Rekomendasi Penyalur Alat Kesehatan Hanya Untuk Cabang

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Rekomendasi Penyalur Alat
Kesehatan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Kabupaten Tangerang
di
Tigaraksa

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Penyalur
Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut :
1. Pemohon
a. Nama Pemohon

: ..................................................................................

b. Alamat dan No. Telp.

: ..................................................................................
..................................................................................

2. Perusahaan
a. Nama Perusahaan

: ..................................................................................

b. Alamat dan No. Telp

: ..................................................................................
..................................................................................

c. Alamat Gudang & Telp.

: ..................................................................................

..................................................................................

d. Alamat Bengkel & Telp.

: ..................................................................................
..................................................................................

e. Akte Notaris pendirian perusahaan yang telah disahkan oleh Kementrian
Kehakiman dan Ham RI (terlampir)
f. Nomor pokok Wajib Pajak (NPWP) : ...................................................... (terlampir)
g. Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) : ........................................ (terlampir)
h. Pimpinan Perusahaan (Daftar nama dewan Direksi dan Komisaris) (terlampir).
3. Penanggung Jawab Teknis
a. Nama

: ..................................................................................

b. Nomor Ijazah

: ..................................................................................

c. Surat Perjanjian Kerja Sebagai Penanggung Jawab Teknis (terlampir)
d. Sertifikat Penunjang dari Penanggung Jawab Teknis (terlampir)
4. Tenaga Teknis
a. Nama

: ..................................................................................

b. Nomor Ijazah

: ..................................................................................

a. Nama

: ..................................................................................

b. Nomor Ijazah

: ..................................................................................

5. Lampiran Berupa
a. KTP Pemohon
b. KTP dan Ijazah Penanggung Jawab Teknis dan Tenaga Teknis
c. Peta Lokasi Perusahaan dan Denah Bangunan
d. Surat penunjukan dari Produsen Luar Negeri sebagai Penyalur Tunggal yang
Dilegalisir oleh KBRI setempat.
e. Surat penunjukan dari Peodusen Dalam Negeri sebagai Penyalur tunggal yang
Dilegalisir oleh Notaris setempat.
f. Jenis / macam Alat Kesehatan yang diedarkan.
g. Brosur / katalog dari Alat Kesehatan yang akan diedarkan.
h. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)
i. Surat yang menyatakan status bangunan yang digunakan dalam bentuk Akte Hak Milik/
Sewa/Kontrak dan fotocopy IMB (Izin Mendirikan Bangunan) sesuai peruntukannya.
j. Fotocopy Izin Gangguan (HO)
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami sampaikan
terima kasih.
Tangerang, ......................................
Pemohon
Materai Rp.6000

(........................................................)