Pebedaan Validitas Composite Autonomic Symptoms Scale (COMPASS) Dan Survey Autonomic symptoms(SAS) terhadap Penilaian Disfungsi Otonom Pada Neuropati Diabetika.
nyeri
yang dialami. Kemudian
Bapak/ Ibu akan diwawancarai kembali
dengan menggunakan kuesioner tetntang ada/tidaknya gangguan pada
fungsi otonom.
Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi Bapak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas
yang ingin ditanyakan, Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya dr.Leny
Wardaini. S (Hp. 085372781570) untuk mendapat penjelasan lebih lanjut .
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/ Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2014
Peneliti
(dr. Leny Wardaini.S)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul, “ Perbedaan Validitas Composite Autonomic
Symptoms Scale (COMPASS) dan Survey Autonomic Symptoms (SAS)
terhadap penilaian disfungsi otonom pada Neuropati Diabetika ” dan
setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini
saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam
penelitian tersebut.
Medan,
1.____________________________
2014
2.__________________________
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Suku Bangsa
:
5. Pendidikan
:
SD
SLTP
Akademi
6.Pekerjaan
:
SLTA
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pegawai Negri
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar / Mahasiswa
Lain-lain
7.Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia
:
Ya
Tidak
8.Status Perkawinan
:
Belum Menikah
Menikah
Duda/Janda
II. Pemeriksaan Umum
Sensorium
:
Tekanan Darah
:
mmHg
Nadi
:
x/i
RR
:
x/i
Temp
:
◦C
Penyakit DM
:
bln/thn
Riwayat Penyakit Lain
:
Skor DNS
:
Skor COMPASS
:
Skor SAS
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
DIABETIC NEUROPATHY SYMPTOM (DNS)
Skor
1. Apakah anda menderita berjalan tidak stabil/ seimbang ?
Membutuhkan kontrol visual, meningkat dalam keadaan gelap,
berjalan seperti orang mabuk, tidak merasa memijak lantai
............
2. Apakah anda mengalami rasa nyeri seperti terbakar, menusuk
Atau menekan pada tungkai kaki ?
Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, tidak berhubungan
dengan latihan, termasuk klaudikatio intermiten.
............
3. Apakah anda merasakan persaan tertusuk pada tugkai atau
kaki anda ?
Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, distal lebih berat
dari proksimal, distribusi kaus kaki.
............
4. Apakah anda meras kebas pada tungkai dan kaki ?
Distal lebih berat dari proksimal, distribusi kaus kaki
.............
Total =
Keterangan : Skor terdiri dari dari nilai 0 – 4
0 = Tidak ada gejala Neuropati
>1 = Dijumpai gejala Neuropati
Setiap pertanyaan bernilai 1 jika positif, maka skor maksimum
adalah 4
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
COMPOSITE AUTONOMIC SYMPTOMS SCALE (COMPASS)
I.Pertanyaan Ortostatik (9 Pertanyaan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Suatu perasaan berputar atau berenang/mengambang?
Perasaan pusing?
Penglihatan kabur?
Merasa lemah?
Merasa gemetar?
Merasa cemas atau gugup?
Muka menjadi pucat?
Kulit basah/berkeringat?
Apakah sering merasa pusing ketika anda berdiri dari posisi
duduk atau berbaring?
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
II. Gejala-gejala Sudomotor (8 pertanyaan)
1.
Dalam satu tahun terakhir, pernahkah anda melihat perubahan pada kulit anda, misalkan
berwarna merah, putih, atau ungu?
O Tidak pernah O kadang-kadang
O Sering
O Selalu
2. Bagian-bagian tubuh anda yang mana yang terkena perubahan-perubahan warna ini?
O Tidak ada
O Tangan
O Kaki
O Bagian Tubuh Yang Lain
O Tangan dan kaki
O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain
3. Apakah perubahan warna kulit anda ini
O Kurang lebih sama/tidak ada perubahan
O Sedikit lebih membaik/sembuh
O Jauh lebih membaik/sembuh
O Sembuh
4. Dalam satu tahun terakhir, setelah madi air hangat yang lama, apakah anda melihat bagian
ujung dari jari-jari anda berkerut?
O Tidak ada
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu dan konstan
5. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila sekujur
tubuh anda berkeringat?
6. O Saya tidak melihat adanya perubahan pada keringat saya
O Kadang-kadang keringat saya sedikit lebih banyak dari pada biasanya
O Sering keringat saya lebih banyak dari pada biasanya
O Selalu keringat saya lebih sedikit daripada biasanya
7. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila kaki
anda berkeringat?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
8.Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila wajah
anda berkeringat setelah memakan makanan yang pedas-pedas?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Universitas Sumatera Utara
III. Disfungsi seksual laki-laki (8 pertanyaan)
1.
2.
3.
Apakah anda bisa mengalami/mencapai ereksi penuh?
O Dalam kondisi bagaimanapun, Tidak Pernah
O Tidak sesering dimasa yang lalu
O Sedikit tidak sesering dimasa yang lalu
O Sama atau lebih sering dari pada di masa yang lalu
Sudah berapa lama anda mengalami susah ereksi?
O Saya tidak mengalami susah ereksi
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Apakah susah ereksi ini bertambah parah:
O Tidak
O Kadang-kadang lebih parah
O Sedikit lebih baik/membaik
O Sudah hilang/sembuh sama sekali
Pernyataan yang mana dari pernyataan berikut ini yang sesuai dengan keadaan anda (Isilah semua
yang sesuai dengan keadaan anda)
4.
5.
6.
7.
8.
O Kemampuan saya bersenggama tidak berubah sampai sekarang : 0
O Saya bisa ereksi tetapi saya tidak mampu untuk penetrasi (bersenggama) : 1
O Saya bisa penetrasi (bersenggama) hanya untuk beberapa saat (sebentar saja) : 2
O Ereksi saya benar-benar terganggu : 3
O Saya bisa bersenggama (penetrasi) tetapi saya tidak bisa ejakulasi : 3
IV. Masalah buang air kecil (Urinary) (3 pertanyaan)
1.
2.
3.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah buang air kecil?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering, ___________ kali per bulan
O Selalu (terus menerus)
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa benar-benar susah mengosongkan
kandung kemih anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering, ___________ kali per bulan
O Selalu (terus menerus)
Menurut anda, bagaimana kondisi gairah seksual anda sekarang ini?
O Sama sekali hilang (tidak ada)
O Sangat berkurang
O Sedikit berkurang
O Kira-kira sama atau lebih besar dibandingkan pada masa yang lalu
V. Masalah Gastrointestinal (13 pertanyaan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa ada perubahan bahwa betapa cepatnya
anda merasa kenyang bila anda makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa terlalu kenyang atau terus-menerus
kenyang (merasa perut gembung) setelah makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa sering sekali mual-mual (sakit perut)?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah muntah setelah makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Apakah serangan diare ini biasa terjadi setelah makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Apakah serangan diare ini disertai dengan buang angin ?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Apakah serangan diare yang anda alami (rasakan):
O Tidak pernah menjadi lebih parah
O kadang- kadang Sedikit lebih parah
O Sering menjadi lebih parah
O Selalu lebih parah
Seberapa seringkah anda merasa sembelit (konstipasi)?
O Jarang sekali
O Kadang-kadang
O Sering, _________ kali setiap bulan
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parah (menyakitkan) kah sembelit (konstipasi) yang anda alami ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Apakah sembelit (konstipasi) yang anda alami:
O Menjadi lebih parah
O Sedikit lebih parah
O Biasa saja
O Menjadi sedikit lebih baik
Secara keseluruhan, apakah gejala-gejala yang berkenaan dengan perut anda seperti muntahmuntah, diare, sembelit (konstipasi) atau menurunnya berat badan:
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Yang mana dari gejala-gejala berikut ini yang paling menyusahkan/mengganggu bagi anda?
(Pilih satu saja)
O Tak satu pun : 0
O Muntah-muntah
O Diare
O Sembelit (konstipasi)
O Menurunnya berat
badan :1
O Lebih dari 1 gejala : 2
O Lebih dari 2 gejala : 3
Sudah berapa lama anda mengalami gejala yang paling menyusahkan/mengganggu anda ini?
O Jarang O Kadang-kadang
O Sering O Selalu
VI. Masalah Pupilomotor (7 pertanyaan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Apakah cahaya terang mengganggu mata anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parahkah kesensitifan terhadap cahaya terang ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa susah untuk memfokuskan mata anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parahkah masalah untuk memfokuskan mata anda ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda mengalami penglihatan (yang) kabur?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parahkah masalah penglihatan (yang) kabur ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah melihat pada malam hari?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
VII. Masalah Refleks Sinkop (11 pertanyaan)
1.
2.
3.
Ketika anda sedang berdiri, seberapa sering anda merasa perasaan atau gejala-gejala ini?
O Jarang sekali
O Kadang-kadang
O Sering
O Hampir selalu
Menurut anda, separah apakah perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Seberapa lama anda mengalami perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Universitas Sumatera Utara
4.
5.
6.
Seberapa hati-hatinya anda sewaktu anda berdiri dari posisi duduk atau posisi berbaring?
O Tidak hati-hati sama sekali
O Sedikit hati-hati
O Sering hati-hati
O Hati-hati sekali
Apakah anda mengalami detak jantung (palpitasi) yang cepat atau meningkat?
O Parah (cepat sekali)
O Sedang
O Ringan (tidak cepat)
O Biasa saja
Apakah anda pernah merasa pusing atau lemah (hampir pingsan) atau benar-benar pingsan
ketika anda melihat darah atau sewaktu pengambilan contoh darah anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah pingsan:
7.
8.
9.
10.
11.
Ketika sedang buang air kecil?
Ketika batuk?
Ketika sisi leher anda ditekan?
Sebelum berpidato di depan umum?
Kapan saja?
0123
0123
0123
0123
0123
VIII. Masalah Gangguan Tidur (8 pertanyaan)
1.
2.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu
sedang tidur anda berhenti bernafas selama beberapa detik?
O Tidak pernah
O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu
sedang tidur anda mendengkur (ngorok) kuat sekali?
O Tidak pernah
O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Apakah anda pernah mengalami:
3.Narkolepsi ( mengantuk ssat siang hari ) ? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu
O
Sering
4.Apnea pada saat tidur?
O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering
5. Pola tidur yang tidak normal?
O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu
O
Sering
6.Sekarang ini, seberapa menyegarkan tidur anda?
1. Tidak menyegarkan sama sekali
2. Sedikit menyegarkan
3. Menyegarkan, tetapi tidak cukup
4. Agak memuaskan
7.Dibanding dengan tahun yang lalu, dimana anda letakkan kualitas tidur anda bulan yang lalu?
1. Tidak ada perbedaan
2. Sedikit ada perbedaaan kualitas tidur (sedikit lebih buruk dari kualitas tidur tahun yang
lalu)
3. Lumayan ada perbedaan kualitas tidur bulan yang lalu dengan kualitas tidur tahun yang
lalu
4. Sangat jauh menurun kualitas tidur bulan yang lalu dari kualitas tidur tahun yang lalu
8.Apakah anda pernah merasa susah (payah) untuk tidur atau tetap tidur (nyenyak) sewaktu anda
tidur?
O Tidak pernah
O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
IX. Masalah Gejala-gejala Vasomotor (6 pertanyaan)
1.
2.
Berapa biasanya terperatur tangan anda?
O Normal
O Hangat
Berapa biasanya terperatur kaki anda?
O Dingin
Universitas Sumatera Utara
3.
4.
5.
6.
7.
O Normal
O Hangat
O Dingin
Apakah keringat and normal, berkurang atau bertambah?
O Normal
O Berkurang
O Bertambah
Di bagian tubuh anda yang mana keringatnya bertambah atau berkurang?
O Tidak ada
O Tangan
O Kaki
O Bagian Tubuh Yang Lain
O Tangan dan kaki
O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain
Apakah anda mengalami mata kering atau mulut (Bibir) kering?
O Tidak pernah O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Apakah wajah anda dibilas ?
O Tidak pernah O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Universitas Sumatera Utara
yang dialami. Kemudian
Bapak/ Ibu akan diwawancarai kembali
dengan menggunakan kuesioner tetntang ada/tidaknya gangguan pada
fungsi otonom.
Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang
berbahaya bagi Bapak/ Ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak
diinginkan selama penelitian berlangsung, atau ada hal yang kurang jelas
yang ingin ditanyakan, Bapak/ Ibu dapat menghubungi saya dr.Leny
Wardaini. S (Hp. 085372781570) untuk mendapat penjelasan lebih lanjut .
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/ Ibu yang telah ikut
berpartisipasi dalam penelitian ini, diharapkan Bapak/ Ibu bersedia mengisi
lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan,
2014
Peneliti
(dr. Leny Wardaini.S)
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
SURAT PERSETUJUAN IKUT DALAM PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai
penelitian yang berjudul, “ Perbedaan Validitas Composite Autonomic
Symptoms Scale (COMPASS) dan Survey Autonomic Symptoms (SAS)
terhadap penilaian disfungsi otonom pada Neuropati Diabetika ” dan
setelah mendapat kesempatan mengajukan pertanyaan mengenai gejala
sesuatu yang berhubungan dengan penelitian tersebut, maka dengan ini
saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan saya ikut dalam
penelitian tersebut.
Medan,
1.____________________________
2014
2.__________________________
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
LEMBAR PENGUMPULAN DATA PENELITIAN
I. Karakteristik Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Suku Bangsa
:
5. Pendidikan
:
SD
SLTP
Akademi
6.Pekerjaan
:
SLTA
Perguruan Tinggi
Wiraswasta
Pegawai Negri
Pegawai Swasta
Ibu Rumah Tangga
Pelajar / Mahasiswa
Lain-lain
7.Bahasa yang biasa dipergunakan :
Bahasa Indonesia
:
Ya
Tidak
8.Status Perkawinan
:
Belum Menikah
Menikah
Duda/Janda
II. Pemeriksaan Umum
Sensorium
:
Tekanan Darah
:
mmHg
Nadi
:
x/i
RR
:
x/i
Temp
:
◦C
Penyakit DM
:
bln/thn
Riwayat Penyakit Lain
:
Skor DNS
:
Skor COMPASS
:
Skor SAS
:
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
DIABETIC NEUROPATHY SYMPTOM (DNS)
Skor
1. Apakah anda menderita berjalan tidak stabil/ seimbang ?
Membutuhkan kontrol visual, meningkat dalam keadaan gelap,
berjalan seperti orang mabuk, tidak merasa memijak lantai
............
2. Apakah anda mengalami rasa nyeri seperti terbakar, menusuk
Atau menekan pada tungkai kaki ?
Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, tidak berhubungan
dengan latihan, termasuk klaudikatio intermiten.
............
3. Apakah anda merasakan persaan tertusuk pada tugkai atau
kaki anda ?
Terjadi pada saat istirahat atau malam hari, distal lebih berat
dari proksimal, distribusi kaus kaki.
............
4. Apakah anda meras kebas pada tungkai dan kaki ?
Distal lebih berat dari proksimal, distribusi kaus kaki
.............
Total =
Keterangan : Skor terdiri dari dari nilai 0 – 4
0 = Tidak ada gejala Neuropati
>1 = Dijumpai gejala Neuropati
Setiap pertanyaan bernilai 1 jika positif, maka skor maksimum
adalah 4
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
COMPOSITE AUTONOMIC SYMPTOMS SCALE (COMPASS)
I.Pertanyaan Ortostatik (9 Pertanyaan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Suatu perasaan berputar atau berenang/mengambang?
Perasaan pusing?
Penglihatan kabur?
Merasa lemah?
Merasa gemetar?
Merasa cemas atau gugup?
Muka menjadi pucat?
Kulit basah/berkeringat?
Apakah sering merasa pusing ketika anda berdiri dari posisi
duduk atau berbaring?
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
0123
II. Gejala-gejala Sudomotor (8 pertanyaan)
1.
Dalam satu tahun terakhir, pernahkah anda melihat perubahan pada kulit anda, misalkan
berwarna merah, putih, atau ungu?
O Tidak pernah O kadang-kadang
O Sering
O Selalu
2. Bagian-bagian tubuh anda yang mana yang terkena perubahan-perubahan warna ini?
O Tidak ada
O Tangan
O Kaki
O Bagian Tubuh Yang Lain
O Tangan dan kaki
O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain
3. Apakah perubahan warna kulit anda ini
O Kurang lebih sama/tidak ada perubahan
O Sedikit lebih membaik/sembuh
O Jauh lebih membaik/sembuh
O Sembuh
4. Dalam satu tahun terakhir, setelah madi air hangat yang lama, apakah anda melihat bagian
ujung dari jari-jari anda berkerut?
O Tidak ada
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu dan konstan
5. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila sekujur
tubuh anda berkeringat?
6. O Saya tidak melihat adanya perubahan pada keringat saya
O Kadang-kadang keringat saya sedikit lebih banyak dari pada biasanya
O Sering keringat saya lebih banyak dari pada biasanya
O Selalu keringat saya lebih sedikit daripada biasanya
7. Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila kaki
anda berkeringat?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
8.Dalam 5 tahun terakhir ini, kalau ada, perubahan-perubahan apa saja yang terjadi bila wajah
anda berkeringat setelah memakan makanan yang pedas-pedas?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Universitas Sumatera Utara
III. Disfungsi seksual laki-laki (8 pertanyaan)
1.
2.
3.
Apakah anda bisa mengalami/mencapai ereksi penuh?
O Dalam kondisi bagaimanapun, Tidak Pernah
O Tidak sesering dimasa yang lalu
O Sedikit tidak sesering dimasa yang lalu
O Sama atau lebih sering dari pada di masa yang lalu
Sudah berapa lama anda mengalami susah ereksi?
O Saya tidak mengalami susah ereksi
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Apakah susah ereksi ini bertambah parah:
O Tidak
O Kadang-kadang lebih parah
O Sedikit lebih baik/membaik
O Sudah hilang/sembuh sama sekali
Pernyataan yang mana dari pernyataan berikut ini yang sesuai dengan keadaan anda (Isilah semua
yang sesuai dengan keadaan anda)
4.
5.
6.
7.
8.
O Kemampuan saya bersenggama tidak berubah sampai sekarang : 0
O Saya bisa ereksi tetapi saya tidak mampu untuk penetrasi (bersenggama) : 1
O Saya bisa penetrasi (bersenggama) hanya untuk beberapa saat (sebentar saja) : 2
O Ereksi saya benar-benar terganggu : 3
O Saya bisa bersenggama (penetrasi) tetapi saya tidak bisa ejakulasi : 3
IV. Masalah buang air kecil (Urinary) (3 pertanyaan)
1.
2.
3.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah buang air kecil?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering, ___________ kali per bulan
O Selalu (terus menerus)
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa benar-benar susah mengosongkan
kandung kemih anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering, ___________ kali per bulan
O Selalu (terus menerus)
Menurut anda, bagaimana kondisi gairah seksual anda sekarang ini?
O Sama sekali hilang (tidak ada)
O Sangat berkurang
O Sedikit berkurang
O Kira-kira sama atau lebih besar dibandingkan pada masa yang lalu
V. Masalah Gastrointestinal (13 pertanyaan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa ada perubahan bahwa betapa cepatnya
anda merasa kenyang bila anda makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa terlalu kenyang atau terus-menerus
kenyang (merasa perut gembung) setelah makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa sering sekali mual-mual (sakit perut)?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah muntah setelah makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Apakah serangan diare ini biasa terjadi setelah makan?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Apakah serangan diare ini disertai dengan buang angin ?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Universitas Sumatera Utara
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Apakah serangan diare yang anda alami (rasakan):
O Tidak pernah menjadi lebih parah
O kadang- kadang Sedikit lebih parah
O Sering menjadi lebih parah
O Selalu lebih parah
Seberapa seringkah anda merasa sembelit (konstipasi)?
O Jarang sekali
O Kadang-kadang
O Sering, _________ kali setiap bulan
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parah (menyakitkan) kah sembelit (konstipasi) yang anda alami ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Apakah sembelit (konstipasi) yang anda alami:
O Menjadi lebih parah
O Sedikit lebih parah
O Biasa saja
O Menjadi sedikit lebih baik
Secara keseluruhan, apakah gejala-gejala yang berkenaan dengan perut anda seperti muntahmuntah, diare, sembelit (konstipasi) atau menurunnya berat badan:
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Yang mana dari gejala-gejala berikut ini yang paling menyusahkan/mengganggu bagi anda?
(Pilih satu saja)
O Tak satu pun : 0
O Muntah-muntah
O Diare
O Sembelit (konstipasi)
O Menurunnya berat
badan :1
O Lebih dari 1 gejala : 2
O Lebih dari 2 gejala : 3
Sudah berapa lama anda mengalami gejala yang paling menyusahkan/mengganggu anda ini?
O Jarang O Kadang-kadang
O Sering O Selalu
VI. Masalah Pupilomotor (7 pertanyaan)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Apakah cahaya terang mengganggu mata anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parahkah kesensitifan terhadap cahaya terang ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda merasa susah untuk memfokuskan mata anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parahkah masalah untuk memfokuskan mata anda ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda mengalami penglihatan (yang) kabur?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
Seberapa parahkah masalah penglihatan (yang) kabur ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda susah melihat pada malam hari?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu (terus menerus)
VII. Masalah Refleks Sinkop (11 pertanyaan)
1.
2.
3.
Ketika anda sedang berdiri, seberapa sering anda merasa perasaan atau gejala-gejala ini?
O Jarang sekali
O Kadang-kadang
O Sering
O Hampir selalu
Menurut anda, separah apakah perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini?
O Ringan
O Sedang
O Parah
Seberapa lama anda mengalami perasaan-perasaan atau gejala-gejala ini?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Universitas Sumatera Utara
4.
5.
6.
Seberapa hati-hatinya anda sewaktu anda berdiri dari posisi duduk atau posisi berbaring?
O Tidak hati-hati sama sekali
O Sedikit hati-hati
O Sering hati-hati
O Hati-hati sekali
Apakah anda mengalami detak jantung (palpitasi) yang cepat atau meningkat?
O Parah (cepat sekali)
O Sedang
O Ringan (tidak cepat)
O Biasa saja
Apakah anda pernah merasa pusing atau lemah (hampir pingsan) atau benar-benar pingsan
ketika anda melihat darah atau sewaktu pengambilan contoh darah anda?
O Tidak pernah
O Kadang-kadang
O Sering
O Selalu
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah pingsan:
7.
8.
9.
10.
11.
Ketika sedang buang air kecil?
Ketika batuk?
Ketika sisi leher anda ditekan?
Sebelum berpidato di depan umum?
Kapan saja?
0123
0123
0123
0123
0123
VIII. Masalah Gangguan Tidur (8 pertanyaan)
1.
2.
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu
sedang tidur anda berhenti bernafas selama beberapa detik?
O Tidak pernah
O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Dalam satu tahun terakhir ini, apakah anda pernah mengetahui atau diberitahu bahwa sewaktu
sedang tidur anda mendengkur (ngorok) kuat sekali?
O Tidak pernah
O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Apakah anda pernah mengalami:
3.Narkolepsi ( mengantuk ssat siang hari ) ? O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu
O
Sering
4.Apnea pada saat tidur?
O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu O Sering
5. Pola tidur yang tidak normal?
O Tidak pernah O Kadang –kadang O Selalu
O
Sering
6.Sekarang ini, seberapa menyegarkan tidur anda?
1. Tidak menyegarkan sama sekali
2. Sedikit menyegarkan
3. Menyegarkan, tetapi tidak cukup
4. Agak memuaskan
7.Dibanding dengan tahun yang lalu, dimana anda letakkan kualitas tidur anda bulan yang lalu?
1. Tidak ada perbedaan
2. Sedikit ada perbedaaan kualitas tidur (sedikit lebih buruk dari kualitas tidur tahun yang
lalu)
3. Lumayan ada perbedaan kualitas tidur bulan yang lalu dengan kualitas tidur tahun yang
lalu
4. Sangat jauh menurun kualitas tidur bulan yang lalu dari kualitas tidur tahun yang lalu
8.Apakah anda pernah merasa susah (payah) untuk tidur atau tetap tidur (nyenyak) sewaktu anda
tidur?
O Tidak pernah
O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
IX. Masalah Gejala-gejala Vasomotor (6 pertanyaan)
1.
2.
Berapa biasanya terperatur tangan anda?
O Normal
O Hangat
Berapa biasanya terperatur kaki anda?
O Dingin
Universitas Sumatera Utara
3.
4.
5.
6.
7.
O Normal
O Hangat
O Dingin
Apakah keringat and normal, berkurang atau bertambah?
O Normal
O Berkurang
O Bertambah
Di bagian tubuh anda yang mana keringatnya bertambah atau berkurang?
O Tidak ada
O Tangan
O Kaki
O Bagian Tubuh Yang Lain
O Tangan dan kaki
O Tangan, kaki dan bagian tubuh yang lain
Apakah anda mengalami mata kering atau mulut (Bibir) kering?
O Tidak pernah O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Apakah wajah anda dibilas ?
O Tidak pernah O Kadang –kadang
O Selalu
O Sering
Universitas Sumatera Utara