Hubungan Antara Frekuensi Dan Intensitas Sakit Perut Berulang Pada Anak Usia Sekolah Dengan Intelligence Quotient (IQ)
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Orang tua dari (nama anak) : ……………………………………………………
Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian “Hubungan
antara Frekuensi dan Intensitas Sakit Perut Berulang pada Anak Usia Sekolah
denga Intelligence Quotient (IQ)” termasuk tujuan, manfaat dan efek samping yang
mungkin bisa ditimbulkannya. Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya
bersedia mengizinkan anak saya untuk ikut menjadi peserta dalam penelitian
tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapa pun.
Medan, …………….,2014
(Yang menyatakan persetujuan)
Lampiran 2
Universitas Sumatera Utara
Penjelasan Kepada Orang Tua
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Elida Irawati Saragih.
Saat ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU dan
sedang melakukan penelitian di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu kesehatan
Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan dan saat ini saya sedang melakukan
penelitian dengan judul “ Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut
berulang pada anak usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ)”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimanakah
hubungan antara sakit perut berulang dengan IQ. Sedangkan manfaatnya
Bapak/Ibu, kita dapat mengetahui IQ anak dan apakah sakit perut berulang yang
diderita anak Bapak/Ibu berpengaruh terhadap IQ nya.
Pada penelitian ini akan dilakukan pembagian kuisioner dan anak diminta
untuk menjawab pertanyaan yang tertulis dalam lembar kuesioner tersebut.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik sederhana seperti memeriksa perut anak
untuk mengetahui apakah anak sedang merasakan sakit di perutnya atau untuk
mencoba mencari tahu apakah ada sesuatu massa/benda di bagian perutnya.
Berikutnya anak akan mendapatkan
pemeriksaan IQ oleh seorang psikolog yang
telah berpengalaman dalam bidang ini.
Sebelum
pemeriksaan
dilanjutkan
maka
tentunya
kami
meminta
persetujuan dari Bapak/Ibu untuk bersedia atau tidak bersedia mengizinkan anak
Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nantinya, para anak Bapak/Ibu akan
diminta untuk menjawab soal- soal dalam hitungan waktu yang ditentukan. Setelah
selesai menjawab soal-soal tersebut maka seorang psikolog yang bertugas akan
memberi penilaian dan membuat suatu kesimpulan berapa nilai IQ anak Bapak/Ibu.
Kami sampaikan juga bahwa Bapak/ Ibu serta anak anda bebas
menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data
penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan
Universitas Sumatera Utara
orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan
ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
(Peneliti)
Lampiran 3
Lembar Kuisioner Penelitian
No. sampel
: ………………………………..
Universitas Sumatera Utara
Tanggal pengisian : …………………………………..
IDENTITAS PRIBADI
Nama lengkap
: ……………..
Jenis kelamin
: ……………..
Umur
: ………………
Kelas
: ………………
Alamat
: ………………
Pekerjaan orang tua
( ) Pegawai negeri
( ) Wiraswasta
( ) Pegawai swasta
( ) Lain-lain …………….
Penghasilan orang tua : Rp…………………/bulan
Tingkat pendidikan orang tua
AYAH
IBU
( )
( )
Tidak sekolah
( )
( )
Sekolah dasar
( )
( )
SMP
( )
( )
SMA
( )
( )
Perguruan Tinggi
Universitas Sumatera Utara
No. Reg :
Tanggal :
Dilakukan Oleh :
Identitas Pribadi
Nama
: ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Tinggi/Berat Badan
: ……………………………………………………
Alamat Rumah
: ……………………………………………………
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………
Anak ke ….. dari ….. bersaudara.
Identitas Orang Tua
Ibu
Ayah
Nama
…………………………. .
…………………….
Tanggal Lahir
…………………………..
………………………
Suku Bangsa
…………………………...
…………...........……
Pekerjaan
……………………………
……………………
Pendidikan
……………………………
……………………
Penyakit (jika ada)
……………………………
………………………
Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)………………………...
a.
Anamnesa
1.
Apakah sakit perut terjadi > 3x dalam 3 bulan ini
2.
Apakah sakit perut berlangsung kurang 1 jam
3.
Apakah sakit perut menjalar
4.
Apakah sakit perut dapat membuat terbangun malam hari ( )
YA
( )
( )
( )
( )
TIDAK
( )
( )
( )
Universitas Sumatera Utara
5.
Apakah sakit perut mengganggu aktifitas
6.
Apakah diantara episode sakit perut terdapat
( )
()
( )
( )
masa bebas gejala
7.
Apakah sakit perut di daerah ulu hati
(
)
( )
8.
Apakah ada mencret
(
)
( ) 9.
Apakah ada muntah
(
)
(
)
10.
Apakah sulit buang air besar
(
)
(
)
11.
Apakah ada rasa sakit ketika buang air kecil
(
)
(
)
12.
Apakah sakit perut hanya dirasakan saat haid
(
)
(
)
13.
Apakah ada rasa kembung pada perut
(
)
(
)
14.
Apakah nyeri berkurang ketika libur sekolah?
(
)
(
)
Sakit yang dirasakan: Lingkari mana yang anda rasakan
Lampiran 4
Persetujuan Komite Etik
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap
: Elida Irawati Saragih
Tempat danTanggalLahir
: Pematang Raya, 11 Januari 1978
Alamat
: Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 3A Medan Barat
Universitas Sumatera Utara
Pendidikan
1.
Sekolah Dasar Negeri 094103 Simalungun,tamat tahun1990
2. Sekolah Menengah Pertama Cinta Rakyat I Pematang Siantar, tamat
tahun1993
3. Sekolah Menengah Umum
Budi Mulia Pematang Siantar, tamat
tahun 1996
4. Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat
tahun 2004
5.
Magister KedokteranKlinik
FakultasKedokteran USU Medan, Juli
2010- sekarang
6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak Fakultas Kedokteran USU
Medan, Juli 2010- sekarang
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Umum SMF Anak RSU Atma Jaya Jakarta, tahun 2004-2006
2. Dokter Umum RS Bhayangkara Medan,
tahun 2008-2010
Penelitian:
1. Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut berulang pada anak
usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ)
Organisasi
2004-sekarang
:
IDI (IkatanDokter Indonesia)
Universitas Sumatera Utara
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ………………………………………………….
Umur
: ………………………………………………….
Pekerjaan
: ………………………………………………….
Alamat
: ………………………………………………….
Orang tua dari (nama anak) : ……………………………………………………
Telah menerima dan mengerti penjelasan dokter tentang penelitian “Hubungan
antara Frekuensi dan Intensitas Sakit Perut Berulang pada Anak Usia Sekolah
denga Intelligence Quotient (IQ)” termasuk tujuan, manfaat dan efek samping yang
mungkin bisa ditimbulkannya. Dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan, saya
bersedia mengizinkan anak saya untuk ikut menjadi peserta dalam penelitian
tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran
dan tanpa paksaan dari siapa pun.
Medan, …………….,2014
(Yang menyatakan persetujuan)
Lampiran 2
Universitas Sumatera Utara
Penjelasan Kepada Orang Tua
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu,
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Elida Irawati Saragih.
Saat ini saya sedang mengikuti Program Pendidikan Spesialis Anak di FK-USU dan
sedang melakukan penelitian di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu kesehatan
Anak FK USU / RSUP Haji Adam Malik Medan dan saat ini saya sedang melakukan
penelitian dengan judul “ Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut
berulang pada anak usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ)”.
Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimanakah
hubungan antara sakit perut berulang dengan IQ. Sedangkan manfaatnya
Bapak/Ibu, kita dapat mengetahui IQ anak dan apakah sakit perut berulang yang
diderita anak Bapak/Ibu berpengaruh terhadap IQ nya.
Pada penelitian ini akan dilakukan pembagian kuisioner dan anak diminta
untuk menjawab pertanyaan yang tertulis dalam lembar kuesioner tersebut.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik sederhana seperti memeriksa perut anak
untuk mengetahui apakah anak sedang merasakan sakit di perutnya atau untuk
mencoba mencari tahu apakah ada sesuatu massa/benda di bagian perutnya.
Berikutnya anak akan mendapatkan
pemeriksaan IQ oleh seorang psikolog yang
telah berpengalaman dalam bidang ini.
Sebelum
pemeriksaan
dilanjutkan
maka
tentunya
kami
meminta
persetujuan dari Bapak/Ibu untuk bersedia atau tidak bersedia mengizinkan anak
Bapak/Ibu untuk ikut serta dalam penelitian ini. Nantinya, para anak Bapak/Ibu akan
diminta untuk menjawab soal- soal dalam hitungan waktu yang ditentukan. Setelah
selesai menjawab soal-soal tersebut maka seorang psikolog yang bertugas akan
memberi penilaian dan membuat suatu kesimpulan berapa nilai IQ anak Bapak/Ibu.
Kami sampaikan juga bahwa Bapak/ Ibu serta anak anda bebas
menolak ikut atau mengundurkan diri dalam penelitian ini. Semua data
penelitian akan diperlakukan secara rahasia, sehingga tidak memungkinkan
Universitas Sumatera Utara
orang lain mengetahui data penderita. Semua biaya penelitian akan
ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak / Ibu bersedia, maka kami mengharapkan Bapak / Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.
Hormat Saya,
(Peneliti)
Lampiran 3
Lembar Kuisioner Penelitian
No. sampel
: ………………………………..
Universitas Sumatera Utara
Tanggal pengisian : …………………………………..
IDENTITAS PRIBADI
Nama lengkap
: ……………..
Jenis kelamin
: ……………..
Umur
: ………………
Kelas
: ………………
Alamat
: ………………
Pekerjaan orang tua
( ) Pegawai negeri
( ) Wiraswasta
( ) Pegawai swasta
( ) Lain-lain …………….
Penghasilan orang tua : Rp…………………/bulan
Tingkat pendidikan orang tua
AYAH
IBU
( )
( )
Tidak sekolah
( )
( )
Sekolah dasar
( )
( )
SMP
( )
( )
SMA
( )
( )
Perguruan Tinggi
Universitas Sumatera Utara
No. Reg :
Tanggal :
Dilakukan Oleh :
Identitas Pribadi
Nama
: ……………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Tinggi/Berat Badan
: ……………………………………………………
Alamat Rumah
: ……………………………………………………
Alamat Sekolah
: ……………………………………………………
Anak ke ….. dari ….. bersaudara.
Identitas Orang Tua
Ibu
Ayah
Nama
…………………………. .
…………………….
Tanggal Lahir
…………………………..
………………………
Suku Bangsa
…………………………...
…………...........……
Pekerjaan
……………………………
……………………
Pendidikan
……………………………
……………………
Penyakit (jika ada)
……………………………
………………………
Riwayat kelainan keturunan dalam keluarga : ya / tidak *)………………………...
a.
Anamnesa
1.
Apakah sakit perut terjadi > 3x dalam 3 bulan ini
2.
Apakah sakit perut berlangsung kurang 1 jam
3.
Apakah sakit perut menjalar
4.
Apakah sakit perut dapat membuat terbangun malam hari ( )
YA
( )
( )
( )
( )
TIDAK
( )
( )
( )
Universitas Sumatera Utara
5.
Apakah sakit perut mengganggu aktifitas
6.
Apakah diantara episode sakit perut terdapat
( )
()
( )
( )
masa bebas gejala
7.
Apakah sakit perut di daerah ulu hati
(
)
( )
8.
Apakah ada mencret
(
)
( ) 9.
Apakah ada muntah
(
)
(
)
10.
Apakah sulit buang air besar
(
)
(
)
11.
Apakah ada rasa sakit ketika buang air kecil
(
)
(
)
12.
Apakah sakit perut hanya dirasakan saat haid
(
)
(
)
13.
Apakah ada rasa kembung pada perut
(
)
(
)
14.
Apakah nyeri berkurang ketika libur sekolah?
(
)
(
)
Sakit yang dirasakan: Lingkari mana yang anda rasakan
Lampiran 4
Persetujuan Komite Etik
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
RIWAYAT HIDUP
NamaLengkap
: Elida Irawati Saragih
Tempat danTanggalLahir
: Pematang Raya, 11 Januari 1978
Alamat
: Jl. K.H. Wahid Hasyim No. 3A Medan Barat
Universitas Sumatera Utara
Pendidikan
1.
Sekolah Dasar Negeri 094103 Simalungun,tamat tahun1990
2. Sekolah Menengah Pertama Cinta Rakyat I Pematang Siantar, tamat
tahun1993
3. Sekolah Menengah Umum
Budi Mulia Pematang Siantar, tamat
tahun 1996
4. Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya Jakarta, tamat
tahun 2004
5.
Magister KedokteranKlinik
FakultasKedokteran USU Medan, Juli
2010- sekarang
6. Program Pendidikan Dokter Spesialis Anak Fakultas Kedokteran USU
Medan, Juli 2010- sekarang
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter Umum SMF Anak RSU Atma Jaya Jakarta, tahun 2004-2006
2. Dokter Umum RS Bhayangkara Medan,
tahun 2008-2010
Penelitian:
1. Hubungan antara frekuensi dan intensitas sakit perut berulang pada anak
usia sekolah dengan intelligence quotient (IQ)
Organisasi
2004-sekarang
:
IDI (IkatanDokter Indonesia)
Universitas Sumatera Utara