PENGUMUMAN PELAKSANAAN SKB
KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
SEKRETARIAT JENDERAL
Gedung Manggala Wanabakti Jalan Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon : 5704501 – 04 Kem. LHK Fax : 5730186 Jakarta 10065
PEN GUM UM AN
NOMOR : PG. 5/ ROPEG/ RENPEG/ PEG.0/ 11/ 2017
TENTANG
HASI L SELEKSI KOMPETENSI DASAR ( SKD)
DAN PELAKSANAAN SELEKSI KOMPETENSI BI DANG ( SKB)
PENGADAAN CPNS KEMENTERI AN LI NGKUNGAN HI DUP DAN KEHUTANAN
TAHUN 2017
Menindaklanjuti hasil Seleksi Kompetensi Dasar pada Pengadaan CPNS
Kementerian LHK Tahun 2017 sebagaimana tercantum dalam Surat Kepala Badan
Kepegawaian
Penyampaian
Negara Nomor K26-30/ V.133-8/ 87 tanggal 31 Oktober 2017 Perihal
Hasil Seleksi Kompetensi Dasar Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan , disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1.
Hasil Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS Kementerian LHK Tahun 2017, dan
yang memenuhi nilai ambang batas kelulusan ( passing grade) serta peserta yang
berhak mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) untuk setiap formasi jabatan
sebagaimana pada Lampiran Pengumuman :
a. Lampiran 1 memuat formasi khusus untuk lulusan terbaik / Cumlaude.
b. Lampiran 2 memuat formasi khusus untuk Putra-Putri Papua dan Papua Barat.
c. Lampiran 3 memuat formasi umum.
2.
Berdasarkan Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 20 Tahun 2017 tentang
Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi
CPNS Tahun 2017, jumlah peserta yang dapat mengikuti SKB paling banyak 3
(tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-masing formasi jabatan berdasarkan
peringkat nilai SKD.
3.
Apabila peserta seleksi memperoleh total nilai SKD sama, maka penentuan
kelulusan didasarkan pada nilai yang lebih tinggi secara berurutan mulai dari nilai
Tes Karakteristik Pribadi (TKP), Tes I ntelegensia Umum (TI U) dan Tes Wawasan
Kebangsaan (TWK).
4.
Materi SKB pada Pengadaan CPNS Kementerian LHK Tahun 2017 meliputi :
a. Tes Substansi Bidang Tugas, dengan menggunakan sistem Computer
Assisted Test (CAT) yang terdiri dari :
1) Tugas teknis jabatan (sesuai formasi jabatan yang dilamar)
2) Wawasan umum di bidang lingkungan hidup dan kehutanan
b.
c.
Tes Psikologi (Psikotes)
Tes Kesamaptaan, yang terdiri dari :
1) Lari ketahanan selama 12 menit
2) Lari sejauh 100 meter
3) Sit up selama 1 menit
4) Push up selama 1 menit
5) Shuttle run dengan jarak 3 x 10 meter
5.
Untuk dapat mengikuti SKB, peserta harus mencetak Kartu Tanda Peserta Ujian
(KTPU) melalui website https:/ / cpnsonline.menlhk.go.id dengan melakukan login
menggunakan username dan password sebagaimana saat melakukan
pendaftaran online mulai tanggal 7 November 2017 .
6.
Lokasi dan jadwal pelaksanaan SKB pada Pengadaan CPNS Kementerian LHK
Tahun 2017 sebagai berikut :
No
Lokasi /
Kota
Jadwal Pelaksanaan
Tes Substansi
Bidang Tugas
Tes Psikotes
Tes Kesamaptaan
1.
Jakarta
9 November 2017
9 November 2017
10 November 2017
2.
Medan
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
3.
Surabaya
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
4.
Banjarbaru
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
5.
Makassar
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
6.
Jayapura
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
7.
Jadwal dan lokasi pelaksanaan SKB masing-masing peserta dapat dilihat pada
KTPU dan bersifat mutlak/ tidak dapat diganggu gugat. Peserta yang tidak hadir
sesuai jadwal yang ditetapkan, dinyatakan gugur.
8.
Ketentuan pelaksanaan SKB yang wajib diikuti oleh semua peserta sebagai
berikut:
a. Peserta wajib datang 1 (satu) jam sebelum pelaksanaan SKB;
b. Pelaksanaan SKB sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan tidak ada
toleransi waktu bagi peserta yang datang terlambat;
c. Membawa KTPU yang telah ditempeli pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6
cm ( background warna merah);
d. Membawa KTP asli atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Disdukcapil) asli;
e. Membawa surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah atau Swasta
sebagai bukti bahwa peserta dalam kondisi sehat dan dapat mengikuti
seluruh rangkaian Tes Kesamaptaan;
f. Khusus pelamar pada Jabatan Polisi Kehutanan harus membawa surat
keterangan tambahan dari Dokter Pemerintah atau Swasta yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan tidak buta warna atau berkaca mata (plus/ minus) ;
g.
Ketentuan pakaian pada saat pelaksanaan tes :
1) Tes Substansi Bidang Tugas dan Tes Psikologi :
a) Jilbab berwarna hitam polos tanpa corak (bagi wanita yang berjilbab)
b) Baju kemeja berwarna putih polos tanpa corak
c) Celana panjang/ rok berwarna hitam polos tanpa corak (bukan jeans)
d) Sepatu tertutup berwarna hitam dan berkaus kaki.
2) Tes Kesamaptaan :
a) Kaos olahraga warna putih dan celana panjang (training) warna
hitam
b) Sepatu olah raga warna hitam atau putih
h. Pada saat pelaksanaan Tes Psikologi peserta diharuskan membawa pensil
2B, rautan, penghapus, ballpoint serta papan jalan. Khusus pelaksanaan Tes
Kesamaptaan peserta diharuskan membawa papan jalan;
i. Mengisi Fomulir Daftar I sian Riwayat Kesehatan sebagaimana tercantum
pada Lampiran 4 Pengumuman ini dan disampaikan pada saat pelaksanaan
Tes Kesamaptaan;
j. Bagi peserta yang dalam kondisi mengandung / hamil, diharuskan mengisi
Surat Pernyataan sebagai tercantum pada Lampiran 5 Pengumuman ini dan
disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan;
k. Mengisi daftar hadir yang telah disediakan oleh Petugas Pelaksana SKB;
l. Menjaga ketertiban dalam pelaksanaan SKB;
m. Tidak boleh bekerja sama/ mengganggu peserta lainnya;
n. Setelah waktu untuk mengerjakan SKB habis maka para peserta diharuskan
untuk meninggalkan ruangan pelaksanaan SKB;
o. Peserta yang tidak mengikuti ketentuan yang berlaku akan didiskualifikasi
dan dianggap gugur dari pelaksanaan SKB;
p.
9.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan diatur kemudian
dan merupakan tata tertib tambahan yang langsung disahkan.
Panitia Pengadaan CPNS Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan tidak
menyediakan konsumsi, akomodasi dan transportasi bagi peserta SKB.
Demikian, untuk dapat diketahui dan dilaksanakan.
Jakarta, 6 November 2017
Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi,
Ttd
I r. Erni Mayana, M.M.
NI P. 19580521 198403 2 001
FORMULIR DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN
Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2017
Nama
:
Nomor Peserta
:
Lokasi Tes
:
Apakah Sdr. Sedang Atau Pernah Menderita Penyakit/Kelainan Di Bawah Ini :
Jenis Penyakit /
Kelainan
Y
T
Jenis Penyakit /
Kelainan
Y
T
Jenis Penyakit /
Kelainan
Pusing-pusing
Sakit di Usus Besar
Lumpuh
Lekas Muntah
Sakit Batu Empedu
Bengkak2 di kaki
Gegar Otak
Bengek/Asma
Ayan/kejang2
Sakit Kepala Terus
Batuk Kering Lama
Sukar Bicara/Gagap
Sering Sakit Kepala
Sebelah
Sesak/Sakit Nafas
Mengigau/Mimpi
menakutkan
Berat Badan Naik Turun
Muntah/Batuk Darah
Sering merasa sedih
Mabuk Udara, Laut,
Darat
Keringat Malam
Pelupa
Luka2 di Kepala
Sering Sakit
Hidung/Tenggorokan
Menghisap Rokok
lebih dari 20 batang
sehari
Luka2 akibat
Kecelakaan
Keluar Nanah dari
Telinga
Suka Minuman
Keras
Kecelakaan Berat
Sering Berdebardebar
Sering kaku2 Otot
kaki
Kehilangan Jari/Tangan
Sakit Gigi/Mulut
Operasi
Patah Tulang
Kencing Batu/Darah
Tak Tahan Obat/
Suntikan/Makanan
Sakit Sendi2
Sering Sakit
Pinggang
Pakai Kacamata/
Contact Lens
Berak2 Ingus/ Darah
Kencing Waktu Tidur
Pakai Mata Buatan
Sakit Dada Kiri
Sakit Kencing Manis
Pakai alat bantu
pendengaran
Sakit panas lebih dari 7
hari
Sakit Kelamin /Kulit
Mau Bunuh diri
Buang Air Tidak Lancar
Sakit Biduran/
bentol2/Bisul2
Tidur sambil jalan
Kembung/Sakit Perut
Sakit Kuning
Tinggal dengan
orang batuk darah
Luka di lambung
Malaria/Panas Dingin
Berdarah terus
karena luka
Radang Usus Besar /
Buntu
Gondok
Y
T
Khusus Untuk Peserta Wanita,
Apakah Anda Pernah :
Y
T
Jawab Pertanyaan Di Bawah Ini
Hamil
Haid Mulai Umur
Sakit Bila Haid
Waktu Antara Dua Haid
Berobat Pada Ahli Kandungan
Lamanya Haid
Mengeluarkan Darah Putih
Haid Tidak Teratur
Riwayat Keluarga
Hubungan Keluarga
Umur (Th)
Keadaan
Kesehatan
Bila meninggal
Karena
Pada Umur
Ayah
Ibu
Suami
Isteri
Saudara Kandung
Apakah Orang Tua, Saudara Kandung atau Saudara Lain-Lain :
Manderita/Pernah
Ya
Tidak
Hubungan (Siapa)
Penyakit Bengek / Asma
Batuk darah
Sakit Persendian
Keluhan Ginjal
Keluhan Jantung
Keluhan Lambung
Penyakit Kencing Manis
Penyakit Kulit/Kelamin
Penyakit Jiwa
Penyakit Ayan
Bunuh Diri
Saya telah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa merahasiakan sesuatu
apapun mengenai kesehatan saya untuk kepentingan diri sendiri maupun orang lain. Apabila di
kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dan dijatuhi hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
......................., .................. 2017
Yang Menerangkan,
.........................................................
Catatan :
Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan
SURAT PERNYATAAN
Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2017
DALAM KONDISI MENGANDUNG / HAMIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nomor Peserta
NIK
Pendidikan/Jurusan
Jabatan yang dilamar
Lokasi Tes
Kondisi
:
:
:
:
:
:
:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Mengandung / Hamil
Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia / tidak bersedia *) mengikuti Tes Kesamaptaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Tahun 2017.
2. Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti Tes Kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan pada diri saya dan atau kandungan saya, maka saya tidak
akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Tahun 2017.
3. Apabila saya tidak mengikuti serangkaian Tes Kesamaptaan, saya bersedia menerima
konsekuensi dalam hal hasil penilaian Tes Kesamaptaan.
4. Segala sesuatu yang menyangkut kesehatan / kehamilan saya adalah mutlak tanggung
jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………,…….............………….2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,(……………………………....................…)
Catatan :
1. *) Coret salah satu
2. Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan
SEKRETARIAT JENDERAL
Gedung Manggala Wanabakti Jalan Gatot Subroto Jakarta 10270
Telepon : 5704501 – 04 Kem. LHK Fax : 5730186 Jakarta 10065
PEN GUM UM AN
NOMOR : PG. 5/ ROPEG/ RENPEG/ PEG.0/ 11/ 2017
TENTANG
HASI L SELEKSI KOMPETENSI DASAR ( SKD)
DAN PELAKSANAAN SELEKSI KOMPETENSI BI DANG ( SKB)
PENGADAAN CPNS KEMENTERI AN LI NGKUNGAN HI DUP DAN KEHUTANAN
TAHUN 2017
Menindaklanjuti hasil Seleksi Kompetensi Dasar pada Pengadaan CPNS
Kementerian LHK Tahun 2017 sebagaimana tercantum dalam Surat Kepala Badan
Kepegawaian
Penyampaian
Negara Nomor K26-30/ V.133-8/ 87 tanggal 31 Oktober 2017 Perihal
Hasil Seleksi Kompetensi Dasar Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan , disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1.
Hasil Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) CPNS Kementerian LHK Tahun 2017, dan
yang memenuhi nilai ambang batas kelulusan ( passing grade) serta peserta yang
berhak mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) untuk setiap formasi jabatan
sebagaimana pada Lampiran Pengumuman :
a. Lampiran 1 memuat formasi khusus untuk lulusan terbaik / Cumlaude.
b. Lampiran 2 memuat formasi khusus untuk Putra-Putri Papua dan Papua Barat.
c. Lampiran 3 memuat formasi umum.
2.
Berdasarkan Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 20 Tahun 2017 tentang
Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi
CPNS Tahun 2017, jumlah peserta yang dapat mengikuti SKB paling banyak 3
(tiga) kali jumlah kebutuhan pada masing-masing formasi jabatan berdasarkan
peringkat nilai SKD.
3.
Apabila peserta seleksi memperoleh total nilai SKD sama, maka penentuan
kelulusan didasarkan pada nilai yang lebih tinggi secara berurutan mulai dari nilai
Tes Karakteristik Pribadi (TKP), Tes I ntelegensia Umum (TI U) dan Tes Wawasan
Kebangsaan (TWK).
4.
Materi SKB pada Pengadaan CPNS Kementerian LHK Tahun 2017 meliputi :
a. Tes Substansi Bidang Tugas, dengan menggunakan sistem Computer
Assisted Test (CAT) yang terdiri dari :
1) Tugas teknis jabatan (sesuai formasi jabatan yang dilamar)
2) Wawasan umum di bidang lingkungan hidup dan kehutanan
b.
c.
Tes Psikologi (Psikotes)
Tes Kesamaptaan, yang terdiri dari :
1) Lari ketahanan selama 12 menit
2) Lari sejauh 100 meter
3) Sit up selama 1 menit
4) Push up selama 1 menit
5) Shuttle run dengan jarak 3 x 10 meter
5.
Untuk dapat mengikuti SKB, peserta harus mencetak Kartu Tanda Peserta Ujian
(KTPU) melalui website https:/ / cpnsonline.menlhk.go.id dengan melakukan login
menggunakan username dan password sebagaimana saat melakukan
pendaftaran online mulai tanggal 7 November 2017 .
6.
Lokasi dan jadwal pelaksanaan SKB pada Pengadaan CPNS Kementerian LHK
Tahun 2017 sebagai berikut :
No
Lokasi /
Kota
Jadwal Pelaksanaan
Tes Substansi
Bidang Tugas
Tes Psikotes
Tes Kesamaptaan
1.
Jakarta
9 November 2017
9 November 2017
10 November 2017
2.
Medan
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
3.
Surabaya
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
4.
Banjarbaru
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
5.
Makassar
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
6.
Jayapura
12 November 2017
12 November 2017
13 November 2017
7.
Jadwal dan lokasi pelaksanaan SKB masing-masing peserta dapat dilihat pada
KTPU dan bersifat mutlak/ tidak dapat diganggu gugat. Peserta yang tidak hadir
sesuai jadwal yang ditetapkan, dinyatakan gugur.
8.
Ketentuan pelaksanaan SKB yang wajib diikuti oleh semua peserta sebagai
berikut:
a. Peserta wajib datang 1 (satu) jam sebelum pelaksanaan SKB;
b. Pelaksanaan SKB sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan dan tidak ada
toleransi waktu bagi peserta yang datang terlambat;
c. Membawa KTPU yang telah ditempeli pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6
cm ( background warna merah);
d. Membawa KTP asli atau Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
(Disdukcapil) asli;
e. Membawa surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah atau Swasta
sebagai bukti bahwa peserta dalam kondisi sehat dan dapat mengikuti
seluruh rangkaian Tes Kesamaptaan;
f. Khusus pelamar pada Jabatan Polisi Kehutanan harus membawa surat
keterangan tambahan dari Dokter Pemerintah atau Swasta yang menyatakan
bahwa yang bersangkutan tidak buta warna atau berkaca mata (plus/ minus) ;
g.
Ketentuan pakaian pada saat pelaksanaan tes :
1) Tes Substansi Bidang Tugas dan Tes Psikologi :
a) Jilbab berwarna hitam polos tanpa corak (bagi wanita yang berjilbab)
b) Baju kemeja berwarna putih polos tanpa corak
c) Celana panjang/ rok berwarna hitam polos tanpa corak (bukan jeans)
d) Sepatu tertutup berwarna hitam dan berkaus kaki.
2) Tes Kesamaptaan :
a) Kaos olahraga warna putih dan celana panjang (training) warna
hitam
b) Sepatu olah raga warna hitam atau putih
h. Pada saat pelaksanaan Tes Psikologi peserta diharuskan membawa pensil
2B, rautan, penghapus, ballpoint serta papan jalan. Khusus pelaksanaan Tes
Kesamaptaan peserta diharuskan membawa papan jalan;
i. Mengisi Fomulir Daftar I sian Riwayat Kesehatan sebagaimana tercantum
pada Lampiran 4 Pengumuman ini dan disampaikan pada saat pelaksanaan
Tes Kesamaptaan;
j. Bagi peserta yang dalam kondisi mengandung / hamil, diharuskan mengisi
Surat Pernyataan sebagai tercantum pada Lampiran 5 Pengumuman ini dan
disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan;
k. Mengisi daftar hadir yang telah disediakan oleh Petugas Pelaksana SKB;
l. Menjaga ketertiban dalam pelaksanaan SKB;
m. Tidak boleh bekerja sama/ mengganggu peserta lainnya;
n. Setelah waktu untuk mengerjakan SKB habis maka para peserta diharuskan
untuk meninggalkan ruangan pelaksanaan SKB;
o. Peserta yang tidak mengikuti ketentuan yang berlaku akan didiskualifikasi
dan dianggap gugur dari pelaksanaan SKB;
p.
9.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam ketentuan ini akan diatur kemudian
dan merupakan tata tertib tambahan yang langsung disahkan.
Panitia Pengadaan CPNS Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan tidak
menyediakan konsumsi, akomodasi dan transportasi bagi peserta SKB.
Demikian, untuk dapat diketahui dan dilaksanakan.
Jakarta, 6 November 2017
Kepala Biro Kepegawaian dan Organisasi,
Ttd
I r. Erni Mayana, M.M.
NI P. 19580521 198403 2 001
FORMULIR DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN
Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2017
Nama
:
Nomor Peserta
:
Lokasi Tes
:
Apakah Sdr. Sedang Atau Pernah Menderita Penyakit/Kelainan Di Bawah Ini :
Jenis Penyakit /
Kelainan
Y
T
Jenis Penyakit /
Kelainan
Y
T
Jenis Penyakit /
Kelainan
Pusing-pusing
Sakit di Usus Besar
Lumpuh
Lekas Muntah
Sakit Batu Empedu
Bengkak2 di kaki
Gegar Otak
Bengek/Asma
Ayan/kejang2
Sakit Kepala Terus
Batuk Kering Lama
Sukar Bicara/Gagap
Sering Sakit Kepala
Sebelah
Sesak/Sakit Nafas
Mengigau/Mimpi
menakutkan
Berat Badan Naik Turun
Muntah/Batuk Darah
Sering merasa sedih
Mabuk Udara, Laut,
Darat
Keringat Malam
Pelupa
Luka2 di Kepala
Sering Sakit
Hidung/Tenggorokan
Menghisap Rokok
lebih dari 20 batang
sehari
Luka2 akibat
Kecelakaan
Keluar Nanah dari
Telinga
Suka Minuman
Keras
Kecelakaan Berat
Sering Berdebardebar
Sering kaku2 Otot
kaki
Kehilangan Jari/Tangan
Sakit Gigi/Mulut
Operasi
Patah Tulang
Kencing Batu/Darah
Tak Tahan Obat/
Suntikan/Makanan
Sakit Sendi2
Sering Sakit
Pinggang
Pakai Kacamata/
Contact Lens
Berak2 Ingus/ Darah
Kencing Waktu Tidur
Pakai Mata Buatan
Sakit Dada Kiri
Sakit Kencing Manis
Pakai alat bantu
pendengaran
Sakit panas lebih dari 7
hari
Sakit Kelamin /Kulit
Mau Bunuh diri
Buang Air Tidak Lancar
Sakit Biduran/
bentol2/Bisul2
Tidur sambil jalan
Kembung/Sakit Perut
Sakit Kuning
Tinggal dengan
orang batuk darah
Luka di lambung
Malaria/Panas Dingin
Berdarah terus
karena luka
Radang Usus Besar /
Buntu
Gondok
Y
T
Khusus Untuk Peserta Wanita,
Apakah Anda Pernah :
Y
T
Jawab Pertanyaan Di Bawah Ini
Hamil
Haid Mulai Umur
Sakit Bila Haid
Waktu Antara Dua Haid
Berobat Pada Ahli Kandungan
Lamanya Haid
Mengeluarkan Darah Putih
Haid Tidak Teratur
Riwayat Keluarga
Hubungan Keluarga
Umur (Th)
Keadaan
Kesehatan
Bila meninggal
Karena
Pada Umur
Ayah
Ibu
Suami
Isteri
Saudara Kandung
Apakah Orang Tua, Saudara Kandung atau Saudara Lain-Lain :
Manderita/Pernah
Ya
Tidak
Hubungan (Siapa)
Penyakit Bengek / Asma
Batuk darah
Sakit Persendian
Keluhan Ginjal
Keluhan Jantung
Keluhan Lambung
Penyakit Kencing Manis
Penyakit Kulit/Kelamin
Penyakit Jiwa
Penyakit Ayan
Bunuh Diri
Saya telah memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tanpa merahasiakan sesuatu
apapun mengenai kesehatan saya untuk kepentingan diri sendiri maupun orang lain. Apabila di
kemudian hari terbukti bahwa saya memberikan keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut
dan dijatuhi hukuman sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
......................., .................. 2017
Yang Menerangkan,
.........................................................
Catatan :
Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan
SURAT PERNYATAAN
Peserta Seleksi Kompetensi Bidang (Tes Kesamaptaan)
Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Tahun 2017
DALAM KONDISI MENGANDUNG / HAMIL
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Nomor Peserta
NIK
Pendidikan/Jurusan
Jabatan yang dilamar
Lokasi Tes
Kondisi
:
:
:
:
:
:
:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Mengandung / Hamil
Menyatakan bahwa :
1. Saya bersedia / tidak bersedia *) mengikuti Tes Kesamaptaan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku pada Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Tahun 2017.
2. Bila dalam persiapan, pelaksanaan dan setelah mengikuti Tes Kesamaptaan terjadi
suatu gangguan kesehatan pada diri saya dan atau kandungan saya, maka saya tidak
akan melakukan tuntutan apapun pada Panitia Seleksi CPNS Kementerian Lingkungan
Hidup dan Kehutanan Tahun 2017.
3. Apabila saya tidak mengikuti serangkaian Tes Kesamaptaan, saya bersedia menerima
konsekuensi dalam hal hasil penilaian Tes Kesamaptaan.
4. Segala sesuatu yang menyangkut kesehatan / kehamilan saya adalah mutlak tanggung
jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………,…….............………….2017
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp.6000,(……………………………....................…)
Catatan :
1. *) Coret salah satu
2. Wajib disampaikan pada saat pelaksanaan Tes Kesamaptaan