PP Nomor 17 Tahun 2014
SALINAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan
ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun
1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu
menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari
Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan;
Mengingat:
1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan
Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis
dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis
dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 3760);
MEMUTUSKAN: . . .
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL
DARI
PELAYANAN
KESEHATAN
DI
LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN.
Pasal 1
(1)
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
pelayanan
kesehatan
di
lingkungan
Kementerian
Pertahanan meliputi jasa layanan:
a.
rawat inap dan rawat jalan;
b.
visite dan konsultasi dokter;
c.
tindakan;
d.
medical check up;
e.
penggunaan ambulans;
f.
gigi dan mulut;
g.
reanimasi dan perawatan intensif;
h.
bedah;
i.
penggunaan alat instalasi kamar operasi;
j.
penyakit dalam;
k.
hemodialisa;
l.
kardiologi;
m.
telinga hidung tenggorokan (THT);
n.
mata;
o.
kulit dan kelamin;
p.
neurologi;
q.
obstetri dan gynekologi;
r.
paru;
s. ilmu . . .
-3-
s.
ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA
dan Peristi);
t.
kesehatan jiwa;
u.
rehabilitasi medik;
v.
patologi anatomi;
w.
patologi klinik;
x.
pemeriksaan radionuklir;
y.
pelayanan unit voluntery consulting test (VCT);
z.
ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);
aa.
penunjang khusus;
bb.
perawatan luka bakar; dan
cc.
lahan pendidikan.
(2)
Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan
Pemerintah ini.
(3)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai
dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian
kerjasama.
Pasal 2
(1)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2)
dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau
tarif V.
(2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I,
tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan
Pasal 3 . . .
-4-
Pasal 3
Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta
Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 4
(1)
Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif
Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50%
(lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen)
dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a
sampai dengan huruf bb.
(2)
Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata
cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah
mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.
Pasal 5
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan
wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.
Pasal 6
Peraturan Pemerintah
diundangkan.
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
Agar . . .
-5-
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Pemerintah
ini
dengan
penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 Maret 2014
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 5 Maret 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN
I.
UMUM
Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna
menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan
sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan
dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan
Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan
di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini.
II.
PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2) . . .
-2-
Ayat (2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II,
tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit
cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi.
Pasal 3
Yang dimaksud dengan “ketentuan Peraturan Perundang-undangan”
adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan
sosial kesehatan.
Pasal 4
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “masyarakat tertentu” antara lain
masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat
korban bencana alam.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN
PERTAHANAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
I.
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
RAWAT INAP DAN RAWAT
JALAN
A.
ADMINISTRASI
1. Administrasi
Per hari
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
Per hari
10.000,00
9.000,00
8.000,00
7.000,00
6.000,00
Paviliun
2. Administrasi Non
Paviliun
B.
RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP
Per kamar per
hari
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per kamar per
hari
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Kelas I
Per tempat
tidur per hari
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Kelas II
Per tempat
tidur per hari
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
5. Kelas III
Per tempat
tidur per hari
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
6. Intensive Care Unit
Per tempat
tidur per hari
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
Per tempat
tidur per hari
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
(ICU)
7. Intermediate Care
Unit (IMCU)
8. Isolasi . . .
-2JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
8. Isolasi
Per tempat
tidur per hari
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
9. One Day Care
Per tempat
tidur per hari
525.000,00
472.500,00
420.000,00
367.500,00
315.000,00
Per tempat
tidur per hari
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
11. Ruang Bayi
Per tempat
tidur per hari
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
12. Inkubator
Per tempat
tidur per hari
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
13. Neonatal Intensive
Per tempat
tidur per hari
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
Per tempat
tidur per hari
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per tempat
tidur per hari
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Dokter Umum
Per kunjungan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Dokter Spesialis
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
(Sampai Dengan 12
Jam)
10. One Day Care (Di
Atas 12 Jam
Sampai Dengan 24
Jam)
Care Unit (NICU)
14. Ruang Rawat
Gabung:
a. Ruang Rawat
Ibu
b. Ruang Bayi
C.
RAWAT JALAN
1. Poliklinik Rawat
Jalan Spesialis
2. Instalasi/Unit
Gawat Darurat
II.
VISITE DAN KONSULTASI
DOKTER
A.
VISITE RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
-3JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
B.
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per kunjungan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3. Kelas I
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
4. Kelas II
Per kunjungan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
5. Kelas III
Per kunjungan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per kunjungan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per kunjungan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super VIP
Per konsultasi
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
b. Kelas VIP
Per konsultasi
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
c. Kelas I
Per konsultasi
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas II
Per konsultasi
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
e. Kelas III
Per konsultasi
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
VISITE DI
INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
1. Konsulen Sub
Spesialis Intensive
Care
2. Konsulen Spesialis
Lainnya
3. Konsulen Spesialis
Tamu
C.
VISITE DI
INTERMEDIATE CARE
UNIT (IMCU)
1. Konsulen Sub
Spesialis Intensive
Care
2. Konsulen Spesialis
Lainnya
D.
KONSULTASI GIZI
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan . . .
-4JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
2. Rawat Jalan
III.
a. Dewasa
Per konsultasi
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Anak
Per konsultasi
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
TINDAKAN
A.
TINDAKAN RAWAT
INAP DAN RAWAT
JALAN
1. Vena Sectie
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2. Water Sealed
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Intubasi
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Echo Kardio
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
10. Nebulizer
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
11. Suction Catheter
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
12. Perawatan Luka
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
13. Oral Hygiene
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
14. Perawatan Infus
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Drainase (WSD)
Graphic (EKG) (12
Leads)
5. Pasang Infus
Perifer
6. Syiring/Infusion
Pump
7. Naso Gastrie Tube
(NGT)
8. Monitoring
Jantung (5
Parameter:Sat.
O2,Tensi,EKG,
Nadi, Respiration
Rate)
9. Sungkup O2
Kronis
15. Perawatan . . .
-5JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
15. Perawatan Luka
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
16. Pasang Catheter
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
17. Dopler Vaskuler
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Cabut Steril Strip
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
19. Suntik Kenacort
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
20. Suntik Adant
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
21. Suntik
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
25. Aspirasi Biopsi
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
26. Buginasi Uretra
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
27. Buginasi Anus
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
a. 1-5 jahitan
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. 6-10 jahitan
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. 11-15 jahitan
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
Urine
Kalsium/Vitamin
22. Suntik Intra
Muscular (IM)
23. Suntik Intra Vena
(IV)
24. Gula Darah
Sewaktu (GDS)
28. Ultrasonografi
(USG) (Urologi)
a. Intip (Tanpa
Print Out)
b. Dengan Print
Out untuk
Ginjal
c. TRUST Prostat
29. Jahit Simpul:
30. Aff Hecting . . .
-6JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
30. Aff Hecting
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
31. Incisi/Excisi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
32. Suntik Varises
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
33. Instilasi Mytomicyn
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
36. Ekstrasi Kuku
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
37. Debridemen
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
38. Reposisi Tertutup
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
39. Pasang Gips Back
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
40. Uroflowmetri
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
41. Pemasangan Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
42. Lepas Gips Sirculer
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
43. Suntik Intra Lesi
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
44. Cabut Wire
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
45. Lepas Kateter
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
46. Resusitasi Kardio
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
(Benda Tumor)
lewat Catheter ke
Kandung Kemih
34. Pasang Catheter
dengan Mandrin
35. Injeksi
Zoladex/Tapros
(Injeksi Kemoterapi
untuk Prostat)
Slab/forslab
Pulmoner
47. Oksigen (O2)
Maksimum 6 Liter
Per Menit
a. Pemakaian s.d.6
jam
b. Pemakaian . . .
-7JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
48. Bilas Lambung
Per tindakan
96.000,00
86.400,00
76.800,00
67.200,00
57.600,00
49. Blader Training
Per tindakan
107.000,00
96.300,00
85.600,00
74.900,00
64.200,00
50. Clisma
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
51. Cukur Gundul
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
52. Huknah
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
53. Melakukan
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
58. Perawatan Kateter
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
59. Perawatan WSD
Per tindakan
117.000,00
105.300,00
93.600,00
81.900,00
70.200,00
60. Spoeling Kateter
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
61. Spoeling Naso
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Pemakaian
Lebih Dari 6
Jam Sampai
Dengan 12 Jam
c. Pemakaian
Lebih Dari 12
Jam Per Hari
Penis/Vulva
Hygine
54. Mengganti Botol
WSD
55. Pengambilan Darah
AGD
56. Perawatan Fistel
Perianal
57. Perawatan
Iliustomi
Gastric Tube (NGT)
62. Perawatan Luka
Kecil
63. Perawatan Luka
Sedang
64. Perawatan . . .
-8JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
2. Pemasangan Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
3. Lepas Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
4. Pasang Traksi Kulit
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Pasang Traksi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
6. Aff Hecting
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
7. Incisi/Excisi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
8. Perawatan Luka
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
9. Extraksi Kuku
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
64. Perawatan Luka
Besar dan Sulit
65. Perawatan Luka
Besar
66. Perawatan
Nefrostomi
67. Perawatan
Sistostomi
68. Perawatan
Urostomi
69. Pemberian Terapi
Inj Sub Cutan
70. Densitometri
B.
TINDAKAN
INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
1. Pasang
Percutaneus
Dilatasional
Traceustomy (PDT)
Sirculer
Skeletal
(BendaTumor)
10. Jahit Simpul:
a. 1-5 Jahitan
b. 6-10 . . .
-9JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
b. 6-10 Jahitan
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. 11-15 Jahitan
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
11. Reposisi Tertutup
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
12. Pasang Gips Back
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
16. Vena Sectie
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
17. Intubasi
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
18. Echo Kardio
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Slab/Forslab
13. Gula Darah
Sewaktu (GDS)
14. Observasi Pasien
Di Gadar:
a. Sampai dengan
6 jam
b. Lebih dari 6 jam
s.d. 12 jam
c. Lebih dari 12
jam
15. Ventilator
a. Sampai dengan
12 jam
b. Lebih dari 12
jam
Graphic (EKG) (12
Leads)
19. Pasang Infus
Perifer
20. Syring/Infusion
Pump
21. Naso Gastric Tube
(NGT)
22. Monitoring . . .
- 10 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
23. Sungkup O2
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Nebulizer
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
25. Pasang Kateter
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
1. Embla Test
Per tindakan
2.885.000,00
2.596.500,00
2.308.000,00
2.019.500,00
1.731.000,00
2. Embletta Test
Per tindakan
1.884.000,00
1.695.600,00
1.507.200,00
1.318.800,00
1.130.400,00
3. Apnealink Test
Per tindakan
585.000,00
526.500,00
468.000,00
409.500,00
351.000,00
4. C Pep Test
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
7.300.000,00
6.570.000,00
5.840.000,00
5.110.000,00
4.380.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
5.900.000,00
5.310.000,00
4.720.000,00
4.130.000,00
3.540.000,00
22. Monitoring
Jantung (5
Parameter)
Urin
26. Suntik Intra
Muscular
27. Suntik Intra Vena
C.
D.
E.
KEMOTERAPI
SLEEP TEST
EXTRACORPOREAL
SHOCK WAVE
LITHOTRIPSY (ESWL)
TANPA ANESTESI
4. Kelas II . . .
- 11 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
F.
G.
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
5.200.000,00
4.680.000,00
4.160.000,00
3.640.000,00
3.120.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
4.600.000,00
4.140.000,00
3.680.000,00
3.220.000,00
2.760.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.490.000,00
1.341.000,00
1.192.000,00
1.043.000,00
894.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.230.000,00
1.107.000,00
984.000,00
861.000,00
738.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.025.000,00
922.500,00
820.000,00
717.500,00
615.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per orang per
paket
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
Per orang per
paket
2.350.000,00
2.115.000,00
1.880.000,00
1.645.000,00
1.410.000,00
3. Executive (Pria)
Per orang per
paket
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
4. Executive (Wanita)
Per orang per
paket
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
TRANSCRANIAL
MAGNETIC
STIMULATION (TMS)
ULTRASONOGRAFI
(USG) 4 DIMENSI
IV. MEDICAL CHECK UP
A. MEDICAL CHECK UP
UMUM
1. Executive Plus
(Pria)
2. Executive Plus
(Wanita)
5. Kelas . . .
- 12 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
I
II
III
IV
V
5. Kelas VIP (Pria)
Per orang per
paket
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
6. Kelas VIP (Wanita)
Per orang per
paket
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
7. Standar Plus (Pria)
Per orang per
paket
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
8. Standar Plus
Per orang per
paket
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
Per orang per
paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
10. Standar (Wanita)
Per orang per
paket
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
11. Uji Kesehatan
Per orang per
paket
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
12. Uji Jantung
Per orang per
paket
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
13. Standar Ke Luar
Per orang per
paket
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
Per orang per
penerbangan
3.300.000,00
3.025.000,00
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
Per orang per
paket
1.980.000,00
1.815.000,00
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
Per orang per
paket
1.980.000,00
1.815.000,00
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
Per orang per
paket
6.600.000,00
6.050.000,00
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
132.000,00
121.000,00
110.000,00
99.000,00
88.000,00
(Wanita)
9. Standar (Pria)
Karyawan
Negeri (untuk
memenuhi
persyaratan)
B.
TARIF (Rp)
SATUAN
MEDICAL CHECK
UP KHUSUS
1. Hypobaric Chamber
(ruang udara
bertekanan rendah)
maksimal 12 orang
2. Night Vision
Training (NVT)
maksimal 15 orang
3. Basic Vision
Training (BVT)
maksimal 15 orang
4. Water Survival
Training Maksimal
4 Orang
5. Baraby Chair
Per orang
6. Human . . .
- 13 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
6. Human Centrifuge
(HC)
TARIF (Rp)
SATUAN
I
Per orang per
paket
II
III
IV
V
3.960.000,00
3.630.000,00
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
7. Tilt Table Test
Per orang
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
8. Oksigen Terapi
Per orang per
paket
990.000,00
907.500,00
825.000,00
742.500,00
660.000,00
9. Hyperbaric Oksigen
Per orang per
penerbangan
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
10. Kursi Getar
Per orang
132.000,00
121.000,00
110.000,00
99.000,00
88.000,00
11. Ejection Seat
Per orang
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
6.600.000,00
6.050.000,00
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
Per paket
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per paket
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
Per pasien
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
Per kunjungan
10.000,00
9.000,00
8.000,00
7.000,00
6.000,00
(Ruang Udara
Bertekanan Tinggi)
Training (EST)
12. Helicopter Under
Water Escape
Training (HUWET)
Per orang per
paket
V. PENGGUNAAN AMBULANS
A.
JARAK TEMPUH
1. Sampai dengan 10
Per paket
km
2. 11 km sampai
dengan 30 km
3. 31 sampai dengan
50 km
B.
VI.
TAMBAHAN PER
KM DI ATAS 50 KM
Per km
JASA LAYANAN GIGI DAN
MULUT
A. ORAL
DIAGNOSIS/ORAL
MEDICINE
1. Administrasi
Pasien Baru
(dengan kartu
berobat plastik)
2. Administrasi Rawat
Jalan
3. Oral . . .
- 14 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per kunjungan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
8. Radiografi Oklusal
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
9. Ekstra Oral
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
11. Ekstra Oral Waters
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
12. Foto Rontgen 3 D
Per film
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
3. Oral Diagnosis
(pasien baru)
4. Kasus Darurat Gigi
(tidak termasuk
tindakan yang
dilakukan)
5. Konsultasi (tanpa
dilakukan
tindakan)
6. Radiografi
Periapikal
7. Radiografi Bite
Wing
Panoramik
10. Ekstra Oral
Sefalometrik
720.000,00
(Temporo
Mandibular Joint
(TMJ), Implant,
Panoramic,
Segmental, Endo,
Posisi Gigi)
13. Perawatan Ulkus,
Aphtae, Stomatitis
14. Perawatan Temporo
Mandibular Joint
(TMJ), Myofascial
Pain Dysfunction
Syndrome (MPDS)
15. Perawatan
Neuralgia
16. Abses, Perawatan
Abses (Konservatif)
17. Diatermi . . .
- 15 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
17. Diatermi Solux
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Pemeriksaan
Per specimen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per specimen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Patologi
19. Pemeriksaan
Sitologi
20. Resep/Medikal
(bila tanpa
tindakan)
21. Pemeriksaan
Lengkap (Check Up)
Oral Diagnosa/
Medicine
22. Kontrol Perawatan
Kasus Penyakit
Mulut
23. Sanitesi Agent Lesi
B.
PEDODONTIK
1. Konsultasi/
Per kunjungan
Pemeriksaan Tanpa
Tindakan
2. Tambalan
Sementara/ Zink
Oxide Eugenol
(ZOE)/ Depulpin
3. Tambalan
Komposit Besar
4. Tambalan
Komposit Kecil
5. Tambalan Glass
Ionomer
6. Tambalan
Kompomer
7. Pit & Fissure
Sealant (F VII) Light
Curing (LC)
8. Pulp . . .
- 16 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Rahang atas +
rahang bawah
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
12. Pulpotomi
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
13. Penambalan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Per gigi
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
8. Pulp
Caping/Keping
Pulpa
9. Aplikasi Fluor
10. Pulpektomi Akar
Tunggal
11. Pulpektomi Akar
Ganda
Fraktur Kelas I Gigi
Tetap
14. Penambalan
Fraktur (Kelas II)
Gigi Tetap
15. Penambalan
Fraktur (Kelas I)
Gigi Sulung
16. Penambalan
Fraktur (Kelas II)
Gigi Sulung
17. Penambalan
Fraktur (Kelas III)
Gigi Sulung
18. Penambalan
Fraktur (Kelas IV)
Gigi Sulung
19. Pengisian Saluran
Akar Tunggal
Sulung
20. Pengisian Saluran
Akar Ganda Sulung
21. Mahkota Logam/
Stainless Steel
Cement (SSC)
22. Mahkota Seluloid
23. Crown . . .
- 17 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
23. Crown Loop/Band
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per rahang
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
Per rahang
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Loop
24. Pemasangan
Inclined Bite Plane
25. Lingual/Palatal
Arch
26. Alat Ortho Cekat
Fase I
27. Dental Health
Per kunjungan
Education (DHE)
OP
28. Alat Ortho Lepas
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
29. Splinting dengan
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Per rahang
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
34. Cabut Gigi Tetap
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
35. Premedikasi
Per lembar
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
36. Spece Mainteiner
Per buah
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
alat cekat
30. Scalling Rahang atas Rahang atas +
+ rahang bawah
31. Scalling Rahang
rahang bawah
atas / rahang
bawah
32. Cabut Gigi Sulung
Topikal
33. Cabut Gigi Sulung
Dengan Injeksi
Acrylik
37. DHE + Oral
Prophylaxis Rahang
Atas / Rahang
Bawah
38. DHE + Oral
Prophylaxis +
Scalling Rahang
Atas / Rahang
Bawah
39. Tambalan . . .
- 18 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
48. Palatal Crib
Per tindakan
770.000,00
693.000,00
616.000,00
539.000,00
462.000,00
49. Nance
Per rahang
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
50. Quad/Bi Helix
Per rahang
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
51. RPE
Per rahang
1.520.000,00
1.368.000,00
1.216.000,00
1.064.000,00
912.000,00
52. Monoblock + Ekps.
Per rahang
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
53. Aktivator/ Bionator
Per rahang
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
54. Trainer Kelas III
Per rahang
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
55. Trainer Kelas I
Per rahang
620.000,00
558.000,00
496.000,00
434.000,00
372.000,00
56. Cetak Rahang
Per rahang
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
39. Tambalan Fuji IX,
Fuji II, Miracle Mix
40. Tambalan
Warna/Glitter
41. Vital Pulpotomi + F
IX
42. Mortal Pulpotomi +
F IX
43. Apexifikasi /
Apexogenesis
44. Temporary Jacket
Crown Akrilik
45. Space Maintainer
Band/Crown Loop
46. Plat Orthodonti
Per rahang
(Removable)
47. Plat Orthodonsi +
Screw
Appliances
Screw
Atas / Rahang
Bawah
57. Reparasi Plat
Per tindakan
Orthodonsi Acrylic
58. Reparasi . . .
- 19 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
58. Reparasi Plat
TARIF (Rp)
SATUAN
I
Per tindakan
II
III
IV
V
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Orthodonsi + Screw
C.
KONSERVASI
1. Anesthesi (bukan
Per ampul
tindakan PSA)
2. Bongkar Restorasi
Per elemen
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3. Bongkar
Per elemen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Crown/Inlay/
Onlay
4. Tumpatan
Amalgam 1 sisi
5. Tumpatan
Amalgam 2 Sisi
6. Tumpatan
Amalgam 3
Sisi/Lebih
(kompleks/ Mesial
Oklusal Distal
(MOD)
7. Tumpatan GIC II
Dan IX Kecil
8. Tumpatan GIC II
Dan IX Besar
9. Tumpatan RMGIC
Kecil (GIC Dengan
Sinar)
10. Tumpatan RMGIC
Besar (GIC Dengan
Sinar)
11. Tumpatan
Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Kecil
12. Tumpatan
Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Besar
13. Tumpatan . . .
- 20 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
13. Tumpatan Onlay
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per elemen
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per elemen
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per elemen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Per elemen
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
Komposit Direk
14. Tumpatan Inlay,
Onlay Komposit
Indirek
15. Tumpatan Estetik
Komposit Bahan
Khusus
16. Penutupan Pit Dan
Fisur Dengan
Komposit
17. Inlay, Onlay Logam
Biasa
18. Inlay, Onlay Logam
Khusus (belum
termasuk harga
logam)
19. Inlay, Onlay
Porselen
20. Inlay Targis
(Adoro)
21. Labial Veneering
Komposit/ Layering
22. Labial Veneering
Porselen
23. Pin Stabilok
Per buah
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
24. Pasak Inti
Per gigi
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per elemen
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Tuang/Custom
Postcore
25. Pasak Skrup Ready
Made
26. Sementasi
Inlay,Onlay/ Crown
Dengan SIK/GIC
(Sementasi Ulang)
27. Sementasi . . .
- 21 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
27. Sementasi
TARIF (Rp)
SATUAN
I
Per elemen
II
III
IV
V
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Inlay,Onlay/ Crown
Dengan Semen
Resin/Relix - 100
(Sementasi Ulang)
28. Konsultasi/
Pemeriksaan Tanpa
Tindakan
29. Tambalan
Sementara
30. Tambalan
Amalgam
D.
ENDODONTIK
1. Kaping Pulpa
Direk/Indirek
2. Endodontik 1 x
Kunjungan Akar
Tunggal
3. Endodontik 1 x
Kunjungan Akar
Ganda
4. Endodontik 1 x
Kunjungan Dengan
Kondisi Khusus
(Posisi
Sulit/Bengkok)
5. Pulpektomi/PSA
Akar Tunggal
(Kunjungan I)
6. Pulpektomi/PSA
Akar Ganda
(Kunjungan I)
7. Preparasi saluran
Akar Tunggal
(Kunjungan II dst)
8. Preparasi Saluran
Akar Ganda
(Kunjungan II dst)
9. Preparasi . . .
- 22 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
10. Retreatment
Per saluran
akar
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
11. Ganti
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
13. Devitalisasi Pulpa
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
14. Pengisian Saluran
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per kunjungan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per rahang
5.200.000,00
4.680.000,00
4.160.000,00
3.640.000,00
3.120.000,00
Per gigi
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
9. Preparasi Saluran
Akar Kondisi
Khusus (Akar
Bengkok, Posisi
Sulit) Kunjungan II
dst
Obat/Tambalan
Sementara Akar
Tunggal
12. Ganti
Obat/Tambalan
Sementara Akar
Ganda
Akar Tunggal
15. Pengisian Saluran
Akar Ganda
16. Bleaching Gigi Non
Vital (1 gigi)
17. Bleaching Gigi Vital
Rahang atas /
rahang bawah
18. Perawatan
Absorbsi/PSA
Dengan MTA
19. Pulpotomi/
Apeksifikasi/
Mumifikasi
20. Kontrol/
Premedikasi
21. Tumpatan
Sandwich (GIC +
LC)
22. Polishing Tumpatan
23. Pin . . .
- 23 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
23. Pin Screw
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Jacket Crown Metal
Per tindakan
708.000,00
637.200,00
566.400,00
495.600,00
424.800,00
25. Jacket Crown Metal
Per tindakan
775.000,00
697.500,00
620.000,00
542.500,00
465.000,00
Per tindakan
345.000,00
310.500,00
276.000,00
241.500,00
207.000,00
Per tindakan
602.500,00
542.300,00
482.000,00
421.800,00
361.500,00
Per tindakan
2.070.000,00
1.863.000,00
1.656.000,00
1.449.000,00
1.242.000,00
Per tindakan
1.170.000,00
1.053.000,00
936.000,00
819.000,00
702.000,00
Per tindakan
1.695.000,00
1.525.500,00
1.356.000,00
1.186.500,00
1.017.000,00
31. Pin Dowel
Per tindakan
470.000,00
423.000,00
376.000,00
329.000,00
282.000,00
32. Pin Dowel Wirron
Per tindakan
595.000,00
535.500,00
476.000,00
416.500,00
357.000,00
33. Pin Parapost/Fiber
Per tindakan
242.500,00
218.300,00
194.000,00
169.800,00
145.500,00
34. Crown Akrilik
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
35. Drainase
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
36. Apeksifikasi
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
37. Apeksifikasi Ganda
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
38. Fluoridasi/ Rahang
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
39. Pin Fiber/Resin
Per tindakan
245.000,00
220.500,00
196.000,00
171.500,00
147.000,00
Wirron
26. Jacket Crown
Akrilik
27. Jacket Crown Metal
Akrilik
28. Jacket Crown All
Porselen
29. Jacket Crown Metal
Porselen
30. Jacket crown
porselen wirron
Provisoris
Tunggal
E.
BEDAH ENDO
1. Apikal Kuretase
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
2. Apikoektomi Gigi
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
Anterior
3. Apikoektomi . . .
- 24 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
3. Apikoektomi Gigi
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Posterior
4. Hemiseksi/
Radisektomi/
Amputasi Akar
F.
PERIODONTIK
1. Plak Kontrol
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
112.000,00
120.000,00
2. Membersihkan
Per kunjungan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Per kunjungan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
4. Kuret/Root Planing
Per segmen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
5. Kuret/Root Planing
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
6. Kuret dengan Ties
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
7. Ginggivektomi
Per segmen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
8. Bedah Flap
Per segmen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
9. Frenektomi
Per rahang
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
10. Free Gingival Graft
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
11. Pedicle Graft
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
12. Splinting Ligature
Per segmen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
13. Splinting
Per regio
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
14. Splinting dengan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Karang Gigi
Rahang Atas Dan
Rahang Bawah
(Scaling)
3. Membersihkan
Karang Gigi
Rahang Atas /
Rahang Bawah
(Scaling)
Komposite
15. Occlusal
Adjustment
16. Mouth . . .
- 25 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
III
IV
V
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per gigi
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
19. Flap dengan GTR
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
20. Hemiseksi
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
21. Amputasi Akar
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
22. Bedah Flap dengan
Per segmen
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
Per segmen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
26. Opperculectomy
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
27. Buka Jahitan
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Per gigi
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
16. Mouth Guard/Night
Per rahang
II
Guard
17. Aplikasi
Treasiolan/
Durafat/
Desencitizer
18. Kontrol/
Premedikasi
Bone Graft
23. Obturator untuk
Palatal Graft
24. Konsultasi /
pemeriksan tanpa
tindakan
25. Kontrol
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang:
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan
ayat (3) serta Pasal 3 ayat (2) Undang-Undang Nomor 20 Tahun
1997 tentang Penerimaan Negara Bukan Pajak, perlu
menetapkan Peraturan Pemerintah tentang Jenis dan Tarif atas
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari
Pelayanan Kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan;
Mengingat:
1. Pasal 5 ayat (2) Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan
Negara Bukan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 43, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3687);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis
dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 57,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3694) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 52 Tahun 1998 tentang Perubahan atas
Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1997 tentang Jenis
dan Penyetoran Penerimaan Negara Bukan Pajak (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 85,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia
Nomor 3760);
MEMUTUSKAN: . . .
-2-
MEMUTUSKAN:
Menetapkan:
PERATURAN PEMERINTAH TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS
JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK YANG BERASAL
DARI
PELAYANAN
KESEHATAN
DI
LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN.
Pasal 1
(1)
Jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
pelayanan
kesehatan
di
lingkungan
Kementerian
Pertahanan meliputi jasa layanan:
a.
rawat inap dan rawat jalan;
b.
visite dan konsultasi dokter;
c.
tindakan;
d.
medical check up;
e.
penggunaan ambulans;
f.
gigi dan mulut;
g.
reanimasi dan perawatan intensif;
h.
bedah;
i.
penggunaan alat instalasi kamar operasi;
j.
penyakit dalam;
k.
hemodialisa;
l.
kardiologi;
m.
telinga hidung tenggorokan (THT);
n.
mata;
o.
kulit dan kelamin;
p.
neurologi;
q.
obstetri dan gynekologi;
r.
paru;
s. ilmu . . .
-3-
s.
ilmu kesehatan anak dan perinatal risiko tinggi (IKA
dan Peristi);
t.
kesehatan jiwa;
u.
rehabilitasi medik;
v.
patologi anatomi;
w.
patologi klinik;
x.
pemeriksaan radionuklir;
y.
pelayanan unit voluntery consulting test (VCT);
z.
ruang udara bertekanan tinggi (RUBT);
aa.
penunjang khusus;
bb.
perawatan luka bakar; dan
cc.
lahan pendidikan.
(2)
Jenis dan tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf bb ditetapkan dalam Lampiran Peraturan
Pemerintah ini.
(3)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf cc sesuai
dengan nilai nominal yang tercantum dalam perjanjian
kerjasama.
Pasal 2
(1)
Tarif atas jenis Penerimaan Negara Bukan Pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (2)
dikelompokkan dalam tarif I, tarif II, tarif III, tarif IV, atau
tarif V.
(2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I,
tarif II, tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri Pertahan
Pasal 3 . . .
-4-
Pasal 3
Bagi masyarakat yang menggunakan haknya sebagai peserta
Jaminan Kesehatan Nasional ditetapkan sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan.
Pasal 4
(1)
Terhadap masyarakat tertentu dapat dikenakan tarif
Rp0,00 (nol rupiah), 75% (tujuh puluh lima persen), 50%
(lima puluh persen), atau 25% (dua puluh lima persen)
dari tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) huruf a
sampai dengan huruf bb.
(2)
Ketentuan lebih lanjut mengenai kriteria, syarat, dan tata
cara pengenaan tarif sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diatur dengan Peraturan Menteri Pertahanan setelah
mendapat persetujuan dari Menteri Keuangan.
Pasal 5
Seluruh Penerimaan Negara Bukan Pajak yang berasal dari
pelayanan kesehatan di lingkungan Kementerian Pertahanan
wajib disetor langsung secepatnya ke Kas Negara.
Pasal 6
Peraturan Pemerintah
diundangkan.
ini
mulai
berlaku
pada
tanggal
Agar . . .
-5-
Agar
setiap
orang
mengetahuinya,
memerintahkan
pengundangan
Peraturan
Pemerintah
ini
dengan
penempatannya dalam Lembaran Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 5 Maret 2014
PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,
ttd
DR. H. SUSILO BAMBANG YUDHOYONO
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 5 Maret 2014
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 43
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN
KEMENTERIAN PERTAHANAN
I.
UMUM
Untuk mengoptimalkan Penerimaan Negara Bukan Pajak guna
menunjang pembangunan nasional, Penerimaan Negara Bukan Pajak yang
berasal dari pelayanan kesehatan di Lingkungan Kementerian Pertahanan
sebagai salah satu sumber penerimaan negara perlu dikelola dan
dimanfaatkan untuk peningkatan pelayanan kepada masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut dan dalam rangka memenuhi
ketentuan Undang-Undang Nomor 20 Tahun 1997 tentang Penerimaan
Negara Bukan Pajak, perlu menetapkan Jenis dan Tarif atas Jenis
Penerimaan Negara Bukan Pajak yang Berasal dari Pelayanan Kesehatan
di Lingkungan Kementerian Pertahanan dengan Peraturan Pemerintah ini.
II.
PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Ayat (1)
Cukup jelas.
Ayat (2) . . .
-2-
Ayat (2)
Penentuan pengenaan tarif berdasarkan kelompok tarif I, tarif II,
tarif III, tarif IV, atau tarif V untuk setiap jenis Penerimaan
Negara Bukan Pajak dilakukan dengan mempertimbangkan unit
cost atas setiap layanan dan/atau kebutuhan akan investasi.
Pasal 3
Yang dimaksud dengan “ketentuan Peraturan Perundang-undangan”
adalah ketentuan yang ditetapkan oleh badan penyelenggara jaminan
sosial kesehatan.
Pasal 4
Ayat (1)
Yang dimaksud dengan “masyarakat tertentu” antara lain
masyarakat miskin, masyarakat tidak mampu, dan masyarakat
korban bencana alam.
Ayat (2)
Cukup jelas.
Pasal 5
Cukup jelas.
Pasal 6
Cukup jelas.
TAMBAHAN LEMBARAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5511
LAMPIRAN
PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 17 TAHUN 2014
TENTANG JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI
LINGKUNGAN KEMENTERIAN PERTAHANAN
JENIS DAN TARIF ATAS JENIS PENERIMAAN NEGARA BUKAN PAJAK
YANG BERASAL DARI PELAYANAN KESEHATAN DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN
PERTAHANAN
JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
I.
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
RAWAT INAP DAN RAWAT
JALAN
A.
ADMINISTRASI
1. Administrasi
Per hari
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
Per hari
10.000,00
9.000,00
8.000,00
7.000,00
6.000,00
Paviliun
2. Administrasi Non
Paviliun
B.
RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP
Per kamar per
hari
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per kamar per
hari
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
3. Kelas I
Per tempat
tidur per hari
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Kelas II
Per tempat
tidur per hari
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
5. Kelas III
Per tempat
tidur per hari
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
6. Intensive Care Unit
Per tempat
tidur per hari
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
Per tempat
tidur per hari
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
(ICU)
7. Intermediate Care
Unit (IMCU)
8. Isolasi . . .
-2JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
8. Isolasi
Per tempat
tidur per hari
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
9. One Day Care
Per tempat
tidur per hari
525.000,00
472.500,00
420.000,00
367.500,00
315.000,00
Per tempat
tidur per hari
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
11. Ruang Bayi
Per tempat
tidur per hari
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
12. Inkubator
Per tempat
tidur per hari
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
13. Neonatal Intensive
Per tempat
tidur per hari
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
Per tempat
tidur per hari
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per tempat
tidur per hari
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Dokter Umum
Per kunjungan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
b. Dokter Spesialis
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
(Sampai Dengan 12
Jam)
10. One Day Care (Di
Atas 12 Jam
Sampai Dengan 24
Jam)
Care Unit (NICU)
14. Ruang Rawat
Gabung:
a. Ruang Rawat
Ibu
b. Ruang Bayi
C.
RAWAT JALAN
1. Poliklinik Rawat
Jalan Spesialis
2. Instalasi/Unit
Gawat Darurat
II.
VISITE DAN KONSULTASI
DOKTER
A.
VISITE RAWAT INAP
1. Kelas Super VIP
2. Kelas VIP . . .
-3JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
B.
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
2. Kelas VIP
Per kunjungan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3. Kelas I
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
4. Kelas II
Per kunjungan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
5. Kelas III
Per kunjungan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per kunjungan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per kunjungan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
a. Kelas Super VIP
Per konsultasi
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
b. Kelas VIP
Per konsultasi
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
c. Kelas I
Per konsultasi
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
d. Kelas II
Per konsultasi
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
e. Kelas III
Per konsultasi
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
VISITE DI
INTENSIVE CARE
UNIT (ICU)
1. Konsulen Sub
Spesialis Intensive
Care
2. Konsulen Spesialis
Lainnya
3. Konsulen Spesialis
Tamu
C.
VISITE DI
INTERMEDIATE CARE
UNIT (IMCU)
1. Konsulen Sub
Spesialis Intensive
Care
2. Konsulen Spesialis
Lainnya
D.
KONSULTASI GIZI
1. Rawat Inap
2. Rawat Jalan . . .
-4JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
2. Rawat Jalan
III.
a. Dewasa
Per konsultasi
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
b. Anak
Per konsultasi
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
TINDAKAN
A.
TINDAKAN RAWAT
INAP DAN RAWAT
JALAN
1. Vena Sectie
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
2. Water Sealed
Per tindakan
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
3. Intubasi
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
4. Echo Kardio
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
10. Nebulizer
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
11. Suction Catheter
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
12. Perawatan Luka
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
13. Oral Hygiene
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
14. Perawatan Infus
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Drainase (WSD)
Graphic (EKG) (12
Leads)
5. Pasang Infus
Perifer
6. Syiring/Infusion
Pump
7. Naso Gastrie Tube
(NGT)
8. Monitoring
Jantung (5
Parameter:Sat.
O2,Tensi,EKG,
Nadi, Respiration
Rate)
9. Sungkup O2
Kronis
15. Perawatan . . .
-5JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
15. Perawatan Luka
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
16. Pasang Catheter
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
17. Dopler Vaskuler
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Cabut Steril Strip
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
19. Suntik Kenacort
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
20. Suntik Adant
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
21. Suntik
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
25. Aspirasi Biopsi
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
26. Buginasi Uretra
Per tindakan
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
27. Buginasi Anus
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
a. 1-5 jahitan
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. 6-10 jahitan
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. 11-15 jahitan
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
Urine
Kalsium/Vitamin
22. Suntik Intra
Muscular (IM)
23. Suntik Intra Vena
(IV)
24. Gula Darah
Sewaktu (GDS)
28. Ultrasonografi
(USG) (Urologi)
a. Intip (Tanpa
Print Out)
b. Dengan Print
Out untuk
Ginjal
c. TRUST Prostat
29. Jahit Simpul:
30. Aff Hecting . . .
-6JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
30. Aff Hecting
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
31. Incisi/Excisi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
32. Suntik Varises
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
33. Instilasi Mytomicyn
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
36. Ekstrasi Kuku
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
37. Debridemen
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
38. Reposisi Tertutup
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
39. Pasang Gips Back
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
40. Uroflowmetri
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
41. Pemasangan Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
42. Lepas Gips Sirculer
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
43. Suntik Intra Lesi
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
44. Cabut Wire
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
45. Lepas Kateter
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
46. Resusitasi Kardio
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
Per tindakan
40.000,00
36.000,00
32.000,00
28.000,00
24.000,00
(Benda Tumor)
lewat Catheter ke
Kandung Kemih
34. Pasang Catheter
dengan Mandrin
35. Injeksi
Zoladex/Tapros
(Injeksi Kemoterapi
untuk Prostat)
Slab/forslab
Pulmoner
47. Oksigen (O2)
Maksimum 6 Liter
Per Menit
a. Pemakaian s.d.6
jam
b. Pemakaian . . .
-7JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
48. Bilas Lambung
Per tindakan
96.000,00
86.400,00
76.800,00
67.200,00
57.600,00
49. Blader Training
Per tindakan
107.000,00
96.300,00
85.600,00
74.900,00
64.200,00
50. Clisma
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
51. Cukur Gundul
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
52. Huknah
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
53. Melakukan
Per tindakan
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
58. Perawatan Kateter
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
59. Perawatan WSD
Per tindakan
117.000,00
105.300,00
93.600,00
81.900,00
70.200,00
60. Spoeling Kateter
Per tindakan
102.000,00
91.800,00
81.600,00
71.400,00
61.200,00
61. Spoeling Naso
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
b. Pemakaian
Lebih Dari 6
Jam Sampai
Dengan 12 Jam
c. Pemakaian
Lebih Dari 12
Jam Per Hari
Penis/Vulva
Hygine
54. Mengganti Botol
WSD
55. Pengambilan Darah
AGD
56. Perawatan Fistel
Perianal
57. Perawatan
Iliustomi
Gastric Tube (NGT)
62. Perawatan Luka
Kecil
63. Perawatan Luka
Sedang
64. Perawatan . . .
-8JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
160.000,00
144.000,00
128.000,00
112.000,00
96.000,00
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
Per tindakan
25.000,00
22.500,00
20.000,00
17.500,00
15.000,00
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per tindakan
4.000.000,00
3.600.000,00
3.200.000,00
2.800.000,00
2.400.000,00
2. Pemasangan Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
3. Lepas Gips
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
4. Pasang Traksi Kulit
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Pasang Traksi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
6. Aff Hecting
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
7. Incisi/Excisi
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
8. Perawatan Luka
Per tindakan
125.000,00
112.500,00
100.000,00
87.500,00
75.000,00
9. Extraksi Kuku
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
64. Perawatan Luka
Besar dan Sulit
65. Perawatan Luka
Besar
66. Perawatan
Nefrostomi
67. Perawatan
Sistostomi
68. Perawatan
Urostomi
69. Pemberian Terapi
Inj Sub Cutan
70. Densitometri
B.
TINDAKAN
INSTALASI GAWAT
DARURAT (IGD)
1. Pasang
Percutaneus
Dilatasional
Traceustomy (PDT)
Sirculer
Skeletal
(BendaTumor)
10. Jahit Simpul:
a. 1-5 Jahitan
b. 6-10 . . .
-9JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
b. 6-10 Jahitan
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
c. 11-15 Jahitan
Per tindakan
225.000,00
202.500,00
180.000,00
157.500,00
135.000,00
11. Reposisi Tertutup
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
12. Pasang Gips Back
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
Per tindakan
130.000,00
117.000,00
104.000,00
91.000,00
78.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per tindakan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per tindakan
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
16. Vena Sectie
Per tindakan
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
17. Intubasi
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
18. Echo Kardio
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Slab/Forslab
13. Gula Darah
Sewaktu (GDS)
14. Observasi Pasien
Di Gadar:
a. Sampai dengan
6 jam
b. Lebih dari 6 jam
s.d. 12 jam
c. Lebih dari 12
jam
15. Ventilator
a. Sampai dengan
12 jam
b. Lebih dari 12
jam
Graphic (EKG) (12
Leads)
19. Pasang Infus
Perifer
20. Syring/Infusion
Pump
21. Naso Gastric Tube
(NGT)
22. Monitoring . . .
- 10 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
23. Sungkup O2
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Nebulizer
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
25. Pasang Kateter
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per tindakan
30.000,00
27.000,00
24.000,00
21.000,00
18.000,00
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
1. Embla Test
Per tindakan
2.885.000,00
2.596.500,00
2.308.000,00
2.019.500,00
1.731.000,00
2. Embletta Test
Per tindakan
1.884.000,00
1.695.600,00
1.507.200,00
1.318.800,00
1.130.400,00
3. Apnealink Test
Per tindakan
585.000,00
526.500,00
468.000,00
409.500,00
351.000,00
4. C Pep Test
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
7.300.000,00
6.570.000,00
5.840.000,00
5.110.000,00
4.380.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
5.900.000,00
5.310.000,00
4.720.000,00
4.130.000,00
3.540.000,00
22. Monitoring
Jantung (5
Parameter)
Urin
26. Suntik Intra
Muscular
27. Suntik Intra Vena
C.
D.
E.
KEMOTERAPI
SLEEP TEST
EXTRACORPOREAL
SHOCK WAVE
LITHOTRIPSY (ESWL)
TANPA ANESTESI
4. Kelas II . . .
- 11 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
F.
G.
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
4. Kelas II
Per tindakan
5.200.000,00
4.680.000,00
4.160.000,00
3.640.000,00
3.120.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
4.600.000,00
4.140.000,00
3.680.000,00
3.220.000,00
2.760.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.750.000,00
1.575.000,00
1.400.000,00
1.225.000,00
1.050.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
1.490.000,00
1.341.000,00
1.192.000,00
1.043.000,00
894.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
1.230.000,00
1.107.000,00
984.000,00
861.000,00
738.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
1.025.000,00
922.500,00
820.000,00
717.500,00
615.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
1. Kelas Super VIP
Per tindakan
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
2. Kelas VIP
Per tindakan
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
3. Kelas I
Per tindakan
650.000,00
585.000,00
520.000,00
455.000,00
390.000,00
4. Kelas II
Per tindakan
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
5. Kelas III
Per tindakan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per orang per
paket
2.250.000,00
2.025.000,00
1.800.000,00
1.575.000,00
1.350.000,00
Per orang per
paket
2.350.000,00
2.115.000,00
1.880.000,00
1.645.000,00
1.410.000,00
3. Executive (Pria)
Per orang per
paket
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
4. Executive (Wanita)
Per orang per
paket
1.800.000,00
1.620.000,00
1.440.000,00
1.260.000,00
1.080.000,00
TRANSCRANIAL
MAGNETIC
STIMULATION (TMS)
ULTRASONOGRAFI
(USG) 4 DIMENSI
IV. MEDICAL CHECK UP
A. MEDICAL CHECK UP
UMUM
1. Executive Plus
(Pria)
2. Executive Plus
(Wanita)
5. Kelas . . .
- 12 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
I
II
III
IV
V
5. Kelas VIP (Pria)
Per orang per
paket
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
6. Kelas VIP (Wanita)
Per orang per
paket
1.700.000,00
1.530.000,00
1.360.000,00
1.190.000,00
1.020.000,00
7. Standar Plus (Pria)
Per orang per
paket
1.050.000,00
945.000,00
840.000,00
735.000,00
630.000,00
8. Standar Plus
Per orang per
paket
1.150.000,00
1.035.000,00
920.000,00
805.000,00
690.000,00
Per orang per
paket
900.000,00
810.000,00
720.000,00
630.000,00
540.000,00
10. Standar (Wanita)
Per orang per
paket
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
11. Uji Kesehatan
Per orang per
paket
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
12. Uji Jantung
Per orang per
paket
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
13. Standar Ke Luar
Per orang per
paket
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
Per orang per
penerbangan
3.300.000,00
3.025.000,00
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
Per orang per
paket
1.980.000,00
1.815.000,00
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
Per orang per
paket
1.980.000,00
1.815.000,00
1.650.000,00
1.485.000,00
1.320.000,00
Per orang per
paket
6.600.000,00
6.050.000,00
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
132.000,00
121.000,00
110.000,00
99.000,00
88.000,00
(Wanita)
9. Standar (Pria)
Karyawan
Negeri (untuk
memenuhi
persyaratan)
B.
TARIF (Rp)
SATUAN
MEDICAL CHECK
UP KHUSUS
1. Hypobaric Chamber
(ruang udara
bertekanan rendah)
maksimal 12 orang
2. Night Vision
Training (NVT)
maksimal 15 orang
3. Basic Vision
Training (BVT)
maksimal 15 orang
4. Water Survival
Training Maksimal
4 Orang
5. Baraby Chair
Per orang
6. Human . . .
- 13 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
6. Human Centrifuge
(HC)
TARIF (Rp)
SATUAN
I
Per orang per
paket
II
III
IV
V
3.960.000,00
3.630.000,00
3.300.000,00
2.970.000,00
2.640.000,00
7. Tilt Table Test
Per orang
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
8. Oksigen Terapi
Per orang per
paket
990.000,00
907.500,00
825.000,00
742.500,00
660.000,00
9. Hyperbaric Oksigen
Per orang per
penerbangan
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
10. Kursi Getar
Per orang
132.000,00
121.000,00
110.000,00
99.000,00
88.000,00
11. Ejection Seat
Per orang
330.000,00
302.500,00
275.000,00
247.500,00
220.000,00
6.600.000,00
6.050.000,00
5.500.000,00
4.950.000,00
4.400.000,00
120.000,00
108.000,00
96.000,00
84.000,00
72.000,00
Per paket
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per paket
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
10.000,00
Per pasien
20.000,00
18.000,00
16.000,00
14.000,00
12.000,00
Per kunjungan
10.000,00
9.000,00
8.000,00
7.000,00
6.000,00
(Ruang Udara
Bertekanan Tinggi)
Training (EST)
12. Helicopter Under
Water Escape
Training (HUWET)
Per orang per
paket
V. PENGGUNAAN AMBULANS
A.
JARAK TEMPUH
1. Sampai dengan 10
Per paket
km
2. 11 km sampai
dengan 30 km
3. 31 sampai dengan
50 km
B.
VI.
TAMBAHAN PER
KM DI ATAS 50 KM
Per km
JASA LAYANAN GIGI DAN
MULUT
A. ORAL
DIAGNOSIS/ORAL
MEDICINE
1. Administrasi
Pasien Baru
(dengan kartu
berobat plastik)
2. Administrasi Rawat
Jalan
3. Oral . . .
- 14 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per kunjungan
60.000,00
54.000,00
48.000,00
42.000,00
36.000,00
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
8. Radiografi Oklusal
Per film
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
9. Ekstra Oral
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
11. Ekstra Oral Waters
Per film
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
12. Foto Rontgen 3 D
Per film
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per kunjungan
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per kunjungan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
3. Oral Diagnosis
(pasien baru)
4. Kasus Darurat Gigi
(tidak termasuk
tindakan yang
dilakukan)
5. Konsultasi (tanpa
dilakukan
tindakan)
6. Radiografi
Periapikal
7. Radiografi Bite
Wing
Panoramik
10. Ekstra Oral
Sefalometrik
720.000,00
(Temporo
Mandibular Joint
(TMJ), Implant,
Panoramic,
Segmental, Endo,
Posisi Gigi)
13. Perawatan Ulkus,
Aphtae, Stomatitis
14. Perawatan Temporo
Mandibular Joint
(TMJ), Myofascial
Pain Dysfunction
Syndrome (MPDS)
15. Perawatan
Neuralgia
16. Abses, Perawatan
Abses (Konservatif)
17. Diatermi . . .
- 15 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
17. Diatermi Solux
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
18. Pemeriksaan
Per specimen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per specimen
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per kunjungan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Per tindakan
105.000,00
94.500,00
84.000,00
73.500,00
63.000,00
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Patologi
19. Pemeriksaan
Sitologi
20. Resep/Medikal
(bila tanpa
tindakan)
21. Pemeriksaan
Lengkap (Check Up)
Oral Diagnosa/
Medicine
22. Kontrol Perawatan
Kasus Penyakit
Mulut
23. Sanitesi Agent Lesi
B.
PEDODONTIK
1. Konsultasi/
Per kunjungan
Pemeriksaan Tanpa
Tindakan
2. Tambalan
Sementara/ Zink
Oxide Eugenol
(ZOE)/ Depulpin
3. Tambalan
Komposit Besar
4. Tambalan
Komposit Kecil
5. Tambalan Glass
Ionomer
6. Tambalan
Kompomer
7. Pit & Fissure
Sealant (F VII) Light
Curing (LC)
8. Pulp . . .
- 16 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Rahang atas +
rahang bawah
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
12. Pulpotomi
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
13. Penambalan
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Per gigi
700.000,00
630.000,00
560.000,00
490.000,00
420.000,00
8. Pulp
Caping/Keping
Pulpa
9. Aplikasi Fluor
10. Pulpektomi Akar
Tunggal
11. Pulpektomi Akar
Ganda
Fraktur Kelas I Gigi
Tetap
14. Penambalan
Fraktur (Kelas II)
Gigi Tetap
15. Penambalan
Fraktur (Kelas I)
Gigi Sulung
16. Penambalan
Fraktur (Kelas II)
Gigi Sulung
17. Penambalan
Fraktur (Kelas III)
Gigi Sulung
18. Penambalan
Fraktur (Kelas IV)
Gigi Sulung
19. Pengisian Saluran
Akar Tunggal
Sulung
20. Pengisian Saluran
Akar Ganda Sulung
21. Mahkota Logam/
Stainless Steel
Cement (SSC)
22. Mahkota Seluloid
23. Crown . . .
- 17 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
23. Crown Loop/Band
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per rahang
1.600.000,00
1.440.000,00
1.280.000,00
1.120.000,00
960.000,00
Per rahang
8.000.000,00
7.200.000,00
6.400.000,00
5.600.000,00
4.800.000,00
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Loop
24. Pemasangan
Inclined Bite Plane
25. Lingual/Palatal
Arch
26. Alat Ortho Cekat
Fase I
27. Dental Health
Per kunjungan
Education (DHE)
OP
28. Alat Ortho Lepas
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
29. Splinting dengan
Per rahang
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Per rahang
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
34. Cabut Gigi Tetap
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
35. Premedikasi
Per lembar
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
36. Spece Mainteiner
Per buah
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
Per tindakan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
alat cekat
30. Scalling Rahang atas Rahang atas +
+ rahang bawah
31. Scalling Rahang
rahang bawah
atas / rahang
bawah
32. Cabut Gigi Sulung
Topikal
33. Cabut Gigi Sulung
Dengan Injeksi
Acrylik
37. DHE + Oral
Prophylaxis Rahang
Atas / Rahang
Bawah
38. DHE + Oral
Prophylaxis +
Scalling Rahang
Atas / Rahang
Bawah
39. Tambalan . . .
- 18 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per tindakan
170.000,00
153.000,00
136.000,00
119.000,00
102.000,00
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per tindakan
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per tindakan
165.000,00
148.500,00
132.000,00
115.500,00
99.000,00
Per tindakan
220.000,00
198.000,00
176.000,00
154.000,00
132.000,00
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
Per tindakan
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
48. Palatal Crib
Per tindakan
770.000,00
693.000,00
616.000,00
539.000,00
462.000,00
49. Nance
Per rahang
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
50. Quad/Bi Helix
Per rahang
520.000,00
468.000,00
416.000,00
364.000,00
312.000,00
51. RPE
Per rahang
1.520.000,00
1.368.000,00
1.216.000,00
1.064.000,00
912.000,00
52. Monoblock + Ekps.
Per rahang
720.000,00
648.000,00
576.000,00
504.000,00
432.000,00
53. Aktivator/ Bionator
Per rahang
920.000,00
828.000,00
736.000,00
644.000,00
552.000,00
54. Trainer Kelas III
Per rahang
820.000,00
738.000,00
656.000,00
574.000,00
492.000,00
55. Trainer Kelas I
Per rahang
620.000,00
558.000,00
496.000,00
434.000,00
372.000,00
56. Cetak Rahang
Per rahang
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
39. Tambalan Fuji IX,
Fuji II, Miracle Mix
40. Tambalan
Warna/Glitter
41. Vital Pulpotomi + F
IX
42. Mortal Pulpotomi +
F IX
43. Apexifikasi /
Apexogenesis
44. Temporary Jacket
Crown Akrilik
45. Space Maintainer
Band/Crown Loop
46. Plat Orthodonti
Per rahang
(Removable)
47. Plat Orthodonsi +
Screw
Appliances
Screw
Atas / Rahang
Bawah
57. Reparasi Plat
Per tindakan
Orthodonsi Acrylic
58. Reparasi . . .
- 19 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
58. Reparasi Plat
TARIF (Rp)
SATUAN
I
Per tindakan
II
III
IV
V
320.000,00
288.000,00
256.000,00
224.000,00
192.000,00
75.000,00
67.500,00
60.000,00
52.500,00
45.000,00
Orthodonsi + Screw
C.
KONSERVASI
1. Anesthesi (bukan
Per ampul
tindakan PSA)
2. Bongkar Restorasi
Per elemen
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
3. Bongkar
Per elemen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
Crown/Inlay/
Onlay
4. Tumpatan
Amalgam 1 sisi
5. Tumpatan
Amalgam 2 Sisi
6. Tumpatan
Amalgam 3
Sisi/Lebih
(kompleks/ Mesial
Oklusal Distal
(MOD)
7. Tumpatan GIC II
Dan IX Kecil
8. Tumpatan GIC II
Dan IX Besar
9. Tumpatan RMGIC
Kecil (GIC Dengan
Sinar)
10. Tumpatan RMGIC
Besar (GIC Dengan
Sinar)
11. Tumpatan
Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Kecil
12. Tumpatan
Komposit/
Kompomer (Light
Curing) Besar
13. Tumpatan . . .
- 20 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
13. Tumpatan Onlay
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
850.000,00
765.000,00
680.000,00
595.000,00
510.000,00
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
750.000,00
675.000,00
600.000,00
525.000,00
450.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per elemen
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per elemen
2.000.000,00
1.800.000,00
1.600.000,00
1.400.000,00
1.200.000,00
Per elemen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per elemen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
Per elemen
2.500.000,00
2.250.000,00
2.000.000,00
1.750.000,00
1.500.000,00
Komposit Direk
14. Tumpatan Inlay,
Onlay Komposit
Indirek
15. Tumpatan Estetik
Komposit Bahan
Khusus
16. Penutupan Pit Dan
Fisur Dengan
Komposit
17. Inlay, Onlay Logam
Biasa
18. Inlay, Onlay Logam
Khusus (belum
termasuk harga
logam)
19. Inlay, Onlay
Porselen
20. Inlay Targis
(Adoro)
21. Labial Veneering
Komposit/ Layering
22. Labial Veneering
Porselen
23. Pin Stabilok
Per buah
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
24. Pasak Inti
Per gigi
600.000,00
540.000,00
480.000,00
420.000,00
360.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per elemen
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Tuang/Custom
Postcore
25. Pasak Skrup Ready
Made
26. Sementasi
Inlay,Onlay/ Crown
Dengan SIK/GIC
(Sementasi Ulang)
27. Sementasi . . .
- 21 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
27. Sementasi
TARIF (Rp)
SATUAN
I
Per elemen
II
III
IV
V
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
70.000,00
63.000,00
56.000,00
49.000,00
42.000,00
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
Per tindakan
140.000,00
126.000,00
112.000,00
98.000,00
84.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
2.750.000,00
2.475.000,00
2.200.000,00
1.925.000,00
1.650.000,00
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per gigi
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Inlay,Onlay/ Crown
Dengan Semen
Resin/Relix - 100
(Sementasi Ulang)
28. Konsultasi/
Pemeriksaan Tanpa
Tindakan
29. Tambalan
Sementara
30. Tambalan
Amalgam
D.
ENDODONTIK
1. Kaping Pulpa
Direk/Indirek
2. Endodontik 1 x
Kunjungan Akar
Tunggal
3. Endodontik 1 x
Kunjungan Akar
Ganda
4. Endodontik 1 x
Kunjungan Dengan
Kondisi Khusus
(Posisi
Sulit/Bengkok)
5. Pulpektomi/PSA
Akar Tunggal
(Kunjungan I)
6. Pulpektomi/PSA
Akar Ganda
(Kunjungan I)
7. Preparasi saluran
Akar Tunggal
(Kunjungan II dst)
8. Preparasi Saluran
Akar Ganda
(Kunjungan II dst)
9. Preparasi . . .
- 22 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
10. Retreatment
Per saluran
akar
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
11. Ganti
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
13. Devitalisasi Pulpa
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
14. Pengisian Saluran
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
Per kunjungan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
Per rahang
5.200.000,00
4.680.000,00
4.160.000,00
3.640.000,00
3.120.000,00
Per gigi
2.200.000,00
1.980.000,00
1.760.000,00
1.540.000,00
1.320.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per kunjungan
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
Per tindakan
230.000,00
207.000,00
184.000,00
161.000,00
138.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
9. Preparasi Saluran
Akar Kondisi
Khusus (Akar
Bengkok, Posisi
Sulit) Kunjungan II
dst
Obat/Tambalan
Sementara Akar
Tunggal
12. Ganti
Obat/Tambalan
Sementara Akar
Ganda
Akar Tunggal
15. Pengisian Saluran
Akar Ganda
16. Bleaching Gigi Non
Vital (1 gigi)
17. Bleaching Gigi Vital
Rahang atas /
rahang bawah
18. Perawatan
Absorbsi/PSA
Dengan MTA
19. Pulpotomi/
Apeksifikasi/
Mumifikasi
20. Kontrol/
Premedikasi
21. Tumpatan
Sandwich (GIC +
LC)
22. Polishing Tumpatan
23. Pin . . .
- 23 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
23. Pin Screw
Per tindakan
50.000,00
45.000,00
40.000,00
35.000,00
30.000,00
24. Jacket Crown Metal
Per tindakan
708.000,00
637.200,00
566.400,00
495.600,00
424.800,00
25. Jacket Crown Metal
Per tindakan
775.000,00
697.500,00
620.000,00
542.500,00
465.000,00
Per tindakan
345.000,00
310.500,00
276.000,00
241.500,00
207.000,00
Per tindakan
602.500,00
542.300,00
482.000,00
421.800,00
361.500,00
Per tindakan
2.070.000,00
1.863.000,00
1.656.000,00
1.449.000,00
1.242.000,00
Per tindakan
1.170.000,00
1.053.000,00
936.000,00
819.000,00
702.000,00
Per tindakan
1.695.000,00
1.525.500,00
1.356.000,00
1.186.500,00
1.017.000,00
31. Pin Dowel
Per tindakan
470.000,00
423.000,00
376.000,00
329.000,00
282.000,00
32. Pin Dowel Wirron
Per tindakan
595.000,00
535.500,00
476.000,00
416.500,00
357.000,00
33. Pin Parapost/Fiber
Per tindakan
242.500,00
218.300,00
194.000,00
169.800,00
145.500,00
34. Crown Akrilik
Per tindakan
210.000,00
189.000,00
168.000,00
147.000,00
126.000,00
35. Drainase
Per tindakan
100.000,00
90.000,00
80.000,00
70.000,00
60.000,00
36. Apeksifikasi
Per tindakan
150.000,00
135.000,00
120.000,00
105.000,00
90.000,00
37. Apeksifikasi Ganda
Per tindakan
180.000,00
162.000,00
144.000,00
126.000,00
108.000,00
38. Fluoridasi/ Rahang
Per tindakan
85.000,00
76.500,00
68.000,00
59.500,00
51.000,00
39. Pin Fiber/Resin
Per tindakan
245.000,00
220.500,00
196.000,00
171.500,00
147.000,00
Wirron
26. Jacket Crown
Akrilik
27. Jacket Crown Metal
Akrilik
28. Jacket Crown All
Porselen
29. Jacket Crown Metal
Porselen
30. Jacket crown
porselen wirron
Provisoris
Tunggal
E.
BEDAH ENDO
1. Apikal Kuretase
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
2. Apikoektomi Gigi
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
Anterior
3. Apikoektomi . . .
- 24 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
3. Apikoektomi Gigi
TARIF (Rp)
SATUAN
I
II
III
IV
V
Per gigi
4.500.000,00
4.050.000,00
3.600.000,00
3.150.000,00
2.700.000,00
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Posterior
4. Hemiseksi/
Radisektomi/
Amputasi Akar
F.
PERIODONTIK
1. Plak Kontrol
Per kunjungan
200.000,00
180.000,00
160.000,00
112.000,00
120.000,00
2. Membersihkan
Per kunjungan
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Per kunjungan
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
4. Kuret/Root Planing
Per segmen
400.000,00
360.000,00
320.000,00
280.000,00
240.000,00
5. Kuret/Root Planing
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
6. Kuret dengan Ties
Per gigi
450.000,00
405.000,00
360.000,00
315.000,00
270.000,00
7. Ginggivektomi
Per segmen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
8. Bedah Flap
Per segmen
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
9. Frenektomi
Per rahang
1.200.000,00
1.080.000,00
960.000,00
840.000,00
720.000,00
10. Free Gingival Graft
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
11. Pedicle Graft
Per gigi
1.000.000,00
900.000,00
800.000,00
700.000,00
600.000,00
12. Splinting Ligature
Per segmen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
13. Splinting
Per regio
300.000,00
270.000,00
240.000,00
210.000,00
180.000,00
14. Splinting dengan
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Karang Gigi
Rahang Atas Dan
Rahang Bawah
(Scaling)
3. Membersihkan
Karang Gigi
Rahang Atas /
Rahang Bawah
(Scaling)
Komposite
15. Occlusal
Adjustment
16. Mouth . . .
- 25 JENIS PENERIMAAN NEGARA
BUKAN PAJAK
TARIF (Rp)
SATUAN
I
III
IV
V
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per gigi
200.000,00
180.000,00
160.000,00
140.000,00
120.000,00
Per gigi
175.000,00
157.500,00
140.000,00
122.500,00
105.000,00
19. Flap dengan GTR
Per gigi
3.000.000,00
2.700.000,00
2.400.000,00
2.100.000,00
1.800.000,00
20. Hemiseksi
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
21. Amputasi Akar
Per gigi
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
22. Bedah Flap dengan
Per segmen
3.500.000,00
3.150.000,00
2.800.000,00
2.450.000,00
2.100.000,00
Per segmen
1.500.000,00
1.350.000,00
1.200.000,00
1.050.000,00
900.000,00
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
Per tindakan
90.000,00
81.000,00
72.000,00
63.000,00
54.000,00
26. Opperculectomy
Per tindakan
420.000,00
378.000,00
336.000,00
294.000,00
252.000,00
27. Buka Jahitan
Per tindakan
80.000,00
72.000,00
64.000,00
56.000,00
48.000,00
Per gigi
250.000,00
225.000,00
200.000,00
175.000,00
150.000,00
Per gigi
350.000,00
315.000,00
280.000,00
245.000,00
210.000,00
Per gigi
550.000,00
495.000,00
440.000,00
385.000,00
330.000,00
Per gigi
800.000,00
720.000,00
640.000,00
560.000,00
480.000,00
Per gigi
500.000,00
450.000,00
400.000,00
350.000,00
300.000,00
16. Mouth Guard/Night
Per rahang
II
Guard
17. Aplikasi
Treasiolan/
Durafat/
Desencitizer
18. Kontrol/
Premedikasi
Bone Graft
23. Obturator untuk
Palatal Graft
24. Konsultasi /
pemeriksan tanpa
tindakan
25. Kontrol