01 Form 1771 US 2010 in English
GENERAL INSTRUCTIONS FOR THE COMPLETION
PDF FORM 1771/$
1. 7KLVIRUPLVLQFRPSOLDQFHZLWKWKH'LUHFWRU*HQHUDORI7D[HV'HFUHH1R3HU
34/PJ/2010 about Income Tax Annual Return Form and a General Instructions and can only
be used for completion income tax annual return form tax year 2010 and onwards.
2.
The Tax Return shall be signed by the Taxpayer or his/her authorized proxy/representative
and paper should not be fold or rumpled. For printing use the HVS paper size :
a. Folio/Government Legal (8,5 X 13 inch);
b. Minimum weight of 70 gr
3.
To be able to use this form optimallySOHDVH use Adobe Reader version 8 or newer and
rechargeby clicking on the Field to be filled. To know ZKLFKthe field that can be filled in please
FOLFNRQmenu HIGHLIGHTS FIELDS located on the upper right. 7KH$GREH5HDGHUDSSOLFDWLRQ
KDVEHHQincluded in the CD or can be downloaded by the Taxpayer for free on the Internet;
4.
Fill the first annexes. Summation and reduction formulas, due to certain sections and
others are available in this form, so that 7axpayer doHV not need to do a recount;
5.
sign shows the calculation results automatically. There are times when automatic
calculation is too late to execute, to make sure LWUXQV well, point the cursor
pointer to the field where the calculation formula should be run, block numbers there, then
press DELETE key followed by ENTER. However, 7axpayer are expected to keep doing
re-checking of results of calculations on this tax return, especially in the field ;
6.
If DGGLWLRQDOform RI1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$ and 1771-VI/$ is needed more
EHFDXVHWKHLnformation to be loaded more than one page, WKHIRUPV DUH now available
LQWKHGLUHFWRU\ IROGHU . These files can be reproduced adjust to the needs in a way
WRFRS\DQGUHSODFHIilename (rename), for example: 1770-III$-1, 1771-III$-2 etc;
7.
SHOW button is used to display calculation formulas in filling this form;
8.
RESET button is used to clean up this form from the information that has been loaded
previously. After completing the income tax annual return and print it, do not forget to save
to another file (Save-as and give it a name that is different from the original file), then use
the RESET button to clear the file;
9.
HIDE button are used to hide the calculation formulas so that it can be printed blank form if
you want to do it manually filling;
10. More complete explanation about completion income tax annual please read the Income
Tax Annual Guidebook that his softcopy included in this digital form;
11. In the 1771 / $ FormILOOWKH Rupiah column with exchange value of the US $FROXPQ
using HIIHFWLYHtax rate at the end of tax year except for section F. Final Income7D[DQG
Non Taxable Income WKDW7axpayer fillHG IURPthe contents of the 1771-IV / $ Form. The
7axpayer onlyQHHGWR enter a value in a column of U.S. $ and WKH5XSLDKFROXPHQYDOXH
of the conversion amountZLOODXWRPDWLFDOO\DSSHDUIn order WRUXQ these automated
SURFHVVHVSlease enter the Exchange Rate Dollar Against Rupiah (USD-IDR) DVIROORZ
FORM
1771/$
ANNUAL INCOME TAX RETURN FOR CORPORATE
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
ATTENTION:
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
BUSINESS CLASIFICATION
:
TELEPHONE NUMBER
:
ACCOUNTING PERIOD
:
0
2
• FOLLOW INSTRUCTION IN THE MANUAL
……..AMENDED RETURN
• PRINT OR TYPE WITH CAPITAL LETTER OR BLACK INK
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
IDENTITY
TAXABLE YEAR
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH
LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
• MARK "X"
IN THE APPROPRIATE BOX
KLU :
‐
‐
FACSIMILE NO:
to
FOREIGN DOMICILE OF HEAD OFFICE (Permanent Establisment only)
APPROVAL TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN US DOLLAR CURRENCY:
NUMBER : ……………………………………….
FINANCIAL STATEMENT
:
NAME OF PUBLIC ACCOUNTANT FIRM
:
T I N OF PUBLIC ACCOUNTANT FIRM
:
NAME OF CPA
:
T I N OF CPA
:
NAME OF TAX CONSULTANT FIRM
:
T I N OF TAX CONSULTANT FIRM
:
NAME OF TAX CONSULTANT
:
T I N OF TAX CONSULTANT
:
DATE :
STARTING TAXABLE YEAR:
AUDITED
AUDIT OPINION
*) The filling of columns of US Dollars and Rupiahs must be without decimal value (see example in the manual page. 3)
(2)
B. INCOME TAX DUE
A. TAXABLE INCOME
(1)
US $
(IDR)
(3)
(4)
1.
FISCAL NET INCOME
(Copy from Form 1771-I/$ line 8 column 3) …………………………………
2.
FISCAL LOSS CARRIED FORWARD
2
(Copy from Special Attachment 2B Total of column 8) ………………………
3.
TAXABLE INCOME (1-2) ……...…..…………………………….
4.
INCOME TAX DUE (Choose one of these rates according to the Taxpayer criteria. See manual book)
0.00
1
0.00
3
a.
Tax Rate Article 17 paragraph (1) letter b X line 3 …….
b.
Tax Rate Article 17 paragraph (2b) X line 3 ……..………………… 4
c.
Tax Rate Article 31E paragraph (1)
1
0
2
0
3
0
4
0
(see Instructions)
C. TAX CREDITS
5. ADJUSTMENT FOR FOREIGN TAX CREDIT REFUNDED THAT HAD
BEEN CREDITED IN THE PREVIOUS YEAR'S RETURN
(Income Tax Art. 24)
5
0
6
0
7
7
0
5
0.00
6
6.
TOTAL TAX DUE (4 + 5) …..…………………………………….
7.
INCOME TAX BORNED BY THE GOVERNMENT (Foreign Aid Project) …
8.
a.
DOMESTIC TAX CREDIT
(Copy from Form 1771-III/$ Total of column 6) ……….……………..…
8a
8a
0
b.
FOREIGN TAX CREDIT
(Copy from Special Attachment 7B Total of column 8) ……….………
8b
8b
0
8c
0.00
8c
0
9
0.00
9
0
10a
10a
0
10b
10b
0
10c
10c
0
11
0
c. TOTAL ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………
9.
10.
D. INCOME TAX OVER/UNDER PAID
UNAUDITED
11.
12.
a.
TAX DUE AFTER CREDIT
b.
TAX OVERLY WITHHELD
(6 – 7 – 8c)
PREPAID TAX:
a. MONTHLY INSTALLMENT TAX ARTICLE 25….……..……………….
b.
NOTICE OF TAX COLLECTION (Principal only) …….….…..……….…
c.
TOTAL (10a + 10b)……………………...…………………
a.
UNDERPAID TAX (INCOME TAX ARTICLE 29)
b.
OVERPAID TAX (INCOME TAX ARTICLE 28A)
(9 – 10c)
0.00
11
UNDERPAID TAX ON NUMBER 11.a SETTLED ON …………..
DATE
13.
MONTH
YEAR
OVERPAID AMOUNT STATED IN 11.b WOULD BE:
a.
REFUNDED
b.
COMPENSATED WITH OUTSTANDING TAX PAYABLE
Refund for a Taxpayer with Certain Criteria only:
Preliminary Refund (Tax Law on Article 17C or 17D )
Notes : Rupiah's column should be filled with the conversion number from item in column US$, using tax rate which is valid in the end of taxable year
F.1.1.32.15
0
Page 2
Form 1771/$
(1)
(2)
a. INCOME BASE FOR CALCULATION OF MONTHLY TAX
INSTALLMENT…………………………………………..
E. MONTHLY INSTALLMENT OF ART.25 FOR CURRENT YEAR
14
b.
FISCAL LOSS CARRIED FORWARD:
(From Special Attachment 2B Total of Column 9) .………...
c.
TAXABLE INCOME (14a – 14b) …..…………………………………….
d. TAX DUE………………………………………………..
( Tax Rate from Part B line 4 X 14c)
F. FINAL TAX AND NONTAXABLE INCOME
G. STATEMENT OF
TRANSACTION IN
RELATED PARTIES
15
(IDR)
(3)
(4)
14a
14a
0
14b
14b
0
14c
0
14d
14d
0
14e
14e
0
14f
0
14c
e.
WITHHOLDING TAX PAID BASED ON NUMBER 14a………
f.
INCOME TAX MUST BE PAID (14d – 14e) ………………………………
g.
INCOME TAX ARTICLE 25 : (1/12 X 14f) ………..…….………………
Notes :
US $
14f
0.00
0.00
14g
14g
Rupiah's column should be filled with the conversion number from item in Column US$, using tax rate which is valid in the end of taxable year
a.
FINAL TAX :
(From Form 1771-IV/$ Total Part A Column 5) …..……..……Ø
b.
NON-TAXABLE INCOME:
GROSS INCOME
15b
(From Form 1771-IV/$ Total Part B of Column 3) …..……..………...…
15a
15a
15b
There is a Transaction in Related Parties and/or with Tax Haven Country Resident
(Compulsory to submit Special Attachment 3B, 3B-1, and 3B-2 Manual Book of Annual Return)*
16 a.
There is not a Transaction in Related Parties and/or with Tax Heaven Country Resident .
b.
H. ATTACHMENTS
17 OTHER THAN FORM OF 1771-I/$, 1771-II/$, 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$, AND 1771-VI/$
WITH THIS ALSO ATTACHED:
a.
THIRD COPY OF TAX PAYMENT RECEIPT OF INCOME TAX ARTICLE 29
b.
FINANCIAL STATEMENTS
c.
TRANCRIPT OF ELEMENTS CITATION OF FINANCIAL STATEMENT (Special Attachment 8B-1 / 8B-2 / 8B-3 / 8B-4 / 8B-5 / 8B-6/8B-7/8B-8)*
d.
DEPRECIATION AND AMORTIZATION TABLES (Special Attachment 1B of the Annual Income Tax Return Manual)*
e.
CALCULATION OF FISCAL LOSS CARRIED FORWARD (Special Attachment 2B of Income Tax Return Manual)*
f.
INVESTMENT FACILITIES PROVIDED (Special Attachment 4B of the Income Tax Return Manual)
g.
LIST OF MAJOR BRANCHES (Special Attachment 5B of the Income Tax Return Manual)
h.
THIRD COPY OF PAYMENT RECEIPT OF INCOME TAX ARTICLE 26 PARAGRAPH (4) (For Permanent Establishment only)
i.
CALCULATION OF INCOME TAX ART. 26 PARAGRAPH (4) (Permanent Establishment only) (Special Attachment 6B of Income Tax Return Manual)*
j.
FOREIGN TAX CREDITS (Special Attachment 7B Income Tax Return Manual)*
k.
POWER OF ATTORNEY (If needed)
l.
m.
n.
* All Attachment above can be downloaded on website http://www.pajak.go.id. or take it at the nearest Tax Office.
DECLARATION
Understanding All The Sanctions Provided by The Law and Regulations, I Hereby Declare that The Information Stated in this Return, Including
All Attachments Provided, are True, Complete, Clear, and Under No Circumstances Whatsoever.
a.
TAXPAYER
AUTHORIZED
REPRESENTATIVE
b.
SIGNATURE AND COMPANY SEAL:
FULL NAME OF
MANAGEMENT /
REPRESENTATIVE
TIN
F.1.1.32.15
:
e.
:
f.
c. ………………………………….,
(Place)
d.
date
month
year
1771 - I/$
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH
LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
CALCULATION OF FISCAL NET INCOME
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
DESCRIPTIONS
US$
(1)
(2)
(3)
a.
GROSS INCOME …………..……………………………...…………...…………...… Ø
b.
COST OF GOOD SOLD …………...…………...…………...…………...…………..
Ø
c.
OTHER EXPENSE .…………...…………....…………...…………....…………...…
Ø
d.
NET INCOME FROM BUSINESS ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….....……… Ø
e.
INCOME FROM SIDE BUSINESS .…………...…………....…………...………….
Ø
f.
EXPENSE FROM SIDE BUSINESS.…………...…………....…………...…………
Ø
g.
NET INCOME FROM SIDE BUSINESS ( 1e - 1f )..…….………….....…………..
Ø
2.
3.
TOTAL OF COMMERCIAL NET INCOME (1h + 2) …………………...………………
4.
INCOME SUBJECT TO FINAL TAX
AND NON-TAXABLE INCOME ..…………...………….....…………...………….....…… Ø
5.
POSITIVE FISCAL ADJUSTMENT:
8.
A
Ø
1a
1b
0.00
1c
0.00
1d
0.00
1e
1f
0.00
1g
0.00
1h
0.00
2
3
EXPENSES CHARGED OR INCURRED FOR THE PERSONAL BENEFIT OF
5a
SHAREHOLDERS, PARTNERSHIP OR MEMBERS. ..…………...………….....… Ø
b.
c.
FORMATION OR ACCUMULATION OF ALLOWANCES..…………...………….
CONSIDERATION OR REMUNERATION RELATED TO EMPLOYMENT OR
SERVICES GIVEN IN THE FORM OF A BENEFIT IN KIND..…………...………
EXCESSIVE COMPENSATION PAID TO SHAREHOLDERS OR OTHER
ASSOCIATED PARTIES AS A CONSIDERATION OF WORK PERFORMED
…………………………………………………………………………………….
Ø
Ø
Ø
0.00
4
a.
d.
7.
A
DOMESTIC COMMERCIAL NET INCOME:
h. TOTAL ( 1d + 1g )
: .…………...…………....…………...…………....……… Ø
FOREIGN COMMERCIAL NET INCOME
(From Special Attachment 7B Column 5) .…………...…………....…………...………… Ø
6.
2 0
to
NO
1.
TAXABLE YEAR
FORM
ATTACHMENT - I
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
5b
5c
5d
5e
e.
GIFTS, AID OR DONATIONS..…………...………….....…………...………….....… Ø
f.
g.
INCOME TAX.…………...………….....…………...………….....…………...……… Ø
SALARIES PAID TO A MEMBER OF AN ASSOCIATION, FIRMA, OR LIMITED
5g
PARTNERSHIP WHICH CAPITAL DOES NOT CONSIST OF STOCKS..……… Ø
h.
ADMINISTRATION PENALTIES..…………...………….....…………...…………...
Ø
i.
LESS COMMERCIAL DEPRECIATION OVER FISCAL DEPRECIATION ..……
Ø
j.
LESS COMMERCIAL AMORTIZATION OVER FISCAL AMORTIZATION ..……
Ø
k.
DEFERRED EXPENSES..…………...………….....…………...………….....……… Ø
l.
OTHER POSITIVE FISCAL ADJUSTMENTS ..…………...………….....…………
Ø
m.
TOTAL
: ..…………...………….....…………...………….....………
Ø
NEGATIVE FISCAL ADJUSTMENT:
a. LESS COMMERCIAL DEPRECIATION UNDER FISCAL DEPRECIATION..……
Ø
5f
5a to 5l
b.
LESS COMMERCIAL AMORTIZATION UNDER FISCAL AMORTIZATION..…… Ø
c.
DEFERRED INCOME..…………...………….....…………...………….....…………
d.
OTHER NEGATIVE FISCAL ADJUSTMENTS..…………...………….....………… Ø
e.
TOTAL 6a to 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...… Ø
Ø
5h
5i
5j
5k
5l
5m
0.00
6a
6b
6c
6d
6e
0.00
FACILITIES OF INVESTMENT ALLOWANCE
7b
…….YEAR
(From Special Attachment 4B Line 5b) ..…………...…… Ø
7a
FISCAL NET INCOME (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....…………..
NOTES :
Copy Total of Line 8 to Form 1771/$ Letter A Line 1.
D.1.1.32.37
8
0.00
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
MINISTRY OF FINANCE OF
THE REPUBLIC OF INDONESIA
DETAILS OF COST OF GOOD SOLD, OTHER BUSINESS EXPENSE AND COMMERCIAL NON-OPERATING EXPENSE
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
ACCOUNTING PERIOD
:
TAXABLE YEAR
FORM
ATTACHMENT- II
1771 - II/$
2 0
TAXPAYER'S NAME
to
NO.
DETAILS
COST OF GOOD SOLD
(US$)
OTHER OPERATING EXPENSE
(US$)
NON-OPERATING EXPENSE
(US$)
TOTAL
(US$)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) = (3) + (4) + (5)
1. PURCHASE OF MATERIAL/MERCHANDISE
0.00
SALARIES, WAGES, BONUSES,
2. GRATIFICATIONS,HONORARIUM, AND
OTHERS
0.00
3. TRANSPORTATION EXPENSE
0.00
DEPRECIATION AND AMORTIZATION
4. EXPENSE
0.00
5. RENT EXPENSES
0.00
6. INTEREST EXPENSE
0.00
7. EXPENSE RELATED TO SERVICE
0.00
8. BAD DEBT EXPENSE
0.00
9. ROYALTIES EXPENSE
0.00
10. MARKETING AND PROMOTION EXPENSE
0.00
11. OTHER EXPENSES
0.00
12. BEGINNING INVENTORY
0.00
13. ENDING INVENTORY (-/-)
0.00
14
TOTAL OF LINE 1 TO 12 MINUS LINE 13
0.00
Note:
• Number 1 for Trading Company fill with inventory, for industry fill with purchase of material, indirect material and finished good.
• Number 7 includes management fee, technical assistance fee, and other services
• Line 11 includes total expenses not covered in Line 1 to 10
• Line 12 and 13 for trading companies, fill with beginning/ending balances of merchandise inventory, for industrial companies, fill with
beginning/ending balances of raw materials, indirect materials, work in process, and finished goods inventory
D.1.1.32.55
0.00
0.00
0.00
FORM
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC
OF INDONESIA
FOREIGN TAX CREDIT
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
IDENTITY
TAXABLE YEAR
ATTACHMENT - III
1771 - III/$
TIN
:
ACCOUNTING PERIOD
(1)
A
:
to
WITHHOLDING OBJECT
WITHHOLDING RECEIPT/TAX PAYMENT SLIP (SSP/SPPCP)
INCOME TAX WITHHELD
NAME
TIN
TYPES OF INCOME/
(US$)
(2)
(3)
(4)
(5)
(US$)
(6)
(IDR)
(7)
NUMBER
DATE
(8)
(9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL
TTL
0.00
0.00
0.00
Notes:
• Filled with calculation of each Withholding Tax Receipt.
• Column (6) US$ filed with convertion value from the number in column (7) Rupiah, using Tax Rates which prevailing at the date of withholding
• Copy of Total Income Tax Article 22, Income Tax Article 23 and Income Tax Article 26 column (6) to Form 1771/$ Letter C Line 8.a.
IF NEEDED. ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDEED
D.1.1.32.39
A
TAXPAYER'S NAME :
WITHHOLDING AGENT
NO.
2 0
Pages-
from
page attachment-III
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH
LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
FINAL INCOME TAX AND NON-TAXABLE INCOME
IDENTITY
FORM
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
PART A:
2 0
A
A
to
FINAL INCOME TAX
(US$)
RATE
(%)
(US$)
(3)
(4)
(5)
TAX BASE
TYPES OF INCOME
NO.
(1)
(2)
1.
INTEREST INCOME ON TIME DEPOSITS/OTHER
SAVINGS AND DISCOUNT OF CENTRAL BANK'S
SERTIFICATE/SECURITIES STATE
2.
INTEREST/DISCOUNT OF BOND
3.
INCOME FROM SALES VALUES OF SHARE
TRADED IN STOCK EXCHANGE
4.
INCOME FROM SALES VALUE OF VENTURE
CAPITAL SHARE
5.
TAXABLE YEAR
ATTACHMENT - IV
1771 - IV/$
INCOME TAX PAYABLE
(IDR)
(6)
INCOME FROM DISTRIBUTOR / DEALER /AGENT
OF OIL PRODUCTS
6.
INCOME FROM TRANSFER VALUE OF RIGHT ON
LAND/BUILDING
7.
INCOME FROM LEASE/RENT VALUE OF
LAND/BUILDING
CONSTRUCTION RELATED FEE:
a. CONSTRUCTOR
8.
b.
DESIGNER
c.
CONSTRUCTION SUPERVISOR
9.
GROSS SALES OF REPRESENTATIVE OFFICE
10.
GROSS INCOME OF FOREIGN SHIPPING /
AIRLINES COMPANY
11.
GROSS INCOME OF DOMESTIC SHIPPING
COMPANY
12.
REVALUATION OF FIXED ASSET
13.
DERIVATIVE TRANSACTION TRADE IN CAPITAL
MARKET
14.
etc.
………………………………………………………
TOTAL PART A
TPA
0
0.00
Copy of Form 1771/$ letter F line 15 point a
Note :
Column (5) US$ should be filled with convertion number of item in column (6) Rupiah, using tax rates prevailing on the date of withholding tax.
PART B : NON-TAXABLE INCOME
NO
TYPES OF INCOME
(1)
1.
(2)
2.
GROSS INCOME
(US$)
(3)
DIVIDEND FROM INVESTMENT/OWNERSHIP OF SHARES OF THE INDONESIAN
BUSINESS ENTITIES (Article 4 Paragraph (3) Item f of Income Tax Law)
EXCESS INCOME RECEIVED BY NONPROFIT AND REGISTERED EDUCATION
INSTITUTION OR RESEARCH AND DEVELOPMENT ESTABLISHMENT WHICH ARE
REINVESTED IN THE FORM OF FACILITIES AND IN INFRASTUCTURE FOR
EDUCATIONAL AND/OR RESEARCH AND DEVELOPMENT ACTIVITIES (Article 4
Paragraph (3) Letter m Income Tax Law)
3.
etc.
…………………………………………………….…………………………………
TOTAL PART B
0.00
`
TPB
Copy of Form 1771/$ letter F line 15 point b
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.40
b
page-
from
page Attachment-IV
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC ON INDONESIA
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
PART A:
ATTACHMENT - V
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS IN ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US
DOLLAR CURRENCY
• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
• LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
TAXABLE YEAR
FORM
1771 - V/$
2 0
A
A
to
LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
NO
NAME
ADDRESS
(1)
(2)
(3)
DIVIDEND
(US$)
(7)
TOTAL PAID IN SHARES
%
(US$)
(5)
(6)
TIN
(4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
etc
TOTAL PART A
PART B:
NO
(1)
TPA
0.00
0.00
100%
LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
NAME
(2)
ADDRESS
(3)
TIN
(4)
POSITION
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
etc.
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.41
Page
from
page Attachment-V
FORM
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATION PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE
AND US DOLLAR CURRENCY
•
LIST OF CAPITAL CONTRIBUTION IN AFFILIATION COMPANY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
•
LIST OF PAYABLE FROM SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
•
LIST OF ACCOUNT RECEIVABLE TO SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
IDENTITY
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
PART A
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
:
TAXABLE YEAR
ATTACHMENT - VI
1771 - VI/$
A
2 0
A
to
LIST OF CAPITAL CONTRIBUTION IN AFFILIATION COMPANY
NO
NAME
ADDRESS
TIN
(1)
(2)
(3)
(4)
AMOUNT OF CAPITAL CONTRIBUTION
(US$)
%
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
etc
TOTAL PART A
PART B
:
0.00
TPA
LIST OF ACCOUNT PAYABLE FROM SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
NO
NAME
TIN
TOTAL LOAN
(US$)
YEAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
INTEREST/YR
%
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
etc
PART C
:
LIST OF ACCOUNT RECEIVABLE TO SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
NO
NAME
TIN
TOTAL LOAN
(US$)
YEAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
etc
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.42
Page-
from
page Attachment-VI
INTEREST/YR
%
(6)
PETUNJUK UMUM PENGISIAN FORMULIR DIGITAL SPT 1771/$
1.
Format SPT ini telah sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor Per34/PJ/2010 Tentang Bentuk Formulir Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan
Wajib Pajak Orang Pribadi Dan Wajib Pajak Badan Beserta Petunjuk Pengisiannya dan
hanya dapat digunakan untuk pengisian SPT Tahun Pajak 2010 dan seterusnya
2.
SPT hasil pencetakan ini wajib ditanda tangani dan tidak boleh dilipat atau kusut. Untuk
pencetakan gunakan hanya kertas HVS berukuran:
Folio/Government Legal (8,5 x 13 inch)
Berat minimal 70 gr
3.
SPT Digital ini dapat dibuka dan diisi dengan aplikasi Adobe Reader versi 8 ke atas atau
aplikasi pdf reader sejenis dan lakukan pengisian dengan mengklik Field yang akan diisi.
Untuk mengetahui Field yang dapat diisi silahkan klik pada menu HIGHLIGHT FIELDS
yang terletak pada bagian kanan atas. Sementara untuk aplikasi Adobe Reader telah
disertakan dalam CD atau dapat di unduh sendiri oleh Wajib Pajak secara gratis di internet;
4.
Isilah dari lampiran-lampirannya terlebih dahulu. Rumus-rumus penjumlahan, pengurangan,
kaitan dengan bagian tertentu dan lainnya telah tersedia pada form ini, sehingga WP tidak
perlu melakukan penghitungan kembali;
5.
Tanda menunjukan hasil perhitungan otomatis. Ada kalanya perhitungan otomatis
ini terlambat melakukan eksekusi, untuk memastikan telah berjalan dengan baik, arahkan
kursor penunjuk ke sel di mana rumus perhitungan seharusnya berjalan, blok angka yang
ada, selanjutnya tekan tombol DELETE dilanjutkan dengan ENTER. Namun demikian
Wajib Pajak diharapkan tetap melakukan pengecekan ulang atas hasil perhitungan pada
SPT ini terutama pada field ;
6.
Jika formulir Lampiran 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$ dan 1771-VI/$ diperlukan lebih
banyak lagi karena data yang akan diisikan lebih dari 1 (satu) halaman, didalam direktori
(folder ) SPT ini telah tersedia file dimaksud. File-file tersebut dapat diperbanyak dengan
cara di-copy dan diganti nama filenya (rename), (mis. 1771-III$-1, 1771-III$-2 dst)
sesuaikan dengan kebutuhan;
7.
Tombol SHOW digunakan untuk menampilkan rumus-rumus perhitungan dalam pengisian
SPT secara digital;
8.
Tombol RESET digunakan untuk membersihkan file pdf ini dari data yang telah diisikan
sebelumnya. Setelah selesai mengisi SPT dan mencetaknya, jangan lupa simpan ke file
lain (Save-as dan beri nama yang berbeda dengan file semula), kemudian gunakan tombol
RESET untuk membersihkan file;
9.
Tombol HIDE digunakan untuk menyembunyikan rumus-rumus perhitungan sehingga
Formulir ini dapat dicetak kosong apabila ingin dilakukan pengisian secara manual;
10. Penjelasan lebih lengkap mengenai pengisian SPT Tahunan silahkan baca
Buku Petunjuk Pengisian SPT Tahunan yang bentuk softcopy-nya disertakan dalam SPT
digital ini;
11. Pada SPT 1771/$ untuk Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom
US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak kecuali untuk
bagian F. PPh Final dan Penghasilan Bukan Objek Pajak yang WP isi dari Formulir 1771IV/$. WP hanya memasukkan nilai pada kolom US $ dan secara otomatis akan muncul nilai
konversi pada kolom Rupiah. Agar proses otomatis tersebut dapat berjalan silakan
masukkan Kurs Dolar Terhadap Rupiah (USD-IDR) pada bagian bawah ini :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
FORMULIR
1771/$
2
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
JENIS USAHA
:
NO. TELEPON
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
SPT PEMBETULAN
KE- …
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NPWP
0
• SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
PERHATIAN:
• BERI TANDA "X" PADA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU :
NO. FAKS :
-
-
s.d.
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT)
:
PERSETUJUAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AS :
NOMOR : ……………………………………….
TANGGAL :
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN
:
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
N P W P AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
N P W P KONSULTAN PAJAK
:
MULAI TAHUN PAJAK :
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai US$ dan Rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL ……………………………………………….
2
(Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 8)
(4)
3.
0.00
PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..…………………………………….…………………..…………
4.
PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
B. PPh TERUTANG
2.
(RUPIAH)
(3)
1.
0.00
1
3
a.
Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 ……..………………..……………
b.
Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..…………………….
c.
Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
1
0
2
0
3
0
4
4
0
5
5
0
6
0
7
0
(Lihat Buku Petunjuk)
C. KREDIT PAJAK
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR
PENGHASILAN NETO FISKAL
(Diisi dari Formulir 1771-I/$ Nomor 8 Kolom 3) …………………………
US $
PENGHASILAN
KENA PAJAK
(2)
A.
(1)
TIDAK DIAUDIT
5.
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ……
6.
JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…………………..…………
7.
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..………………..………………..………
8.
a.
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
8a
(Diisi dari Formulir 1771-III/$ Jumlah Kolom 6) ……….……………..…....…………
8a
0
b.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
8b
(Diisi dari Lampiran Khusus 7B jumlah Kolom 8) ……….………………..………
8b
0
6
7
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………
9.
10.
11.
12.
0.00
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 – 7 – 8c)
8c
0.00
8c
0
9
0.00
9
0
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
10a
10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………………..…………………..…………
10b
10b
0
10c
10c
0
11
0
b.
STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….…………………………………………………
c.
JUMLAH (10a + 10b )……………………...…………………
a.
PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
b.
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
(9 – 10c)
0
0.00
11
PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……
TGL
BLN
THN
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :
a.
DIRESTITUSIKAN
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu :
Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
Catatan : Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak
F.1.1.32.15
0
Halaman 2
Formulir 1771/$
(1)
(2)
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN
14
F. PPh FINAL DAN
PENGHASILAN BUKAN
OBJEK PAJAK
(3)
(4)
PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR
14a
14a
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………………………..…………………..…………
0
b.
KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:
14b
14b
(Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 9) ……....……..……..……..……..……..……..……..……..……..………...
0
0.00
PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..…………………………………….…………………..………..
14c
14c
0
14d
14d
0
14e
0
f.
0.00
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………………………………………………..………..
0
g.
PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….…………………………………………………..………….
d.
PPh YANG TERUTANG
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
e.
KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……..………...…..……..………………..
Catatan :
G. PERNYATAAN
TRANSAKSI DALAM
HUBUNGAN ISTIMEWA
(RUPIAH)
a.
c.
15
US $
14f
14f
14g
14g
Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak
a.
PPh FINAL :
15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..………...…..……..………………..
b.
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..………...…..……..………………..
15a
15b
Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3B, 3B-1, dan 3B-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
16 a.
Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country .
b.
H. LAMPIRAN
17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I/$, 1771-II/$, 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$, DAN 1771-VI/$
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b.
LAPORAN KEUANGAN
c.
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8B-1 / 8B-2 / 8B-3 / 8B-4 / 8B-5 / 8B-6 / 8B-7 / 8B-8)*
d.
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f.
DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g.
DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i.
PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k.
SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a.
WAJIB PAJAK
b.
KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA
:
e.
NPWP
:
f.
F.1.1.32.15
c. ………………………………….,
(Tempat)
d.
tgl
bln
thn
TAHUN PAJAK
1771 - I/$
IDENTITAS
FORMULIR
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
URAIAN
US$
(1)
(2)
(3)
2 0
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
1a
a.
Ø
PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…………...…………...……………...…...………………………….
b.
Ø
HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….
c.
Ø
BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
d.
Ø
PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a – 1b - 1c ) ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...….
e.
Ø
PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
f.
Ø
BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
g.
Ø
PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…………...…...………..…….....…....…………...……….
1b
0.00
1c
0.00
1d
0.00
1e
1f
0.00
1g
0.00
1h
0.00
3
0.00
2.
Ø
h. JUMLAH ( 1d + 1g )
: .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……………….
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2
Ø
(Diisi dari Lampiran Khusus 7B Kolom 5) .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
3.
Ø
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
4.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
4
Ø
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
5.
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
Ø
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...………….....…………...………….....…………...……………………………
6.
A
s.d.
NO
1.
A
5b
b.
c.
Ø
PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………….....…………...………….....…………...……………..
PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
Ø
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………
d.
JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
Ø
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...……………..
e.
Ø
HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………..
f.
g.
Ø
PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...……..
GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
Ø
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...………….....…………...………….....…………...………………
h.
Ø
SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
i.
Ø
SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…………...………….....…………...………….....……………
j.
Ø
SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………...…..
k.
Ø
BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....………..
l.
Ø
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………
m.
JUMLAH
5e
5f
5h
5i
5j
5k
5l
5a s.d. 5l
5m
Ø
: ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…………..
0.00
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
6a
Ø
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ..…………...………….....…………...……………..………..
6b
b.
Ø
SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………….
c.
Ø
PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...……………
d.
Ø
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
e.
Ø
JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………………..
6c
6d
6e
7.
FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :
7b
(Diisi dari Lampiran Khusus 4B Angka 5b) ..…………...………….…………...………………...………….....…………...…….
Ø
TAHUN KE 7a
8.
PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....……
CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771/$ Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.37
8
0.00
0.00
1771 - II/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
NPWP
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
20
A
A
NAMA WAJIB PAJAK :
s.d.
NO.
PERINCIAN
HARGA POKOK PENJUALAN
(US$)
BIAYA USAHA LAINNYA
(US$)
BIAYA DARI LUAR USAHA
(US$)
JUMLAH
(US$)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) = (3) + (4) + (5)
1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN
0.00
2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
HONORARIUM, THR, DSB
0.00
3. BIAYA TRANSPORTASI
0.00
4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI
0.00
5. BIAYA SEWA
0.00
6. BIAYA BUNGA PINJAMAN
0.00
7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA
0.00
8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH
0.00
9. BIAYA ROYALTI
0.00
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI
0.00
11. BIAYA LAINNYA
0.00
12. PERSEDIAAN AWAL
0.00
13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)
0.00
14
JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13
0.00
0.00
Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.55
0.00
0.00
1771 - III/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - III
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
NPWP
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
(1)
A
s.d.
NAMA
NPWP
(2)
(3)
OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN
JENIS PENGHASILAN /
TRANSAKSI
(4)
(US$)
(US$)
(6)
(5)
PAJAK PENGHASILAN
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah)
(7)
BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NOMOR
TANGGAL
(8)
(9)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
JUMLAH
JML
0.00
0.00
0.00
Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Kolom (6) US$ diisi dengan nilai konversi dari angka dalam Kolom (7) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pemungutan
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771/$ Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.39
A
NAMA WAJIB PAJAK :
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK
NO.
2 0
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-III
1771 - IV/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
IDENTITAS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
:
2 0
A
A
s.d.
PPh FINAL
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1.
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
(US$)
TARIF
(%)
(US$)
(RUPIAH)
(3)
(4)
(5)
(6)
DASAR PENGENAAN PAJAK
PPh TERUTANG
BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN
DAN DISKONTO SBI / SBN
2.
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
3.
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
4.
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5.
PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER
/ AGEN PRODUK BBM
6.
PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH / BANGUNAN
7.
PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
8.
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a.
PELAKSANA KONSTRUKSI
b.
PERENCANA KONSTRUKSI
c.
PENGAWAS KONSTRUKSI
9.
PERWAKILAN DAGANG ASING
10.
PELAYARAN / PENERBANGAN ASING
11.
PELAYARAN DALAM NEGERI
12.
PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP
13.
TRANSAKSI DERIVATIF YANG
DIPERDAGANGKAN DI BURSA
14.
………………………………………………………
JUMLAH BAGIAN A
JBA
0
0.00
Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir a
Catatan :
Kolom (5) US$ diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom (6) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pembayaran Pajak.
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO
JENIS PENGHASILAN
(1)
1.
(2)
DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
2.
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
PENGHASILAN BRUTO
(US$)
(3)
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)
3.
…………………………………………………….…………………………………
JUMLAH BAGIAN B
0.00
JBB
Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.40
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV
1771 - V/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
IDENTITAS
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0
A
A
s.d.
: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
(5)
DIVIDEN
(US$)
(7)
%
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
0.00
JBA
100%
0.00
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
JABATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.41
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-V
IDENTITAS
1771 - VI/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
•
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
•
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
:
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - VI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0
A
A
s.d.
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH PENYERTAAN MODAL
(US$)
%
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
:
0.00
JBA
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
NPWP
JUMLAH PINJAMAN
(US$)
TAHUN
BUNGA/TH
%
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
BAGIAN C
:
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
NPWP
JUMLAH PINJAMAN
(US$)
TAHUN
BUNGA/TH
%
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.42
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-VI
PDF FORM 1771/$
1. 7KLVIRUPLVLQFRPSOLDQFHZLWKWKH'LUHFWRU*HQHUDORI7D[HV'HFUHH1R3HU
34/PJ/2010 about Income Tax Annual Return Form and a General Instructions and can only
be used for completion income tax annual return form tax year 2010 and onwards.
2.
The Tax Return shall be signed by the Taxpayer or his/her authorized proxy/representative
and paper should not be fold or rumpled. For printing use the HVS paper size :
a. Folio/Government Legal (8,5 X 13 inch);
b. Minimum weight of 70 gr
3.
To be able to use this form optimallySOHDVH use Adobe Reader version 8 or newer and
rechargeby clicking on the Field to be filled. To know ZKLFKthe field that can be filled in please
FOLFNRQmenu HIGHLIGHTS FIELDS located on the upper right. 7KH$GREH5HDGHUDSSOLFDWLRQ
KDVEHHQincluded in the CD or can be downloaded by the Taxpayer for free on the Internet;
4.
Fill the first annexes. Summation and reduction formulas, due to certain sections and
others are available in this form, so that 7axpayer doHV not need to do a recount;
5.
sign shows the calculation results automatically. There are times when automatic
calculation is too late to execute, to make sure LWUXQV well, point the cursor
pointer to the field where the calculation formula should be run, block numbers there, then
press DELETE key followed by ENTER. However, 7axpayer are expected to keep doing
re-checking of results of calculations on this tax return, especially in the field ;
6.
If DGGLWLRQDOform RI1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$ and 1771-VI/$ is needed more
EHFDXVHWKHLnformation to be loaded more than one page, WKHIRUPV DUH now available
LQWKHGLUHFWRU\ IROGHU . These files can be reproduced adjust to the needs in a way
WRFRS\DQGUHSODFHIilename (rename), for example: 1770-III$-1, 1771-III$-2 etc;
7.
SHOW button is used to display calculation formulas in filling this form;
8.
RESET button is used to clean up this form from the information that has been loaded
previously. After completing the income tax annual return and print it, do not forget to save
to another file (Save-as and give it a name that is different from the original file), then use
the RESET button to clear the file;
9.
HIDE button are used to hide the calculation formulas so that it can be printed blank form if
you want to do it manually filling;
10. More complete explanation about completion income tax annual please read the Income
Tax Annual Guidebook that his softcopy included in this digital form;
11. In the 1771 / $ FormILOOWKH Rupiah column with exchange value of the US $FROXPQ
using HIIHFWLYHtax rate at the end of tax year except for section F. Final Income7D[DQG
Non Taxable Income WKDW7axpayer fillHG IURPthe contents of the 1771-IV / $ Form. The
7axpayer onlyQHHGWR enter a value in a column of U.S. $ and WKH5XSLDKFROXPHQYDOXH
of the conversion amountZLOODXWRPDWLFDOO\DSSHDUIn order WRUXQ these automated
SURFHVVHVSlease enter the Exchange Rate Dollar Against Rupiah (USD-IDR) DVIROORZ
FORM
1771/$
ANNUAL INCOME TAX RETURN FOR CORPORATE
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
ATTENTION:
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
BUSINESS CLASIFICATION
:
TELEPHONE NUMBER
:
ACCOUNTING PERIOD
:
0
2
• FOLLOW INSTRUCTION IN THE MANUAL
……..AMENDED RETURN
• PRINT OR TYPE WITH CAPITAL LETTER OR BLACK INK
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
IDENTITY
TAXABLE YEAR
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH
LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
• MARK "X"
IN THE APPROPRIATE BOX
KLU :
‐
‐
FACSIMILE NO:
to
FOREIGN DOMICILE OF HEAD OFFICE (Permanent Establisment only)
APPROVAL TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN US DOLLAR CURRENCY:
NUMBER : ……………………………………….
FINANCIAL STATEMENT
:
NAME OF PUBLIC ACCOUNTANT FIRM
:
T I N OF PUBLIC ACCOUNTANT FIRM
:
NAME OF CPA
:
T I N OF CPA
:
NAME OF TAX CONSULTANT FIRM
:
T I N OF TAX CONSULTANT FIRM
:
NAME OF TAX CONSULTANT
:
T I N OF TAX CONSULTANT
:
DATE :
STARTING TAXABLE YEAR:
AUDITED
AUDIT OPINION
*) The filling of columns of US Dollars and Rupiahs must be without decimal value (see example in the manual page. 3)
(2)
B. INCOME TAX DUE
A. TAXABLE INCOME
(1)
US $
(IDR)
(3)
(4)
1.
FISCAL NET INCOME
(Copy from Form 1771-I/$ line 8 column 3) …………………………………
2.
FISCAL LOSS CARRIED FORWARD
2
(Copy from Special Attachment 2B Total of column 8) ………………………
3.
TAXABLE INCOME (1-2) ……...…..…………………………….
4.
INCOME TAX DUE (Choose one of these rates according to the Taxpayer criteria. See manual book)
0.00
1
0.00
3
a.
Tax Rate Article 17 paragraph (1) letter b X line 3 …….
b.
Tax Rate Article 17 paragraph (2b) X line 3 ……..………………… 4
c.
Tax Rate Article 31E paragraph (1)
1
0
2
0
3
0
4
0
(see Instructions)
C. TAX CREDITS
5. ADJUSTMENT FOR FOREIGN TAX CREDIT REFUNDED THAT HAD
BEEN CREDITED IN THE PREVIOUS YEAR'S RETURN
(Income Tax Art. 24)
5
0
6
0
7
7
0
5
0.00
6
6.
TOTAL TAX DUE (4 + 5) …..…………………………………….
7.
INCOME TAX BORNED BY THE GOVERNMENT (Foreign Aid Project) …
8.
a.
DOMESTIC TAX CREDIT
(Copy from Form 1771-III/$ Total of column 6) ……….……………..…
8a
8a
0
b.
FOREIGN TAX CREDIT
(Copy from Special Attachment 7B Total of column 8) ……….………
8b
8b
0
8c
0.00
8c
0
9
0.00
9
0
10a
10a
0
10b
10b
0
10c
10c
0
11
0
c. TOTAL ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………
9.
10.
D. INCOME TAX OVER/UNDER PAID
UNAUDITED
11.
12.
a.
TAX DUE AFTER CREDIT
b.
TAX OVERLY WITHHELD
(6 – 7 – 8c)
PREPAID TAX:
a. MONTHLY INSTALLMENT TAX ARTICLE 25….……..……………….
b.
NOTICE OF TAX COLLECTION (Principal only) …….….…..……….…
c.
TOTAL (10a + 10b)……………………...…………………
a.
UNDERPAID TAX (INCOME TAX ARTICLE 29)
b.
OVERPAID TAX (INCOME TAX ARTICLE 28A)
(9 – 10c)
0.00
11
UNDERPAID TAX ON NUMBER 11.a SETTLED ON …………..
DATE
13.
MONTH
YEAR
OVERPAID AMOUNT STATED IN 11.b WOULD BE:
a.
REFUNDED
b.
COMPENSATED WITH OUTSTANDING TAX PAYABLE
Refund for a Taxpayer with Certain Criteria only:
Preliminary Refund (Tax Law on Article 17C or 17D )
Notes : Rupiah's column should be filled with the conversion number from item in column US$, using tax rate which is valid in the end of taxable year
F.1.1.32.15
0
Page 2
Form 1771/$
(1)
(2)
a. INCOME BASE FOR CALCULATION OF MONTHLY TAX
INSTALLMENT…………………………………………..
E. MONTHLY INSTALLMENT OF ART.25 FOR CURRENT YEAR
14
b.
FISCAL LOSS CARRIED FORWARD:
(From Special Attachment 2B Total of Column 9) .………...
c.
TAXABLE INCOME (14a – 14b) …..…………………………………….
d. TAX DUE………………………………………………..
( Tax Rate from Part B line 4 X 14c)
F. FINAL TAX AND NONTAXABLE INCOME
G. STATEMENT OF
TRANSACTION IN
RELATED PARTIES
15
(IDR)
(3)
(4)
14a
14a
0
14b
14b
0
14c
0
14d
14d
0
14e
14e
0
14f
0
14c
e.
WITHHOLDING TAX PAID BASED ON NUMBER 14a………
f.
INCOME TAX MUST BE PAID (14d – 14e) ………………………………
g.
INCOME TAX ARTICLE 25 : (1/12 X 14f) ………..…….………………
Notes :
US $
14f
0.00
0.00
14g
14g
Rupiah's column should be filled with the conversion number from item in Column US$, using tax rate which is valid in the end of taxable year
a.
FINAL TAX :
(From Form 1771-IV/$ Total Part A Column 5) …..……..……Ø
b.
NON-TAXABLE INCOME:
GROSS INCOME
15b
(From Form 1771-IV/$ Total Part B of Column 3) …..……..………...…
15a
15a
15b
There is a Transaction in Related Parties and/or with Tax Haven Country Resident
(Compulsory to submit Special Attachment 3B, 3B-1, and 3B-2 Manual Book of Annual Return)*
16 a.
There is not a Transaction in Related Parties and/or with Tax Heaven Country Resident .
b.
H. ATTACHMENTS
17 OTHER THAN FORM OF 1771-I/$, 1771-II/$, 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$, AND 1771-VI/$
WITH THIS ALSO ATTACHED:
a.
THIRD COPY OF TAX PAYMENT RECEIPT OF INCOME TAX ARTICLE 29
b.
FINANCIAL STATEMENTS
c.
TRANCRIPT OF ELEMENTS CITATION OF FINANCIAL STATEMENT (Special Attachment 8B-1 / 8B-2 / 8B-3 / 8B-4 / 8B-5 / 8B-6/8B-7/8B-8)*
d.
DEPRECIATION AND AMORTIZATION TABLES (Special Attachment 1B of the Annual Income Tax Return Manual)*
e.
CALCULATION OF FISCAL LOSS CARRIED FORWARD (Special Attachment 2B of Income Tax Return Manual)*
f.
INVESTMENT FACILITIES PROVIDED (Special Attachment 4B of the Income Tax Return Manual)
g.
LIST OF MAJOR BRANCHES (Special Attachment 5B of the Income Tax Return Manual)
h.
THIRD COPY OF PAYMENT RECEIPT OF INCOME TAX ARTICLE 26 PARAGRAPH (4) (For Permanent Establishment only)
i.
CALCULATION OF INCOME TAX ART. 26 PARAGRAPH (4) (Permanent Establishment only) (Special Attachment 6B of Income Tax Return Manual)*
j.
FOREIGN TAX CREDITS (Special Attachment 7B Income Tax Return Manual)*
k.
POWER OF ATTORNEY (If needed)
l.
m.
n.
* All Attachment above can be downloaded on website http://www.pajak.go.id. or take it at the nearest Tax Office.
DECLARATION
Understanding All The Sanctions Provided by The Law and Regulations, I Hereby Declare that The Information Stated in this Return, Including
All Attachments Provided, are True, Complete, Clear, and Under No Circumstances Whatsoever.
a.
TAXPAYER
AUTHORIZED
REPRESENTATIVE
b.
SIGNATURE AND COMPANY SEAL:
FULL NAME OF
MANAGEMENT /
REPRESENTATIVE
TIN
F.1.1.32.15
:
e.
:
f.
c. ………………………………….,
(Place)
d.
date
month
year
1771 - I/$
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH
LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
CALCULATION OF FISCAL NET INCOME
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
DESCRIPTIONS
US$
(1)
(2)
(3)
a.
GROSS INCOME …………..……………………………...…………...…………...… Ø
b.
COST OF GOOD SOLD …………...…………...…………...…………...…………..
Ø
c.
OTHER EXPENSE .…………...…………....…………...…………....…………...…
Ø
d.
NET INCOME FROM BUSINESS ( 1a - 1b - 1c ) ..…………...………….....……… Ø
e.
INCOME FROM SIDE BUSINESS .…………...…………....…………...………….
Ø
f.
EXPENSE FROM SIDE BUSINESS.…………...…………....…………...…………
Ø
g.
NET INCOME FROM SIDE BUSINESS ( 1e - 1f )..…….………….....…………..
Ø
2.
3.
TOTAL OF COMMERCIAL NET INCOME (1h + 2) …………………...………………
4.
INCOME SUBJECT TO FINAL TAX
AND NON-TAXABLE INCOME ..…………...………….....…………...………….....…… Ø
5.
POSITIVE FISCAL ADJUSTMENT:
8.
A
Ø
1a
1b
0.00
1c
0.00
1d
0.00
1e
1f
0.00
1g
0.00
1h
0.00
2
3
EXPENSES CHARGED OR INCURRED FOR THE PERSONAL BENEFIT OF
5a
SHAREHOLDERS, PARTNERSHIP OR MEMBERS. ..…………...………….....… Ø
b.
c.
FORMATION OR ACCUMULATION OF ALLOWANCES..…………...………….
CONSIDERATION OR REMUNERATION RELATED TO EMPLOYMENT OR
SERVICES GIVEN IN THE FORM OF A BENEFIT IN KIND..…………...………
EXCESSIVE COMPENSATION PAID TO SHAREHOLDERS OR OTHER
ASSOCIATED PARTIES AS A CONSIDERATION OF WORK PERFORMED
…………………………………………………………………………………….
Ø
Ø
Ø
0.00
4
a.
d.
7.
A
DOMESTIC COMMERCIAL NET INCOME:
h. TOTAL ( 1d + 1g )
: .…………...…………....…………...…………....……… Ø
FOREIGN COMMERCIAL NET INCOME
(From Special Attachment 7B Column 5) .…………...…………....…………...………… Ø
6.
2 0
to
NO
1.
TAXABLE YEAR
FORM
ATTACHMENT - I
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
5b
5c
5d
5e
e.
GIFTS, AID OR DONATIONS..…………...………….....…………...………….....… Ø
f.
g.
INCOME TAX.…………...………….....…………...………….....…………...……… Ø
SALARIES PAID TO A MEMBER OF AN ASSOCIATION, FIRMA, OR LIMITED
5g
PARTNERSHIP WHICH CAPITAL DOES NOT CONSIST OF STOCKS..……… Ø
h.
ADMINISTRATION PENALTIES..…………...………….....…………...…………...
Ø
i.
LESS COMMERCIAL DEPRECIATION OVER FISCAL DEPRECIATION ..……
Ø
j.
LESS COMMERCIAL AMORTIZATION OVER FISCAL AMORTIZATION ..……
Ø
k.
DEFERRED EXPENSES..…………...………….....…………...………….....……… Ø
l.
OTHER POSITIVE FISCAL ADJUSTMENTS ..…………...………….....…………
Ø
m.
TOTAL
: ..…………...………….....…………...………….....………
Ø
NEGATIVE FISCAL ADJUSTMENT:
a. LESS COMMERCIAL DEPRECIATION UNDER FISCAL DEPRECIATION..……
Ø
5f
5a to 5l
b.
LESS COMMERCIAL AMORTIZATION UNDER FISCAL AMORTIZATION..…… Ø
c.
DEFERRED INCOME..…………...………….....…………...………….....…………
d.
OTHER NEGATIVE FISCAL ADJUSTMENTS..…………...………….....………… Ø
e.
TOTAL 6a to 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...… Ø
Ø
5h
5i
5j
5k
5l
5m
0.00
6a
6b
6c
6d
6e
0.00
FACILITIES OF INVESTMENT ALLOWANCE
7b
…….YEAR
(From Special Attachment 4B Line 5b) ..…………...…… Ø
7a
FISCAL NET INCOME (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....…………..
NOTES :
Copy Total of Line 8 to Form 1771/$ Letter A Line 1.
D.1.1.32.37
8
0.00
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
MINISTRY OF FINANCE OF
THE REPUBLIC OF INDONESIA
DETAILS OF COST OF GOOD SOLD, OTHER BUSINESS EXPENSE AND COMMERCIAL NON-OPERATING EXPENSE
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
ACCOUNTING PERIOD
:
TAXABLE YEAR
FORM
ATTACHMENT- II
1771 - II/$
2 0
TAXPAYER'S NAME
to
NO.
DETAILS
COST OF GOOD SOLD
(US$)
OTHER OPERATING EXPENSE
(US$)
NON-OPERATING EXPENSE
(US$)
TOTAL
(US$)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) = (3) + (4) + (5)
1. PURCHASE OF MATERIAL/MERCHANDISE
0.00
SALARIES, WAGES, BONUSES,
2. GRATIFICATIONS,HONORARIUM, AND
OTHERS
0.00
3. TRANSPORTATION EXPENSE
0.00
DEPRECIATION AND AMORTIZATION
4. EXPENSE
0.00
5. RENT EXPENSES
0.00
6. INTEREST EXPENSE
0.00
7. EXPENSE RELATED TO SERVICE
0.00
8. BAD DEBT EXPENSE
0.00
9. ROYALTIES EXPENSE
0.00
10. MARKETING AND PROMOTION EXPENSE
0.00
11. OTHER EXPENSES
0.00
12. BEGINNING INVENTORY
0.00
13. ENDING INVENTORY (-/-)
0.00
14
TOTAL OF LINE 1 TO 12 MINUS LINE 13
0.00
Note:
• Number 1 for Trading Company fill with inventory, for industry fill with purchase of material, indirect material and finished good.
• Number 7 includes management fee, technical assistance fee, and other services
• Line 11 includes total expenses not covered in Line 1 to 10
• Line 12 and 13 for trading companies, fill with beginning/ending balances of merchandise inventory, for industrial companies, fill with
beginning/ending balances of raw materials, indirect materials, work in process, and finished goods inventory
D.1.1.32.55
0.00
0.00
0.00
FORM
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
MINISTRY OF FINANCE OF THE REPUBLIC
OF INDONESIA
FOREIGN TAX CREDIT
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
IDENTITY
TAXABLE YEAR
ATTACHMENT - III
1771 - III/$
TIN
:
ACCOUNTING PERIOD
(1)
A
:
to
WITHHOLDING OBJECT
WITHHOLDING RECEIPT/TAX PAYMENT SLIP (SSP/SPPCP)
INCOME TAX WITHHELD
NAME
TIN
TYPES OF INCOME/
(US$)
(2)
(3)
(4)
(5)
(US$)
(6)
(IDR)
(7)
NUMBER
DATE
(8)
(9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
TOTAL
TTL
0.00
0.00
0.00
Notes:
• Filled with calculation of each Withholding Tax Receipt.
• Column (6) US$ filed with convertion value from the number in column (7) Rupiah, using Tax Rates which prevailing at the date of withholding
• Copy of Total Income Tax Article 22, Income Tax Article 23 and Income Tax Article 26 column (6) to Form 1771/$ Letter C Line 8.a.
IF NEEDED. ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDEED
D.1.1.32.39
A
TAXPAYER'S NAME :
WITHHOLDING AGENT
NO.
2 0
Pages-
from
page attachment-III
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH
LANGUAGE AND US DOLLAR CURRENCY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
FINAL INCOME TAX AND NON-TAXABLE INCOME
IDENTITY
FORM
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
PART A:
2 0
A
A
to
FINAL INCOME TAX
(US$)
RATE
(%)
(US$)
(3)
(4)
(5)
TAX BASE
TYPES OF INCOME
NO.
(1)
(2)
1.
INTEREST INCOME ON TIME DEPOSITS/OTHER
SAVINGS AND DISCOUNT OF CENTRAL BANK'S
SERTIFICATE/SECURITIES STATE
2.
INTEREST/DISCOUNT OF BOND
3.
INCOME FROM SALES VALUES OF SHARE
TRADED IN STOCK EXCHANGE
4.
INCOME FROM SALES VALUE OF VENTURE
CAPITAL SHARE
5.
TAXABLE YEAR
ATTACHMENT - IV
1771 - IV/$
INCOME TAX PAYABLE
(IDR)
(6)
INCOME FROM DISTRIBUTOR / DEALER /AGENT
OF OIL PRODUCTS
6.
INCOME FROM TRANSFER VALUE OF RIGHT ON
LAND/BUILDING
7.
INCOME FROM LEASE/RENT VALUE OF
LAND/BUILDING
CONSTRUCTION RELATED FEE:
a. CONSTRUCTOR
8.
b.
DESIGNER
c.
CONSTRUCTION SUPERVISOR
9.
GROSS SALES OF REPRESENTATIVE OFFICE
10.
GROSS INCOME OF FOREIGN SHIPPING /
AIRLINES COMPANY
11.
GROSS INCOME OF DOMESTIC SHIPPING
COMPANY
12.
REVALUATION OF FIXED ASSET
13.
DERIVATIVE TRANSACTION TRADE IN CAPITAL
MARKET
14.
etc.
………………………………………………………
TOTAL PART A
TPA
0
0.00
Copy of Form 1771/$ letter F line 15 point a
Note :
Column (5) US$ should be filled with convertion number of item in column (6) Rupiah, using tax rates prevailing on the date of withholding tax.
PART B : NON-TAXABLE INCOME
NO
TYPES OF INCOME
(1)
1.
(2)
2.
GROSS INCOME
(US$)
(3)
DIVIDEND FROM INVESTMENT/OWNERSHIP OF SHARES OF THE INDONESIAN
BUSINESS ENTITIES (Article 4 Paragraph (3) Item f of Income Tax Law)
EXCESS INCOME RECEIVED BY NONPROFIT AND REGISTERED EDUCATION
INSTITUTION OR RESEARCH AND DEVELOPMENT ESTABLISHMENT WHICH ARE
REINVESTED IN THE FORM OF FACILITIES AND IN INFRASTUCTURE FOR
EDUCATIONAL AND/OR RESEARCH AND DEVELOPMENT ACTIVITIES (Article 4
Paragraph (3) Letter m Income Tax Law)
3.
etc.
…………………………………………………….…………………………………
TOTAL PART B
0.00
`
TPB
Copy of Form 1771/$ letter F line 15 point b
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.40
b
page-
from
page Attachment-IV
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC ON INDONESIA
IDENTITY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
PART A:
ATTACHMENT - V
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATE PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS IN ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE AND US
DOLLAR CURRENCY
• LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
• LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
TAXABLE YEAR
FORM
1771 - V/$
2 0
A
A
to
LIST OF SHAREHOLDERS/CAPITAL OWNERS AND TOTAL DIVIDENDS DISTRIBUTED
NO
NAME
ADDRESS
(1)
(2)
(3)
DIVIDEND
(US$)
(7)
TOTAL PAID IN SHARES
%
(US$)
(5)
(6)
TIN
(4)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
etc
TOTAL PART A
PART B:
NO
(1)
TPA
0.00
0.00
100%
LIST OF DIRECTORS AND COMMISSIONERS
NAME
(2)
ADDRESS
(3)
TIN
(4)
POSITION
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
etc.
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.41
Page
from
page Attachment-V
FORM
CORPORATE ANNUAL INCOME TAX RETURN
FOR CORPORATION PERMITTED TO MAINTAIN BOOKS OF ACCOUNT IN ENGLISH LANGUAGE
AND US DOLLAR CURRENCY
•
LIST OF CAPITAL CONTRIBUTION IN AFFILIATION COMPANY
DIRECTORATE GENERAL OF TAXES
•
LIST OF PAYABLE FROM SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
•
LIST OF ACCOUNT RECEIVABLE TO SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
IDENTITY
MINISTRY OF FINANCE OF THE
REPUBLIC OF INDONESIA
PART A
TIN
:
TAXPAYER'S NAME
:
ACCOUNTING PERIOD
:
:
TAXABLE YEAR
ATTACHMENT - VI
1771 - VI/$
A
2 0
A
to
LIST OF CAPITAL CONTRIBUTION IN AFFILIATION COMPANY
NO
NAME
ADDRESS
TIN
(1)
(2)
(3)
(4)
AMOUNT OF CAPITAL CONTRIBUTION
(US$)
%
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
etc
TOTAL PART A
PART B
:
0.00
TPA
LIST OF ACCOUNT PAYABLE FROM SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
NO
NAME
TIN
TOTAL LOAN
(US$)
YEAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
INTEREST/YR
%
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
etc
PART C
:
LIST OF ACCOUNT RECEIVABLE TO SHARESHOLDER AND/OR AFFILIATION COMPANY
NO
NAME
TIN
TOTAL LOAN
(US$)
YEAR
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
etc
IF NEEDED, ADDITIONAL PAGES MAY BE ADDED
D.1.1.32.42
Page-
from
page Attachment-VI
INTEREST/YR
%
(6)
PETUNJUK UMUM PENGISIAN FORMULIR DIGITAL SPT 1771/$
1.
Format SPT ini telah sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor Per34/PJ/2010 Tentang Bentuk Formulir Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan
Wajib Pajak Orang Pribadi Dan Wajib Pajak Badan Beserta Petunjuk Pengisiannya dan
hanya dapat digunakan untuk pengisian SPT Tahun Pajak 2010 dan seterusnya
2.
SPT hasil pencetakan ini wajib ditanda tangani dan tidak boleh dilipat atau kusut. Untuk
pencetakan gunakan hanya kertas HVS berukuran:
Folio/Government Legal (8,5 x 13 inch)
Berat minimal 70 gr
3.
SPT Digital ini dapat dibuka dan diisi dengan aplikasi Adobe Reader versi 8 ke atas atau
aplikasi pdf reader sejenis dan lakukan pengisian dengan mengklik Field yang akan diisi.
Untuk mengetahui Field yang dapat diisi silahkan klik pada menu HIGHLIGHT FIELDS
yang terletak pada bagian kanan atas. Sementara untuk aplikasi Adobe Reader telah
disertakan dalam CD atau dapat di unduh sendiri oleh Wajib Pajak secara gratis di internet;
4.
Isilah dari lampiran-lampirannya terlebih dahulu. Rumus-rumus penjumlahan, pengurangan,
kaitan dengan bagian tertentu dan lainnya telah tersedia pada form ini, sehingga WP tidak
perlu melakukan penghitungan kembali;
5.
Tanda menunjukan hasil perhitungan otomatis. Ada kalanya perhitungan otomatis
ini terlambat melakukan eksekusi, untuk memastikan telah berjalan dengan baik, arahkan
kursor penunjuk ke sel di mana rumus perhitungan seharusnya berjalan, blok angka yang
ada, selanjutnya tekan tombol DELETE dilanjutkan dengan ENTER. Namun demikian
Wajib Pajak diharapkan tetap melakukan pengecekan ulang atas hasil perhitungan pada
SPT ini terutama pada field ;
6.
Jika formulir Lampiran 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$ dan 1771-VI/$ diperlukan lebih
banyak lagi karena data yang akan diisikan lebih dari 1 (satu) halaman, didalam direktori
(folder ) SPT ini telah tersedia file dimaksud. File-file tersebut dapat diperbanyak dengan
cara di-copy dan diganti nama filenya (rename), (mis. 1771-III$-1, 1771-III$-2 dst)
sesuaikan dengan kebutuhan;
7.
Tombol SHOW digunakan untuk menampilkan rumus-rumus perhitungan dalam pengisian
SPT secara digital;
8.
Tombol RESET digunakan untuk membersihkan file pdf ini dari data yang telah diisikan
sebelumnya. Setelah selesai mengisi SPT dan mencetaknya, jangan lupa simpan ke file
lain (Save-as dan beri nama yang berbeda dengan file semula), kemudian gunakan tombol
RESET untuk membersihkan file;
9.
Tombol HIDE digunakan untuk menyembunyikan rumus-rumus perhitungan sehingga
Formulir ini dapat dicetak kosong apabila ingin dilakukan pengisian secara manual;
10. Penjelasan lebih lengkap mengenai pengisian SPT Tahunan silahkan baca
Buku Petunjuk Pengisian SPT Tahunan yang bentuk softcopy-nya disertakan dalam SPT
digital ini;
11. Pada SPT 1771/$ untuk Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom
US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak kecuali untuk
bagian F. PPh Final dan Penghasilan Bukan Objek Pajak yang WP isi dari Formulir 1771IV/$. WP hanya memasukkan nilai pada kolom US $ dan secara otomatis akan muncul nilai
konversi pada kolom Rupiah. Agar proses otomatis tersebut dapat berjalan silakan
masukkan Kurs Dolar Terhadap Rupiah (USD-IDR) pada bagian bawah ini :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN WP BADAN
FORMULIR
1771/$
2
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
JENIS USAHA
:
NO. TELEPON
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
SPT PEMBETULAN
KE- …
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
NPWP
0
• SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU BUKU PETUNJUK PENGISIAN
PERHATIAN:
• BERI TANDA "X" PADA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
TAHUN PAJAK
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI
KLU :
NO. FAKS :
-
-
s.d.
NEGARA DOMISILI KANTOR PUSAT (khusus BUT)
:
PERSETUJUAN PEMBUKUAN DALAM MATA UANG DOLLAR AS :
NOMOR : ……………………………………….
TANGGAL :
PEMBUKUAN / LAPORAN KEUANGAN
:
NAMA KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
N P W P KANTOR AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA AKUNTAN PUBLIK
:
N P W P AKUNTAN PUBLIK
:
NAMA KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
N P W P KANTOR KONSULTAN PAJAK
:
NAMA KONSULTAN PAJAK
:
N P W P KONSULTAN PAJAK
:
MULAI TAHUN PAJAK :
DIAUDIT
OPINI AKUNTAN
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai US$ dan Rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat buku petunjuk hal. 3)
KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL ……………………………………………….
2
(Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 8)
(4)
3.
0.00
PENGHASILAN KENA PAJAK (1-2) ……...…..…………………………………….…………………..…………
4.
PPh TERUTANG (Pilih salah satu sesuai dengan kriteria Wajib Pajak. Untuk lebih jelasnya, lihat Buku Petunjuk Pengisian SPT)
B. PPh TERUTANG
2.
(RUPIAH)
(3)
1.
0.00
1
3
a.
Tarif PPh Ps. 17 Ayat (1) Huruf b X Angka 3 ……..………………..……………
b.
Tarif PPh Ps. 17 ayat (2b) X Angka 3 ……..…………………….
c.
Tarif PPh Ps. 31E ayat (1)
1
0
2
0
3
0
4
4
0
5
5
0
6
0
7
0
(Lihat Buku Petunjuk)
C. KREDIT PAJAK
D. PPh KURANG/ LEBIH BAYAR
PENGHASILAN NETO FISKAL
(Diisi dari Formulir 1771-I/$ Nomor 8 Kolom 3) …………………………
US $
PENGHASILAN
KENA PAJAK
(2)
A.
(1)
TIDAK DIAUDIT
5.
PENGEMBALIAN / PENGURANGAN KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
(PPh Ps. 24) YANG TELAH DIPERHITUNGKAN TAHUN LALU ……
6.
JUMLAH PPh TERUTANG (4 + 5) …..………………………………….…………………..…………
7.
PPh DITANGGUNG PEMERINTAH (Proyek Bantuan Luar Negeri) ……..………………..………………..………
8.
a.
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
8a
(Diisi dari Formulir 1771-III/$ Jumlah Kolom 6) ……….……………..…....…………
8a
0
b.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI
8b
(Diisi dari Lampiran Khusus 7B jumlah Kolom 8) ……….………………..………
8b
0
6
7
c. JUMLAH ( 8a + 8b ) ……...……………..….……………………………
9.
10.
11.
12.
0.00
a.
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI
b.
PPh YANG LEBIH DIPOTONG / DIPUNGUT
(6 – 7 – 8c)
8c
0.00
8c
0
9
0.00
9
0
PPh YANG DIBAYAR SENDIRI
10a
10a
a. PPh Ps. 25 BULANAN ….……..………………..…………………………………..…………………..…………
10b
10b
0
10c
10c
0
11
0
b.
STP PPh Ps. 25 (Hanya Pokok Pajak) …….….…..……….…………………………………………………
c.
JUMLAH (10a + 10b )……………………...…………………
a.
PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh Ps. 29)
b.
PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh Ps. 28A)
(9 – 10c)
0
0.00
11
PPh YANG KURANG DIBAYAR PADA ANGKA 11.a DISETOR TANGGAL ……
TGL
BLN
THN
13. PPh YANG LEBIH DIBAYAR PADA ANGKA 11.b MOHON :
a.
DIRESTITUSIKAN
b.
DIPERHITUNGKAN DENGAN UTANG PAJAK
Khusus Restitusi untuk Wajib Pajak dengan Kriteria Tertentu :
Pengembalian Pendahuluan (Pasal 17C atau Pasal 17D UU KUP)
Catatan : Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak
F.1.1.32.15
0
Halaman 2
Formulir 1771/$
(1)
(2)
E. ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN BERJALAN
14
F. PPh FINAL DAN
PENGHASILAN BUKAN
OBJEK PAJAK
(3)
(4)
PENGHASILAN YANG MENJADI DASAR
14a
14a
PENGHITUNGAN ANGSURAN ………..………………………………………..…………………..…………
0
b.
KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL:
14b
14b
(Diisi dari Lampiran Khusus 2B Jumlah Kolom 9) ……....……..……..……..……..……..……..……..……..……..………...
0
0.00
PENGHASILAN KENA PAJAK (14a – 14b) …..…………………………………….…………………..………..
14c
14c
0
14d
14d
0
14e
0
f.
0.00
PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI (14d – 14e) ………………………………………………..………..
0
g.
PPh PASAL 25 : (1/12 X 14f) ………..…….…………………………………………………..………….
d.
PPh YANG TERUTANG
(Tarif PPh dari Bagian B Nomor 4 X 14c)
e.
KREDIT PAJAK TAHUN PAJAK YANG LALU ATAS
PENGHASILAN YANG TERMASUK DALAM ANGKA 14a
14e
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT OLEH PIHAK LAIN …..……..………...…..……..………………..
Catatan :
G. PERNYATAAN
TRANSAKSI DALAM
HUBUNGAN ISTIMEWA
(RUPIAH)
a.
c.
15
US $
14f
14f
14g
14g
Kolom Rupiah diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom US$, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada akhir Tahun Pajak
a.
PPh FINAL :
15a
(Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian A Kolom 5) …..……..………...…..……..………………..
b.
PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK :
PENGHASILAN BRUTO
15b
(Diisi dari Formulir 1771-IV/$ Jumlah Bagian B Kolom 3) …..……..………...…..……..………………..
15a
15b
Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven Country.
(Wajib melampirkan Lampiran Khusus 3B, 3B-1, dan 3B-2 Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
16 a.
Tidak Ada Transaksi Dalam Hubungan Istimewa dan/atau Transaksi dengan Pihak yang Merupakan Penduduk Negara Tax Haven
Country .
b.
H. LAMPIRAN
17 SELAIN LAMPIRAN-LAMPIRAN 1771-I/$, 1771-II/$, 1771-III/$, 1771-IV/$, 1771-V/$, DAN 1771-VI/$
BERSAMA INI DILAMPIRKAN PULA :
a.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 29
b.
LAPORAN KEUANGAN
c.
TRANSKRIP KUTIPAN ELEMEN-ELEMEN DARI LAPORAN KEUANGAN (Lampiran Khusus 8B-1 / 8B-2 / 8B-3 / 8B-4 / 8B-5 / 8B-6 / 8B-7 / 8B-8)*
d.
DAFTAR PENYUSUTAN DAN AMORTISASI FISKAL (Lampiran Khusus 1B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
e.
PERHITUNGAN KOMPENSASI KERUGIAN FISKAL (Lampiran Khusus 2B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
f.
DAFTAR FASILITAS PENANAMAN MODAL (Lampiran Khusus 4B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
g.
DAFTAR CABANG UTAMA PERUSAHAAN (Lampiran Khusus 5B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
h.
SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR KE-3 PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus bagi BUT)
i.
PERHITUNGAN PPh PASAL 26 AYAT (4) (Khusus BUT) (Lampiran Khusus 6B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
j.
KREDIT PAJAK LUAR NEGERI (Lampiran Khusus 7B Buku Petunjuk Pengisian SPT)*
k.
SURAT KUASA KHUSUS (Bila dikuasakan)
l.
m.
n.
* Wajib Pajak dapat langsung mengunduh dari situs Direktorat Jenderal Pajak dengan alamat http://www.pajak.go.id. atau mengambil di KPP/KP2KP
terdekat.
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.
a.
WAJIB PAJAK
b.
KUASA
TANDA TANGAN DAN CAP PERUSAHAAN :
NAMA LENGKAP
PENGURUS / KUASA
:
e.
NPWP
:
f.
F.1.1.32.15
c. ………………………………….,
(Tempat)
d.
tgl
bln
thn
TAHUN PAJAK
1771 - I/$
IDENTITAS
FORMULIR
LAMPIRAN - I
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PENGHITUNGAN PENGHASILAN NETO FISKAL
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
URAIAN
US$
(1)
(2)
(3)
2 0
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL DALAM NEGERI :
1a
a.
Ø
PEREDARAN USAHA …………..……………………………...…………...…………...…………...……………...…...………………………….
b.
Ø
HARGA POKOK PENJUALAN …………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…………...…….
c.
Ø
BIAYA USAHA LAINNYA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
d.
Ø
PENGHASILAN NETO DARI USAHA ( 1a – 1b - 1c ) ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...….
e.
Ø
PENGHASILAN DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
f.
Ø
BIAYA DARI LUAR USAHA .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……
g.
Ø
PENGHASILAN NETO DARI LUAR USAHA ( 1e - 1f )..…….………….....…………...…...………..…….....…....…………...……….
1b
0.00
1c
0.00
1d
0.00
1e
1f
0.00
1g
0.00
1h
0.00
3
0.00
2.
Ø
h. JUMLAH ( 1d + 1g )
: .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...……………….
PENGHASILAN NETO KOMERSIAL LUAR NEGERI
2
Ø
(Diisi dari Lampiran Khusus 7B Kolom 5) .…………...…………....…………...…………....…………...…………....…………...………………….
3.
Ø
JUMLAH PENGHASILAN NETO KOMERSIAL (1h + 2) …………………...…………………...…………………...………………….…………...………
4.
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL
4
Ø
DAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
5.
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF :
a. BIAYA YANG DIBEBANKAN / DIKELUARKAN UNTUK KEPENTINGAN
5a
Ø
PEMEGANG SAHAM, SEKUTU, ATAU ANGGOTA. ..…………...………….....…………...………….....…………...……………………………
6.
A
s.d.
NO
1.
A
5b
b.
c.
Ø
PEMBENTUKAN ATAU PEMUPUKAN DANA CADANGAN ..…………...………….....…………...………….....…………...……………..
PENGGANTIAN ATAU IMBALAN PEKERJAAN ATAU
5c
Ø
JASA DALAM BENTUK NATURA DAN KENIKMATAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………
d.
JUMLAH YANG MELEBIHI KEWAJARAN YANG DIBAYARKAN KEPADA
PEMEGANG SAHAM / PIHAK YANG MEMPUNYAI HUBUNGAN ISTIMEWA
5d
Ø
SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...……………..
e.
Ø
HARTA YANG DIHIBAHKAN, BANTUAN ATAU SUMBANGAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………..
f.
g.
Ø
PAJAK PENGHASILAN ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...……..
GAJI YANG DIBAYARKAN KEPADA ANGGOTA PERSEKUTUAN, FIRMA
5g
Ø
ATAU CV YANG MODALNYA TIDAK TERBAGI ATAS SAHAM ..…………...………….....…………...………….....…………...………………
h.
Ø
SANKSI ADMINISTRASI ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
i.
Ø
SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI ATAS PENYUSUTAN FISKAL ..…………...………….....…………...………….....……………
j.
Ø
SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI ATAS AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………...…..
k.
Ø
BIAYA YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....………..
l.
Ø
PENYESUAIAN FISKAL POSITIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………
m.
JUMLAH
5e
5f
5h
5i
5j
5k
5l
5a s.d. 5l
5m
Ø
: ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…………..
0.00
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF :
6a
Ø
a. SELISIH PENYUSUTAN KOMERSIAL DI BAWAH PENYUSUTAN FISKAL ..…………...………….....…………...……………..………..
6b
b.
Ø
SELISIH AMORTISASI KOMERSIAL DI BAWAH AMORTISASI FISKAL ..…………...………….....…………...………….....…………….
c.
Ø
PENGHASILAN YANG DITANGGUHKAN PENGAKUANNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...……………
d.
Ø
PENYESUAIAN FISKAL NEGATIF LAINNYA ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...…….
e.
Ø
JUMLAH 6a s.d. 6d ..…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………….....…………...………………..
6c
6d
6e
7.
FASILITAS PENANAMAN MODAL BERUPA PENGURANGAN PENGHASILAN NETO :
7b
(Diisi dari Lampiran Khusus 4B Angka 5b) ..…………...………….…………...………………...………….....…………...…….
Ø
TAHUN KE 7a
8.
PENGHASILAN NETO FISKAL (3 - 4 + 5m - 6e - 7b) ..…………...………….....……
CATATAN : Pindahkan jumlah Angka 8 ke Formulir 1771/$ Huruf A Angka 1.
D.1.1.32.37
8
0.00
0.00
1771 - II/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PERINCIAN HARGA POKOK PENJUALAN, BIAYA USAHA LAINNYA DAN BIAYA DARI LUAR USAHA SECARA KOMERSIAL
NPWP
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
TAHUN PAJAK
FORMULIR
IDENTITAS
LAMPIRAN - II
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
20
A
A
NAMA WAJIB PAJAK :
s.d.
NO.
PERINCIAN
HARGA POKOK PENJUALAN
(US$)
BIAYA USAHA LAINNYA
(US$)
BIAYA DARI LUAR USAHA
(US$)
JUMLAH
(US$)
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6) = (3) + (4) + (5)
1. PEMBELIAN BAHAN/BARANG DAGANGAN
0.00
2. GAJI, UPAH, BONUS, GRATIFIKASI,
HONORARIUM, THR, DSB
0.00
3. BIAYA TRANSPORTASI
0.00
4. BIAYA PENYUSUTAN DAN AMORTISASI
0.00
5. BIAYA SEWA
0.00
6. BIAYA BUNGA PINJAMAN
0.00
7. BIAYA SEHUBUNGAN DENGAN JASA
0.00
8. BIAYA PIUTANG TAK TERTAGIH
0.00
9. BIAYA ROYALTI
0.00
10. BIAYA PEMASARAN/PROMOSI
0.00
11. BIAYA LAINNYA
0.00
12. PERSEDIAAN AWAL
0.00
13. PERSEDIAAN AKHIR (-/-)
0.00
14
JUMLAH 1 S.D. 12 DIKURANGI 13
0.00
0.00
Catatan :
• Nomor 1 untuk Perusahaan Dagang diisi pembelian barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi pembelian bahan baku, bahan penolong dan barang jadi.
• Nomor 7 termasuk management fee, technical assistance fee, dan jasa lainnya
• Nomor 11 diisi dengan total biaya yang tidak tertampung dalam perincian 1 s.d. 10.
• Nomor 12 dan 13 untuk perusahaan dagang diisi total persediaan awal dan akhir barang dagangan, untuk perusahaan industri diisi total persediaan
awal/akhir bahan baku/bahan penolong ditambah barang setengah jadi ditambah barang jadi.
D.1.1.32.55
0.00
0.00
1771 - III/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
KREDIT PAJAK DALAM NEGERI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
IDENTITAS
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - III
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
NPWP
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
(1)
A
s.d.
NAMA
NPWP
(2)
(3)
OBJEK PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN
JENIS PENGHASILAN /
TRANSAKSI
(4)
(US$)
(US$)
(6)
(5)
PAJAK PENGHASILAN
YANG DIPOTONG / DIPUNGUT
(Rupiah)
(7)
BUKTI PEMOTONGAN / PEMUNGUTAN/SSP/SSPCP
NOMOR
TANGGAL
(8)
(9)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
JUMLAH
JML
0.00
0.00
0.00
Catatan :
• Diisi dengan rincian per Bukti Pemotongan / Pemungutan Pajak.
• Kolom (6) US$ diisi dengan nilai konversi dari angka dalam Kolom (7) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pemungutan
• Pindahkan hasil penjumlahan PPh Pasal 22, PPh Pasal 23 dan PPh Pasal 26 Kolom (6) ke Formulir 1771/$ Huruf C Angka 8.a.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.39
A
NAMA WAJIB PAJAK :
PEMOTONG / PEMUNGUT PAJAK
NO.
2 0
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-III
1771 - IV/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
IDENTITAS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
PPh FINAL DAN PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
:
2 0
A
A
s.d.
PPh FINAL
NO.
JENIS PENGHASILAN
(1)
(2)
1.
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - IV
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
(US$)
TARIF
(%)
(US$)
(RUPIAH)
(3)
(4)
(5)
(6)
DASAR PENGENAAN PAJAK
PPh TERUTANG
BUNGA DEPOSITO / TABUNGAN
DAN DISKONTO SBI / SBN
2.
BUNGA / DISKONTO OBLIGASI
3.
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
YANG DIPERDAGANGKAN DI BURSA EFEK
4.
PENGHASILAN PENJUALAN SAHAM
MILIK PERUSAHAAN MODAL VENTURA
5.
PENGHASILAN USAHA PENYALUR / DEALER
/ AGEN PRODUK BBM
6.
PENGHASILAN PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH / BANGUNAN
7.
PENGHASILAN PERSEWAAN ATAS
TANAH / BANGUNAN
8.
IMBALAN JASA KONSTRUKSI :
a.
PELAKSANA KONSTRUKSI
b.
PERENCANA KONSTRUKSI
c.
PENGAWAS KONSTRUKSI
9.
PERWAKILAN DAGANG ASING
10.
PELAYARAN / PENERBANGAN ASING
11.
PELAYARAN DALAM NEGERI
12.
PENILAIAN KEMBALI AKTIVA TETAP
13.
TRANSAKSI DERIVATIF YANG
DIPERDAGANGKAN DI BURSA
14.
………………………………………………………
JUMLAH BAGIAN A
JBA
0
0.00
Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir a
Catatan :
Kolom (5) US$ diisi dengan Nilai Konversi dari angka dalam Kolom (6) Rupiah, dengan menggunakan Kurs Pajak yang berlaku pada tanggal Pemotongan/Pembayaran Pajak.
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
NO
JENIS PENGHASILAN
(1)
1.
(2)
DIVIDEN / BAGIAN LABA DARI PENYERTAAN MODAL
2.
SISA LEBIH YANG DITERIMA ATAU DIPEROLEH BADAN ATAU LEMBAGA
PENGHASILAN BRUTO
(US$)
(3)
PADA BADAN USAHA DI INDONESIA (Pasal 4 Ayat (3) Huruf f UU PPh)
NIRLABA YANG BERGERAK DALAM BIDANG PENDIDIKAN DAN/ATAU
BIDANG PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN, YANG TELAH TERDAFTAR
PADA INSTANSI YANG MEMBIDANGINYA, YANG DITANAMKAN KEMBALI
DALAM BENTUK SARANA DAN PRASARANA KEGIATAN PENDIDIKAN DAN/
ATAU PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN (Pasal 4 Ayat (3) Huruf m UU PPh)
3.
…………………………………………………….…………………………………
JUMLAH BAGIAN B
0.00
JBB
Pindahkan ke Formulir 1771/$ huruf F angka 15 butir b
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.40
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-IV
1771 - V/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
IDENTITAS
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0
A
A
s.d.
: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
(5)
DIVIDEN
(US$)
(7)
%
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
0.00
JBA
100%
0.00
: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
JABATAN
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.41
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-V
IDENTITAS
1771 - VI/$
BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
•
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
•
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
•
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NPWP
:
NAMA WAJIB PAJAK
:
PERIODE PEMBUKUAN
:
BAGIAN A
:
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
TAHUN PAJAK
FORMULIR
LAMPIRAN - VI
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN
2 0
A
A
s.d.
DAFTAR PENYERTAAN MODAL PADA PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
ALAMAT
NPWP
(1)
(2)
(3)
(4)
JUMLAH PENYERTAAN MODAL
(US$)
%
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
JUMLAH BAGIAN A
BAGIAN B
:
0.00
JBA
DAFTAR UTANG DARI PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
NPWP
JUMLAH PINJAMAN
(US$)
TAHUN
BUNGA/TH
%
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
BAGIAN C
:
DAFTAR PIUTANG KEPADA PEMEGANG SAHAM DAN/ATAU PERUSAHAAN AFILIASI
NO
NAMA
NPWP
JUMLAH PINJAMAN
(US$)
TAHUN
BUNGA/TH
%
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9
10.
11.
12.
13.
JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
D.1.1.32.42
Halaman ke-
dari
halaman Lampiran-VI