Asuhan Keperawatan pada Ny.S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine di Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia
LAMPIRAN
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TANGGAL
Gangguan pola
Kamis
09.00-
1.Menanyaakan
S:
eliminasiberhu
18 Mei 2017
11.00
klien tentang waktu Klien mengatakan
bungan dengan
berkemih
frekuensi berkemih 20
stimulasi
2. Mendorong klien
kali
kandung kemih
untuk dapat
O:
oleh batu
melakukan eliminasi
-Klien tampak lemah
ditandai
urine dengan teratur
dan lesu
dengan
3.Menghindari
- TTV
inkontinensia
faktor pencetus
TD:130/90mmHg
urine.
inkontinensiaurine
HR: 80 x / i
seperti cemas.
RR: 24 x / i
4.Menjelaskan
T: 36,4
tentang: pengobatan, Klien tampak cemas
penyebab,dan
A
tindakan lainnya.
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Resiko cedera
pada
pasien
fi 1.Identifikasi bagian
S:
tubuh yang
Klien mengatakan sakit
berhubungan
mengalami
dibagian kaki
dengan
penurunan fungsi
Klien mengatakan kaki
penurunan
fisiologis.
sering kebas
48
Universitas Sumatera Utara
fungsi
2.Identifikasi faktor O:
fisiologis yaitu
penyebab penurunan Klien
penurunan
fungsi tubuh.
menggerakkan kaki
3.Bantu pasien saat
A:
tungkai bawah
akan mobilisasi atau
Masalah tidak teratasi
ditandai
anjurkan keluarga
P:
dengan pasien
pasien untuk
Intervensi dilanjutkan
tidak
memantau dan
menggunakan
membantu
pispot/pampers
mobilisasi toileting.
melainkan
4. Menganjurkan
kekuatan
otot
ke
toilet.
tampak
sulit
untuk pemasangan
menggunakan
pispot/pampers.
Nyeri
1.Mencatat lokasi,
S:
berhubungan
lamanya
Klien mengatakan
dengan trauma
intensitas(skala 0-
nyeri pada bagian
jaringan
10) dan penyebaran.
pinggang dan nyeri
ditandai
Perhatikan tanda non yang dirasakan klien
dengan pasien
verbal, contoh
menetap
tampak gelisah,
peninggian TD dan
O:
merintih
nadi, dangelisah
Skala nyeri = 5
fokus pada diri
2.Menjelaskan
Klien tampak meringis
sendiri
penyebab nyeri dan
-TTV
pentingnya berobat
TD: 130 /90 mmHg
ke pelayanan
HR: 80 x / i
kesehatan terdekat
RR: 24 x / i
terhadap perubahan
T: 36,4 °C
dan
49
Universitas Sumatera Utara
kejadian/karakteristi
A:
k nyeri.
Masalah belum teratasi
3.Memberikantindak
P:
an nyaman,contoh
Intervensi dilanjutkan
pijatan punggung
(relaksasi),
lingkungan istirahat.
4.Mendorong / bantu
dengan ambulasi
sering sesuai
indikasi dan
pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 L/hari
dalam toleransi
jantung.
5.Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
09.00-
1.Menanyaakan klien S:
11.00
tentang
TANGGAL
Gangguan
pola Jumat/19
eliminasi
Mei 2017
waktu Klien mengatakan
berhubungan
berkemih
frekuensi berkemih
dengan stimulasi
2. Mendorong klien
kurang dari 20 kali
kandung
untuk dapat
O:
kemih
50
Universitas Sumatera Utara
oleh batu ditandai
melakukan eliminasi
Klien masih tampak
dengan
urine dengan teratur
lemah
inkontinensia
3.Menghindari faktor
TTV
urine.
pencetus
-TD: 120 / 80 mmHg
inkontinensiaurine
HR: 80 x / i
seperti cemas.
RR: 20 x / i
4.Menjelaskan
T: 36,8 °c
tentang:
pengobatan, Klien tampak masih
penyebab,dan
cemas
tindakan lainnya.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Resiko cedera
Ifi 1.Identifikasi bagian
S:
pada pasien
tubuh yang
Klien mengatakan
berhubungan
mengalami penurunan
sakit dibagian kaki
dengan penurunan
fungsi fisiologis.
Klien
fungsi fisiologis
2. Identifikasi faktor kaki sering kebas
yaitu penurunan
penyebab
kekuatan otot
fungsi tubuh.
Klien sudah bisa
tungkai bawah
3. Bantu pasien saat
sedikit sedikit
ditandai dengan
akan mobilisasi atau
menggerakkan kaki
pasien tidak
anjurkan keluarga
A:
menggunakan
pasien untuk
Masalah belum
pispot/pampers
memantau dan
teratasi
melainkan ke
membantu mobilisasi
P:
toilet.
toileting.
Intervensi dilanjutkan
mengatakan
penurunan O:
51
Universitas Sumatera Utara
4. Menganjurkan
untuk pemasangan
menggunakan
pispot/pampers.
Nyeri
1.Mencatat lokasi,
S:
berhubungan
lamanya intensitas
Klien mengatakan
dengan
(skala 0-10) dan
nyeri pada bagian
jaringan ditandai
penyebaran.
pinggang dan nyeri
dengan
Perhatikan tanda non
yang dirasakan klien
tampak gelisah,
verbal, contoh
menetap
merintih
peninggian TD dan
O:
fokus pada diri
nadi, dan gelisah.
Skala nyeri = 4
sendiri
2.Menjelaskan
Klien tampak sedikit
penyebab nyeri dan
menahan nyeri
pentingnya berobat ke
-TTV
pelayanan kesehatan
TD: 120 /80 mmHg
terdekat terhadap
HR: 80 x / i
perubahan
RR: 20 x / i
kejadian/karakteristik
T: 36,8 °C
nyeri.
A:
3.Memberikan
Masalah belum
tindakan nyaman,
teratasi
contoh pijatan
P:
trauma
pasien
dan
punggung (relaksasi), Intervensi dilanjutkan
lingkungan istirahat.
4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi
sering sesuai indikasi
52
Universitas Sumatera Utara
dan pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 L/hari
dalam toleransi
jantung.
5.Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TANGGAL
Gangguan pola
Sabtu/ 20
09.00-
1.Menanyaakan klien
S:
eliminasiberhubun
Mei 2017
11.00
tentang waktu
Klien
gan dengan
berkemih
frekuensi
stimulasi kandung
2. Mendorong klien
kurang dari 20 kali
kemih olehbatu
untuk dapat
O:
ditandai dengan
melakukan eliminasi
Klien mulai ceria
inkontinensia
urine dengan teratur
- TTV
urine.
3. Menghindari faktor TD:110/90
mengatakan
pencetus
HR: 82 x / i
inkontinensiaurine
RR: 22 x / i
seperti cemas.
T: 36,5 °c
4.Menjelaskan tentang Klien
berkemih
tidak
:pengobatan,
cemas
penyebab,dan
A:
tindakan lainnya.
Masalah
mmHg
terlalu
sebagian
teratasi
53
Universitas Sumatera Utara
P:
Intervensi dilanjutkan
Resiko cedera
fi 1.Identifikasi bagian
S:
pada pasien
tubuh yang
Klien
mengatakan
berhubungan
mengalami penurunan
sakit dibagian kaki
dengan penurunan
fungsi fisiologis.
sedikit berkurang.
fungsi fisiologis
2.Identifikasi
yaitu penurunan
penyebab
kekuatan otot
faktor O:
penurunan Klien
sudah
bisa
fungsi tubuh.
menggerakkan
kaki
tungkai bawah
3. Bantu pasien saat
perlahan-lahan
ditandai dengan
akan mobilisasi atau
A:
pasien tidak
anjurkan keluarga
Masalah
menggunakan
pasien untuk
sebagian
pispot/pampers
memantau dan
P:
melainkan ke
membantu mobilisasi
Intervensi dilanjutkan
toilet.
toileting.
teratasi
4. Menganjurkan
untuk pemasangan
menggunakan
pispot/pampers.
Nyeri berhubungan
1.Mencatat lokasi,
S:
dengan
trauma
lamanya
Klien mengatakan
jaringan
ditandai
intensitas(skala 0-10)
nyeri pada bagian
dan penyebaran.
pinggang sedikit
tampak gelisah,
Perhatikan tanda non
berkurang
merintih dan fokus
verbal, contoh
O:
pada diri sendiri
peninggian TD dan
Skala nyeri = 3
dengan
pasien
54
Universitas Sumatera Utara
nadi, dan gelisah.
-TTV
2. Menjelaskan
TD: 110 / 90 mmHg
penyebab nyeri dan
HR: 82 x / i
pentingnya berobat ke
RR: 22 x / i
pelayanan kesehatan
T: 36,5 °C
terdekat terhadap
Klien tampak segar
perubahan
A:
kejadian/karakteristik
Masalah
nyeri.
sebagian
3.Memberikan
teratasi
P P:
tindakan nyaman,
Intervensi dilanjutkan
contoh pijatan
punggung (relaksasi),
lingkungan istirahat.
4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi
sering sesuai indikasi
dan pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 L/hari
dalam toleransi
jantung.
5.Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
55
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa
: Tri Utari Meilina
NIM
: 142500060
Judul
:Asuhan Keperawatan padaNy.S dengan
Masalah
Kebutuhan
Dasar
Eliminiasi
Prioritas
Urine
di
Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia
No.
Tanggal
Materi Konsul
Saran
Paraf
1.
17 Mei 2017
Judul KTI
Mengganti diagnosa
dengan kebutuhan dasar
yang sama
2.
21 Juni
Judul KTI
2017
3.
22 Juni
Kebutuhan Dasar diganti
dengan diagnosa yang ada
Judul KTI
ACC
BAB I
Revisi BAB I,perbaiki
2017
4.
07 Juli 2017
Latar Belakang
5.
09 Juli 2017
BAB II
Revisi BAB II,perbaiki
penulisan pada pengkajian
pasien
6.
11 Juli 2017
BAB II
Revisi BAB II,perbaiki
Analisa Data
7.
13 Juli 2017
BAB III
Revisi BAB III,Kesimpulan
harus sesuai dengan
diagnosa
8.
14 Juli 2017
BAB I,BAB II,
ACC
dan BAB III
56
Universitas Sumatera Utara
CATATAN PERKEMBANGAN
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TANGGAL
Gangguan pola
Kamis
09.00-
1.Menanyaakan
S:
eliminasiberhu
18 Mei 2017
11.00
klien tentang waktu Klien mengatakan
bungan dengan
berkemih
frekuensi berkemih 20
stimulasi
2. Mendorong klien
kali
kandung kemih
untuk dapat
O:
oleh batu
melakukan eliminasi
-Klien tampak lemah
ditandai
urine dengan teratur
dan lesu
dengan
3.Menghindari
- TTV
inkontinensia
faktor pencetus
TD:130/90mmHg
urine.
inkontinensiaurine
HR: 80 x / i
seperti cemas.
RR: 24 x / i
4.Menjelaskan
T: 36,4
tentang: pengobatan, Klien tampak cemas
penyebab,dan
A
tindakan lainnya.
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Resiko cedera
pada
pasien
fi 1.Identifikasi bagian
S:
tubuh yang
Klien mengatakan sakit
berhubungan
mengalami
dibagian kaki
dengan
penurunan fungsi
Klien mengatakan kaki
penurunan
fisiologis.
sering kebas
48
Universitas Sumatera Utara
fungsi
2.Identifikasi faktor O:
fisiologis yaitu
penyebab penurunan Klien
penurunan
fungsi tubuh.
menggerakkan kaki
3.Bantu pasien saat
A:
tungkai bawah
akan mobilisasi atau
Masalah tidak teratasi
ditandai
anjurkan keluarga
P:
dengan pasien
pasien untuk
Intervensi dilanjutkan
tidak
memantau dan
menggunakan
membantu
pispot/pampers
mobilisasi toileting.
melainkan
4. Menganjurkan
kekuatan
otot
ke
toilet.
tampak
sulit
untuk pemasangan
menggunakan
pispot/pampers.
Nyeri
1.Mencatat lokasi,
S:
berhubungan
lamanya
Klien mengatakan
dengan trauma
intensitas(skala 0-
nyeri pada bagian
jaringan
10) dan penyebaran.
pinggang dan nyeri
ditandai
Perhatikan tanda non yang dirasakan klien
dengan pasien
verbal, contoh
menetap
tampak gelisah,
peninggian TD dan
O:
merintih
nadi, dangelisah
Skala nyeri = 5
fokus pada diri
2.Menjelaskan
Klien tampak meringis
sendiri
penyebab nyeri dan
-TTV
pentingnya berobat
TD: 130 /90 mmHg
ke pelayanan
HR: 80 x / i
kesehatan terdekat
RR: 24 x / i
terhadap perubahan
T: 36,4 °C
dan
49
Universitas Sumatera Utara
kejadian/karakteristi
A:
k nyeri.
Masalah belum teratasi
3.Memberikantindak
P:
an nyaman,contoh
Intervensi dilanjutkan
pijatan punggung
(relaksasi),
lingkungan istirahat.
4.Mendorong / bantu
dengan ambulasi
sering sesuai
indikasi dan
pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 L/hari
dalam toleransi
jantung.
5.Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
09.00-
1.Menanyaakan klien S:
11.00
tentang
TANGGAL
Gangguan
pola Jumat/19
eliminasi
Mei 2017
waktu Klien mengatakan
berhubungan
berkemih
frekuensi berkemih
dengan stimulasi
2. Mendorong klien
kurang dari 20 kali
kandung
untuk dapat
O:
kemih
50
Universitas Sumatera Utara
oleh batu ditandai
melakukan eliminasi
Klien masih tampak
dengan
urine dengan teratur
lemah
inkontinensia
3.Menghindari faktor
TTV
urine.
pencetus
-TD: 120 / 80 mmHg
inkontinensiaurine
HR: 80 x / i
seperti cemas.
RR: 20 x / i
4.Menjelaskan
T: 36,8 °c
tentang:
pengobatan, Klien tampak masih
penyebab,dan
cemas
tindakan lainnya.
A:
Masalah belum
teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Resiko cedera
Ifi 1.Identifikasi bagian
S:
pada pasien
tubuh yang
Klien mengatakan
berhubungan
mengalami penurunan
sakit dibagian kaki
dengan penurunan
fungsi fisiologis.
Klien
fungsi fisiologis
2. Identifikasi faktor kaki sering kebas
yaitu penurunan
penyebab
kekuatan otot
fungsi tubuh.
Klien sudah bisa
tungkai bawah
3. Bantu pasien saat
sedikit sedikit
ditandai dengan
akan mobilisasi atau
menggerakkan kaki
pasien tidak
anjurkan keluarga
A:
menggunakan
pasien untuk
Masalah belum
pispot/pampers
memantau dan
teratasi
melainkan ke
membantu mobilisasi
P:
toilet.
toileting.
Intervensi dilanjutkan
mengatakan
penurunan O:
51
Universitas Sumatera Utara
4. Menganjurkan
untuk pemasangan
menggunakan
pispot/pampers.
Nyeri
1.Mencatat lokasi,
S:
berhubungan
lamanya intensitas
Klien mengatakan
dengan
(skala 0-10) dan
nyeri pada bagian
jaringan ditandai
penyebaran.
pinggang dan nyeri
dengan
Perhatikan tanda non
yang dirasakan klien
tampak gelisah,
verbal, contoh
menetap
merintih
peninggian TD dan
O:
fokus pada diri
nadi, dan gelisah.
Skala nyeri = 4
sendiri
2.Menjelaskan
Klien tampak sedikit
penyebab nyeri dan
menahan nyeri
pentingnya berobat ke
-TTV
pelayanan kesehatan
TD: 120 /80 mmHg
terdekat terhadap
HR: 80 x / i
perubahan
RR: 20 x / i
kejadian/karakteristik
T: 36,8 °C
nyeri.
A:
3.Memberikan
Masalah belum
tindakan nyaman,
teratasi
contoh pijatan
P:
trauma
pasien
dan
punggung (relaksasi), Intervensi dilanjutkan
lingkungan istirahat.
4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi
sering sesuai indikasi
52
Universitas Sumatera Utara
dan pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 L/hari
dalam toleransi
jantung.
5.Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
DIAGNOSA
HARI/
PUKUL
IMPLEMENTASI
EVALUASI
TANGGAL
Gangguan pola
Sabtu/ 20
09.00-
1.Menanyaakan klien
S:
eliminasiberhubun
Mei 2017
11.00
tentang waktu
Klien
gan dengan
berkemih
frekuensi
stimulasi kandung
2. Mendorong klien
kurang dari 20 kali
kemih olehbatu
untuk dapat
O:
ditandai dengan
melakukan eliminasi
Klien mulai ceria
inkontinensia
urine dengan teratur
- TTV
urine.
3. Menghindari faktor TD:110/90
mengatakan
pencetus
HR: 82 x / i
inkontinensiaurine
RR: 22 x / i
seperti cemas.
T: 36,5 °c
4.Menjelaskan tentang Klien
berkemih
tidak
:pengobatan,
cemas
penyebab,dan
A:
tindakan lainnya.
Masalah
mmHg
terlalu
sebagian
teratasi
53
Universitas Sumatera Utara
P:
Intervensi dilanjutkan
Resiko cedera
fi 1.Identifikasi bagian
S:
pada pasien
tubuh yang
Klien
mengatakan
berhubungan
mengalami penurunan
sakit dibagian kaki
dengan penurunan
fungsi fisiologis.
sedikit berkurang.
fungsi fisiologis
2.Identifikasi
yaitu penurunan
penyebab
kekuatan otot
faktor O:
penurunan Klien
sudah
bisa
fungsi tubuh.
menggerakkan
kaki
tungkai bawah
3. Bantu pasien saat
perlahan-lahan
ditandai dengan
akan mobilisasi atau
A:
pasien tidak
anjurkan keluarga
Masalah
menggunakan
pasien untuk
sebagian
pispot/pampers
memantau dan
P:
melainkan ke
membantu mobilisasi
Intervensi dilanjutkan
toilet.
toileting.
teratasi
4. Menganjurkan
untuk pemasangan
menggunakan
pispot/pampers.
Nyeri berhubungan
1.Mencatat lokasi,
S:
dengan
trauma
lamanya
Klien mengatakan
jaringan
ditandai
intensitas(skala 0-10)
nyeri pada bagian
dan penyebaran.
pinggang sedikit
tampak gelisah,
Perhatikan tanda non
berkurang
merintih dan fokus
verbal, contoh
O:
pada diri sendiri
peninggian TD dan
Skala nyeri = 3
dengan
pasien
54
Universitas Sumatera Utara
nadi, dan gelisah.
-TTV
2. Menjelaskan
TD: 110 / 90 mmHg
penyebab nyeri dan
HR: 82 x / i
pentingnya berobat ke
RR: 22 x / i
pelayanan kesehatan
T: 36,5 °C
terdekat terhadap
Klien tampak segar
perubahan
A:
kejadian/karakteristik
Masalah
nyeri.
sebagian
3.Memberikan
teratasi
P P:
tindakan nyaman,
Intervensi dilanjutkan
contoh pijatan
punggung (relaksasi),
lingkungan istirahat.
4. Mendorong / bantu
dengan ambulasi
sering sesuai indikasi
dan pemasukan cairan
sedikitnya 3-4 L/hari
dalam toleransi
jantung.
5.Kolaborasi
pemberian obat anti
nyeri.
55
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR KONSULTASI
Nama Mahasiswa
: Tri Utari Meilina
NIM
: 142500060
Judul
:Asuhan Keperawatan padaNy.S dengan
Masalah
Kebutuhan
Dasar
Eliminiasi
Prioritas
Urine
di
Kelurahan Sari Rejo Kecamatan Medan Polonia
No.
Tanggal
Materi Konsul
Saran
Paraf
1.
17 Mei 2017
Judul KTI
Mengganti diagnosa
dengan kebutuhan dasar
yang sama
2.
21 Juni
Judul KTI
2017
3.
22 Juni
Kebutuhan Dasar diganti
dengan diagnosa yang ada
Judul KTI
ACC
BAB I
Revisi BAB I,perbaiki
2017
4.
07 Juli 2017
Latar Belakang
5.
09 Juli 2017
BAB II
Revisi BAB II,perbaiki
penulisan pada pengkajian
pasien
6.
11 Juli 2017
BAB II
Revisi BAB II,perbaiki
Analisa Data
7.
13 Juli 2017
BAB III
Revisi BAB III,Kesimpulan
harus sesuai dengan
diagnosa
8.
14 Juli 2017
BAB I,BAB II,
ACC
dan BAB III
56
Universitas Sumatera Utara