disebabkan karena tingginya
konsentrasi bilirubin akibat disfungsi hepar.Kejernihan Urin yang
tampak normal tampak transparan saat dikeluarkan.Pada klien yang

17
Universitas Sumatera Utara

mempunyai penyakit ginjal, urine yang nampak keruh atau berbusa
akibat tingginya konsentrasi protein dalam urine.selain itu, urine pada
orang yang menderita penyakit ginjal juga tampak pekat dan keruh
akibat adanya bakteri.
d. Bau Urine,memiliki bau yang khas. Semakin pekat warna urine,
semakin kuat baunya. Urine yang dibiarkan dalam jangka waktu
lamaakan mengeluarkan bau amonia (Potter&Perry 2006)
e. Nilai normal urine, hasil urinalisis antara lain:Ph 4,6-8,0 protein < 10
mg/100 ml;glukosa tidak ada berat jenis 1,010-1,030, tidak ada keton,
tidak ada bakteri, dan lain-lain(Potter & Perry,1999).

II. Analisa Data
Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan
klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan
hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data
tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap
klien.

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhankebutuhan keperawatan dan kesehatan klien

Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan.
Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah
yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan
diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Tujuan Pengumpulan Data
1.

Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.

18
Universitas Sumatera Utara

2.

Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

3.

Untuk menilai keadaan kesehatan klien.

4.

Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah
selanjutnya.
Tipe Data :

1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,
mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.misalnya
tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan,frustasi,mual,perasaan
malu.

2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
Berdasarkan penjelasan di atas maka dapat dianalisa masalah keperawatan
yang paling mungkin muncul dari penderita berdasarkan diagnosa
keperawatan NANDA Internasional (2012)
Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Pola Eliminasi: Inkotentinensia Urine
Ketidakmampuan individu yang biasanya kontinen untuk mencapai toilet
tepat waktu guna menghindari pengeluaran urine yang tidak disengaja.
Faktor yang Berhubungan :
-

Perubahan faktor lingkungan

-

Gangguan Kognisi

-

Gangguan Penglihatan

-

Keterbatasan neuromaskular

-

Faktor psikologis

19
Universitas Sumatera Utara

-

Kelemahan struktur penyokong panggul

2.

Resiko Cedera
Beresiko mengalami cedera sebagai akibat dari kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber-sumber adaptif dan pertahanan individu
Faktor yang berhubungan :
Internal
-

Profil darah yang tidak normal (mis; leukositosis atau
leukopenia)

-

Gangguan faktor pembekuan

-

Disfungsi biokimia (mis;disfungsi sensori)

-

Penurunan kadar hemoglobin

-

Usia perkembangan (fisiologis,psikososial)

-

Disfungsi efektor

-

Penyakit imun atau autoimun

-

Disfungsi integratif

-

Malnutrisi

-

Fisik(mis;kulit rusak,hambatan)

-

Psikologis (orientasi afektif)

-

Sel sabit

-

Talasemia

-

Hipoksia jaringan

Eksternal
Biologis
-

Tingkat imunisasi komunitas

-

Mikroorganisme
Kimia

-

Obat-obatan(misalnya,agen farmasi,alcohol,kafein,nikotin,
bahan pengawet,kosmetik,dan pewarna)

-

Zat gizi (misalnya,vitamin,dan jenis makanan)

20
Universitas Sumatera Utara

-

Racun

-

Polutan

Fisik
-

Rancangan,struktur dan penataan komunitas,bangunan,atau
peralatan

-

Jenis kendaraan atau transportasi

-

Individu

atau

nosokomial;pola

penyedia

layanan

pengaturan

kesehatan

staf,pola

(agens

kognitif,dan

psikomotor
3.

Nyeri
Pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan aktual atau potensial atau digambarkandengan istilah
kerusakan (International Association for the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan atau berat dengan akhir
yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya lebih dari
enam bulan
Faktor yang berhubungan :
-

Ketunadayaan fisik atau psikososial kronis (misalnya,kanker
metastasis,cedera neurologis dan arthritis

III. Rumusan Masalah
Pengkajian fungsi eliminasi urine klien yang dilakukan terus menerus
menunjukkan pola data yang memungkinkan perawat untuk merumuskan masalah
yang relevan dan akurat. Perawat berpikir secara kritis dengan merefleksikan
pengetahuannya tentang klien sebelumnya, meninjau kembali karakteristik
penentu yang teridentifikasi, menerapkan pengetahuan tentang fungsi urine, dan
kemudian membuat perumusan masalah yang spesifik.

IV. Perencanaan

21
Universitas Sumatera Utara

Perencanan dalam mengembangkan suatu rencanakeperawatan, perawat
menetapkan

tujuan

dan

hasil

akhir

yang

diharapkan

untuk

setiap

diagnosis.Rencana menggabungkan aktivitas untuk meningkatkan kesehatan dan
intervensi

terapeutik

untuk

klien

yang

mengalami

masalah eliminasi

urine.Intervensi preventif mungkin dibutuhkan oleh klien yang beresiko
mengalami masalah perkemihan.Perawat juga merencanakan terapi sesuai
dengan tingkat keparahan risiko pada klien. Dalam proses keperawatan, penting
untuk mempertimbangkan lingkungan rumah klien dan eliminasi rutinnya yang
normal saat merencanakan terapi untuk klien. Merencanakan asuhan
keperawatan juga melibatkan suatu pemahaman tentang kebutuhan klien untuk
mengontrol fungsi tubuhnya.Perubahan eliminasi urine dapat menjadi sesuatu
yang memalukan, membuat tidak nyaman, dan sering membuat klien
frustasi.Perawat dan klien bekerja sama untuk menetapkan langkah guna
mempertahankan

keterlibatan

klien

dalam

asuhan

keperawatan

untuk

mempertahankan eliminasi urine yang normal.(Marilyn E,1999)

22
Universitas Sumatera Utara

B. Asuhan Keperawatan Kasus
1. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI KOMUNITAS
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny.S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 60 Tahun

Status Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Jl.teratai gg..rukun kel.Sari Rejo

Tanggal Masuk RS

:-

No. Register

:-

Ruangan/kamar

:-

Golongan Darah

:-

Tanggal Pengkajian

: 18 Mei 2017

Tanggal Operasi

:-

Diagnosa Medis

: Batu ginjal

II. KELUHAN UTAMA
Setiap hari pasien BAK lebih dari 20 kali dengan urine sedikit-sedikit setiap
kali BAK dan pasien merasa nyeri di bagian pinggang bagian belakang, hal
ini dialami pasien sekitar seminggu sebelum masuk rumah sakit. Selain itu
pasien juga merasa nyeri pada bagian pinggang saat buang air kecil.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

23
Universitas Sumatera Utara

A.Provocative / palliative
1. Penyebabnya
Ny.S sering menahan untuk BAK , dan sering komsumsi makanan dan
minuman tinggi kandungan kalsium dan purin
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
Pasien mengatakan hal yang dapat memperbaiki keadannya dengan
konsumsi obat-obatan
B. Quantity / quality
1. Bagaimana dirasakan
Ny.S mengatakan tidak terasa saat BAK
2. Bagaimana dilihat
Ny.S terlihat cemas dan tidak percaya diri
C. Region
1. Dimana lokasinya
Pada saluran kemih
2. Apakah menyebar
Menyebar hingga pinggang kiri
D. Severity (mengganggu aktivitas)
Ny.S mengatakan sakit yang dirasakannya mengganggu aktivitas Ny.S
E. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya)
Ny.S mengatakan sejak 2 tahun yang lalu

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Klien berobat ke puskesmas, dan kerumah sakit
C. Pernah di rawat / dioperasi
Klien tidak pernah dioperasi
D. Alergi

24
Universitas Sumatera Utara

Klien tidak memiliki alergi
E. Imunisasi
Imunisasi klien tidak lengkap

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Orangtua laki-laki Ny.S memiliki riwayat hipertensi
B. Saudara Kandung
Saudara kandung klien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi
D. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orang tua klien.
E. Penyebab meninggal
Orang tua dari Ny.S meninggal karena faktor usia, bukan karena penyakit
hipertensi

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.S mengatakan ingin cepat cepat sembuh dari penyakit yang di
alaminya.
B. Konsep Diri
-

Gambaran diri
Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.

-

Ideal diri
Pasien tidak semangat untuk sembuh

-

Harga diri
Pasien merasa dirinya mendapat banyak dukungan dari keluarganya

-

Peran diri

25
Universitas Sumatera Utara

Dalam keluarga pasien berperan sebagai orang tua
C. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien saat dilakukan pengkajian dilihat terkontrol.
D. Hubungan sosial
-

Orang yang berarti
Orang yang berarti bagi klien adalah anak dan cucunya.

-

Hubungan dengan keluarga
Hubungan klien dengan keluarga baik

-

Hubungan dengan orang lain
Hubungan pasien dengan orang lain atau dillingkungan baik.

-

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.

E. Spritual
-

Nilai dan keyakinan
Pasien menganut agama Islam, biasanya pasien melakukan shalat 5
waktu di rumah dan berdzikir

-

Kegiatan ibadah
Shalat,berdoa,dan berdzikir

VII.

STATUS MENTAL
-

Tingkat kesadaran
Composmentis

-

Penampilan
Rapi

-

Pembicaraan
Baik

-

Alam perasaan
Sedih

-

Afek
Datar

26
Universitas Sumatera Utara

-

Interaksi selama wawancara
Kontak mata baik

-

Memori
Ingatan klien sudah terganggu mengingat usia pasien yang sudah
mulai menua.

VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien tampak gelisah,lemah dan lesu
B. Tanda-tanda vital
-

Suhu tubuh

: 36,8◦C

-

Tekanan darah

: 110/90 mmHg

-

Nadi

: 84 kali / menit

-

Pernafasan

: 24 kali / menit

-

TB

: 150 Cm

-

BB

: 50 Kg

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
Bentuk bulat dan simetris
-

Ubun–ubun
Tidak ada benjolan

-

Kulit kepala
Kurang Bersih

Rambut
-

Penyebaran dan keadaan rambut
Rambut tumbuh merata dan keadaan rambut bersih.Warna rambut
sudah mulai memutih.

-

Bau

27
Universitas Sumatera Utara

Rambut tidak berbau
-

Warna kulit
Kuning langsat

Wajah
-

Warna kulit
Kuning langsat

-

Struktur wajah
Bulat, simetris

Mata
-

Kelengkapan dan kesimetrisan
Mata lengkap dan simetris

-

Palpebra
Tidak ada kelainan

-

Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva merah muda dan sklera putih

-

Pupil
Isokor

-

Cornea dan iris
Tidak ada kelainan

-

Visus
Ketajaman penglihatan kurang baik

-

Tekanan bola mata
Baik

Hidung
-

Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah

-

Lubang hidung
Lubang hidung normal

-

Cuping hidung
Pernapasan tidak menggunakan cuping hidung

28
Universitas Sumatera Utara

Telinga
-

Bentuk Telinga
Daun telinga normal dan simetris

-

Ukuran telinga
Simetris kiri dan kanan

-

Lubang Telinga
Lubang telinga normal dan kurang bersih

-

Ketajaman pendengaran
Kurang baik

Mulut dan faring
-

Keadaan bibir
Kering, simetris

-

Keadaan gusi dan gigi
Sebagian gigi pasien sudah tidak ada

-

Keadaan lidah
Lidah kurang bersih

-

Orofaring
Pita suara kurang baik

Leher
-

Normal dan simetris

Pemeriksaan integumen
-

Kebersihan
Kulit tampak bersih

-

Kehangatan
Hangat

-

Warna
Warna kulit kuning langsat

-

Turgor
Turgo kulit tidak elastis, CRT > 2detik

-

Kelembaban

29
Universitas Sumatera Utara

Kelembaban kulit kurang baik
-

Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan pada kulit

-

Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan toraks / dada
-

Bentuk normal, simetris, pernafasan terlihat tidur teratur.

Pemeriksaan paru
-

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan jantung
-

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan abdomen
-

Simetris, tidak ada benjolan

Pemeriksaan muskulokeletal/ekstremitas (kesimetrisaan, kekuatan,
otot, edema
-

Otot tampak simetris, tidak ada edema, kekuatan otot lemah

Fungsi motorik
-

Pasien tidak dapat berjalan dengan baik

Fungsi sensorik
-

Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas, dingin, dan tajam,
tumpul.

XI.

POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Pola makan dan minum
-

Frekuensi makan / hari
Pasien makan 3 kali sehari

-

Nafsu / selera makan
Pasien tidak selera makan

-

Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati yang dirasakan pasien

30
Universitas Sumatera Utara

-

Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

-

Mual dan muntah
Pasien tidak mengalami mual dan muntah

-

Waktu pemberiaan makan
Pagi pada jam 07.00 wib, siang pada jam 12.00 wib, dan malam pada
jam 18.00 wib.

-

Jumlah dan jenis makanan
Makan biasa dengan sau piring nasi dan lauk pauk

-

Waktu pemberian cairan/minuman
Pemberian minum pada klien diberikan sesering mungkin.

-

Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah)
Klien makan dan minum secara mandiri.

2. Perawatan diri / personal hygine
-

Kebersihan tubuh
Tubuh pasien bersih

-

Kebersihan gigi dan mulut
Mulut dan gigi pasien kurang bersih

-

Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan tampak bersih

3. Pola kegiatan / aktivitas
-

Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebagian atau total
Secara umum aktivitas pasien dibantu oleh anak dan cucunya

-

Uraian aktivitas pasien selama dirawat / sakit
Selama pasien sakit, pasien tetap melakukan ibadah sesuai
keyakinannya.

4. Pola eliminasi
A. BAB
-

Pola BAB

31
Universitas Sumatera Utara

1 kali / hari
-

Karakter feses
Lunak, berwarna kecoklatan

-

Riwayat pendarahan
Tidak ada riwayat pendarahan

-

Diare
Tidak ada diare

-

Penggunan laksatif
Tidak ada penggunan laksatif

B. BAK
-

Pola BAK
Inkotinensia urine

-

Karakter urin
Kuning keruh

-

Nyeri / rasa terbakar / kesulitan BAK
Ada rasa nyeri dibagian pinggang

-

Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih
Batu ginjal

-

Penggunan diuretik
Tidak menggunakan diuretik

5. Mekannisme koping
-

Adaptif
Mampu menyelesaikan masalah

-

Maladaptif
Menghindar

32
Universitas Sumatera Utara

2. Analisa data

No

Data

Penyebab

Masalah
Keperawatan

1

DS: Pasien mengatakan BAK

Kelemahan pada otot

lebih dari 20 kali tiap hari,

panggul
Gangguan pola

urine yang dikeluarkan,saat
BAK

sakit

pada

eliminasi

bagian

pinggang

BAK lebih dari 20 kali/

DO: Terdapat adanya batu

24 jam.

kecil-kecil sebesar pasir pada
urine. Warna urine kuning
pekat.

Gangguan pola
eliminasi

2

DS: Pasien mengatakan tidak

Penurunan fungsi

mau menggunakan pispot dan

ekstremitas bawah

kateter.
-Pasien mengatakan kaki nya
tidak kuat lagi untuk berdiri

Kaki tidak kuat untuk

dan terasa sakit jika lama

Resiko cedera

berdiri

berdiri. DO: Pasien tidak
menggunakan

kateter

atau

pispot saat BAK. Pasien BAK

Resiko cedera

dengan bantuan anak dan
cucu nya dan BAK harus ke
toilet. Paien berusia 60 tahun.

33
Universitas Sumatera Utara

3

DS: Pasien mengatakan nyeri
di

bagian

pinggang

Trauma jaringan oleh

dan

batu

menyebar kepunggung.Pasien
mengatakan

nyeri

pada

bagian genitalia saat BAK

Nyeri

Skala nyeri 6 (0-10)

Skala nyeri 6

DO: Pasien tampak gelisah,
merintih dan berfokus pada
diri sendiri.
Nyeri

3. Rumusan Masalah Keperawatan
1. Gangguan pola eliminasi
2. Resiko cedera
3. Nyeri

4. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan

pola

eliminasi

berhubungan

dengan

stimulasi

kandungkemiholeh batu ditandai dengan inkontinensia urine.
2. Resiko cedera pada pasien berhubungan dengan penurunan fungsi
fisiologis yaitu penurunan kekuatan otot tungkai bawah ditandai dengan
pasien tidak menggunakan pispot/pampers melainkan ke toilet.
3. Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan ditandai dengan pasien tampak
gelisah, dan fokus pada diri sendiri.

34
Universitas Sumatera Utara

5. Perencanaan Keperawatan

Hari/
Tanggal

No.Dx
1

Perencanaan Keperawatan
Tujuan :
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
mampu mengendalikan eliminasi urinedari kandung kemih
Kriteria hasil:
1. Mengidentifikasi keinginan berkemih
2. Berespons tepat waktu terhadap dorongan berkemih
3.Mencapai

toilet

antara

dorongan

berkemih

dan

pengeluaran urine
Rencana Tindakan

Rasional

1.Tanyakan klien tentang 1. Membantu klien agar dapat
waktu berkemih

miksi secara teratur.

2.Dorong klien untuk dapat 2. Membantu klien agar
melakukan eliminasi urine mengurangi tingkat
dengan teratur.

kecemasan karena
inkotinensia urine.

3. Hindari faktor pencetus 3.Mengurangi/menghindari
inkontinensiaurine

seperti inkontinensia urine.

cemas.
4.Jelaskan tentang :

4.Meningkatkanpengetahuan

pengobatan, penyebab, dan

dan diharapkan pasien lebih

tindakan lainnya.

kooperatif.

35
Universitas Sumatera Utara

Hari/
Tanggal

No.Dx
2

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
1. Supaya pasien mengurangi aktivitas mobilisasi.
2. Mengurangi resiko cedera

Kriteria hasil:
1. Pasien tetap dapat memenuhi kebutuhan dengan
mobilisasi.

Rencana Tindakan

Rasional

1. Identifikasi bagian tubuh 1. Penurunan fungsi tubuh
yang mengalami penurunan akan mengurangi
fungsi fisiologis.

kemaksimalan dalam
mobilisasi.

2.Identifikasi faktor

2. Faktor usia mempengaruhi

penyebab penurunan fungsi

penuruna fungsi tubuh.

tubuh.
3. Bantu pasien saat akan 3.Menghindari terjadinya
mobilisasi atau anjurkan cedera pada pasien.
keluarga

pasien

untuk

memantau dan membantu
mobilisasi toileting.
4.Menganjurkan

untuk 4. Mengurangi resiko

menggunakan

terjadinya cedera akibat

pispot/pampers.

banyak mobilisasi.

36
Universitas Sumatera Utara

Hari/
Tanggal

No.Dx
3

Perencanaan Keperawatan
Tujuan:
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien
mampu memperlihatkan teknik relaksasi dan tingkat nyeri
Kriteria hasil:
1. Mempertahankan tingkat nyeri atau kurang
2. Memperlihatkan teknik relaksasi yang efektif
3. Mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan
untuk memodifikasi faktor tersebut

Rencana Tindakan

Rasional

1. Catat lokasi, lamanya

1. Membantu mengevaluasi

intensitas(skala 0-10) dan

tempaat obstruksi dan

penyebaran. Perhatikan

kemajuan gerakan kalkulus,

tanda non verbal, contoh

nyeri pinggang sering

peninggian TD dan nadi,

menyebar ke punggung,dan

dan gelisah

pembuluh darahyang
menyuplai area lain. Nyeri
tiba-tiba dan hebat dapat
mencatuskan ketakutan, dan
gelisah

2. Jelaskan penyebab nyeri

2. Memberikan kesempatan

dan pentingnya melaporkan untuk pemberian analgesi
ke staf terhadap perubahan

sesuai waktu dan

kejadian/karakteristik

mewaspadakan saraf akan

nyeri.

kemungkinan lewatnya
batu/terjadi komplikasi.
Penghentian tiba-tiba nyeri

37
Universitas Sumatera Utara

biasanya menunjukkan
lewatnya batu.
3. Berikan tindakan

3. Meningkatkan relaksasi,

nyaman, contoh pijatan

menurunkan tegangan otot dan

punggung, lingkungan

meningkatkan koping.

istirahat.
4. Dorong / bantu dengan

4. Hidrasi kuat meningkatkan

ambulasi sering sesuai

lewatnya batu, mencegah

indikasi dan pemasukan

stasis urine, dan membantu

cairan sedikitnya 3-4 L/hari mencegah pembentukan batu
dalam toleransi jantung.

selanjutnya.

5. Kolaborasi pemberian

5. Biasanya diberikan selama

obat anti nyeri.

episode akut untuk
menurunkan kolik uretral dan
meningkatkan relaksasi otot.

38
Universitas Sumatera Utara

6. Implementasi Keperawatan

Hari / Tanggal

No. Dx

Kamis/ 18 Mei

1

2017

Implementasi
1.Menanyakan

Evaluasi

klien

tentang S:

waktu berkemih

Klien mengatakan

2. Mendorong klien untuk dapat frekuensi berkemih
melakukan

eliminasi

urine 20 kali

dengan teratur

O:

3. Menghindari faktor pencetus Klien tampak lemah
inkontinensiaurine seperti cemas.

dan lesu

4.Menjelaskan tentang :

- TTV

pengobatan, penyebab, dan

TD: 130/90 mmHg

tindakan lainnya.

HR: 80 x i
RR: 24 x i
T: 36,4
Klien tampak cemas
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang S:
mengalami

penurunan

fungsi

fisiologis.

Klien mengatakan
sakit dibagian kaki

2. Identifikasi faktor penyebab Klien mengatakan
penurunan fungsi tubuh.
3.

Bantu

pasien

kaki sering kebas

saat

akan O:

39
Universitas Sumatera Utara

mobilisasi atau anjurkan keluarga Klien tampak sulit
pasien

untuk

memantau

dan menggerakkan kaki

membantu mobilisasi toileting.

A:

4. Menganjurkan untuk

Masalah tidak

pemasangan menggunakan

teratasi

pispot/pampers.

P:
Intervensi
dilanjutkan

3

1.Mencatatlokasi, lamanya

S:

intensitas(skala 0-10) dan

Klien mengatakan

penyebaran. Perhatikan tanda non nyeri pada bagian
verbal, contoh peninggian TD

pinggang dan nyeri

dan nadi, dan gelisah

yang dirasakan klien

2. Menjelaskan penyebab nyeri menetap
dan

pentingnya

pelayanan

berobat

kesehatan

terhadap

ke O:

terdekat Skala nyeri = 5
perubahan Klien tampak

kejadian/karakteristik nyeri.

meringis

3. Memberikan tindakan nyaman, -TTV
contoh

pijatan

punggung TD: 130/90 mmHg

(relaksasi), lingkungan istirahat.

HR: 80 x i

4. Mendorong / bantu dengan RR: 24 x i
ambulasi sering sesuai indikasi T: 36,4 °C
dan pemasukan cairan sedikitnya A:
3-4

L/hari

jantung.

dalam

toleransi Masalah belum
teratasi

5. Kolaborasi pemberian obat anti P:
nyeri.

Intervensidilanjutkan

40
Universitas Sumatera Utara

Hari / Tanggal

No. Dx

Jumat/ 19 Mei

1

2017

Implementasi
1.Menanyaakan

klien

Evaluasi
tentang S:

waktu berkemih

Klien

mengatakan

2. Mendorong klien untuk dapat frekuensi

berkemih

melakukan eliminasi urine dengan kurang dari 20 kali
teratur

O:

3. Menghindari faktor pencetus Klien masih tampak
inkontinensiaurine seperti cemas.

lemah

4.Menjelaskan tentang :

-TTV

pengobatan, penyebab, dan

TD: 120/80 mmHg

tindakan lainnya.

HR: 80 x i
RR: 20 x i
T: 36,8 °c
Klien tampak masih
cemas
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi
dilanjutkan

2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang S:
mengalami

penurunan

fisiologis.

fungsi Klien mengatakan
sakit dibagian kaki

2. Identifikasi faktor penyebab Klien mengatakan
penurunan fungsi tubuh.
3.

Bantu

pasien

saat

kaki sering kebas
akan O:

mobilisasi atau anjurkan keluarga Klien sedikit sedikit

41
Universitas Sumatera Utara

pasien

untuk

memantau

dan menggerakkan kaki

membantu mobilisasi toileting.

A:

4. Menganjurkan untuk

Masalah belum

pemasangan menggunakan

teratasi

pispot/pampers.

P:
Intervensi
dilanjutkan

3

1.Mencatatlokasi, lamanya

S:

intensitas(skala 0-10) dan

Klien mengatakan

penyebaran. Perhatikan tanda non

nyeri pada bagian

verbal, contoh peninggian TD dan

pinggang dan nyeri

nadi, dan gelisah

yang dirasakan klien

2. Menjelaskan penyebab nyeri menetap
dan

pentingnya

pelayanan

berobat

kesehatan

terhadap

ke O:

terdekat Skala nyeri = 4
perubahan Klien tampak sedikit

kejadian/karakteristik nyeri.

menahan nyeri

3. Memberikan tindakan nyaman, -TD: 120 /80mmHg
contoh

pijatan

punggung HR: 80 x i

(relaksasi), lingkungan istirahat.

RR: 20 x i

4. Mendorong / bantu dengan T: 36,8 °c
ambulasi sering sesuai indikasi A:
dan pemasukan cairan sedikitnya Masalah belum
3-4

L/hari

dalam

jantung.

toleransi teratasi
P:

5. Kolaborasi pemberian obat anti Intervensidilanjutkan
nyeri.

42
Universitas Sumatera Utara

Hari / Tanggal

No. Dx

Sabtu/ 20 Mei

1

2017

Implementasi
1.Menanyaakan

klien

Evaluasi
tentang S:

waktu berkemih

Klien mengatakan

2. Mendorong klien untuk dapat frekuensi berkemih
melakukan eliminasi urine dengan kurang dari 20 kali
teratur

O:

3. Menghindari faktor pencetus Klien mulai ceria
inkontinensiaurine seperti cemas.

-TTV

4.Menjelaskan tentang :

TD: 110 / 90mmHg

pengobatan, penyebab, dan

HR: 82 x i

tindakan lainnya.

RR: 22 x i
T: 36,5 °C
Klien tidak terlalu
cemas
A:
Masalah teratasi
sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

2 1. 1. Identifikasi bagian tubuh yang S:
mengalami

penurunan

fisiologis.

fungsi Klien mengatakan
sakit dibagian kaki

2. Identifikasi faktor penyebab sedikit berkurang.
penurunan fungsi tubuh.
3.

Bantu

pasien

saat

O:
akan Klien sudah bisa

mobilisasi atau anjurkan keluarga menggerakkan kaki
pasien

untuk

memantau

dan perlahan-lahan

43
Universitas Sumatera Utara

membantu mobilisasi toileting.

A:

4. Menganjurkan untuk

Masalah teratasi

menggunakan pispot/pampers.

sebagian
P:
Intervensi
dilanjutkan

3

1.Mencatatlokasi, lamanya

S:

intensitas(skala 0-10) dan

Klien mengatakan

penyebaran. Perhatikan tanda non

nyeri pada bagian

verbal, contoh peninggian TD dan

pinggang sedikit

nadi, dan gelisah.

berkurang

2. Menjelaskan penyebab nyeri

O:

dan pentingnya berobat ke

Skala nyeri = 3

pelayanan kesehatan terdekat

-TTV

terhadap perubahan

TD: 110 / 90mmHg

kejadian/karakteristik nyeri.

HR: 82 x i

3. Memberikan tindakan nyaman, RR: 22 x i
contoh

pijatan

punggung T: 36,5 °C

(relaksasi), lingkungan istirahat.

Klien tampak segar

4. Mendorong / bantu dengan A:
ambulasi sering sesuai indikasi Masalah teratasi
dan pemasukan cairan sedikitnya sebagian
3-4 L/hari dalam toleransi jantung. P:
5. Kolaborasi pemberian obat anti Intervensi
nyeri.

dilanjutkan

44
Universitas Sumatera Utara