SPJ Pelaporan BOS Tahunan Tahun 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
KotakPos 121 Ponorogo 63418
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
: B/Kk.13.2/2/PP.00/01/2017
:: Penting
: Penyampaian LPJ BOS Tahun 2016
Januari 2017
Yth. 1. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta
2. Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta
3. Kepala Madrasah Aliyah Swasta
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Dalam rangka pelaporan BOS Triwulan 4 dan Tahunan Tahun 2016
Madrasah dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo,
bersama ini kami mohon kepada Kepala Madrasah Swasta untuk menugaskan
Bendahara BOS pada lembaga saudara untuk mengumpulkan LPJ penyaluran
dana BOS Tahun 2016 Besok pada :
No
Bendahara Jenjang
Waktu
1
2
3
MI
MTs
MA
9 - 10 Januari
10 – 11 Januari
11 – 13 Januari
Demi lancarnya proses pencairan mohon hadir sesuai waktu dan
pengiriman wajib Bendahara tidak diwakilkan. Demikian atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
H. SISWO WIDODO
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ponorogo (sebagai laporan)
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHUN 2016
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
COVER LAPORAN
CHEK LIST LAPORAN
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN (FORMULIR BOS K13) format terlampir
DAFTAR PERHITUNGAN DANA AWAL, PENGGUNAAN DAN SISA DANA
(FORMULIR BOS K7) SESUAI JUKNIS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (FORMULIR BOS 7A)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (FORMULIR BOS 7B)
SURAT PERNYATAAN BAHWA BUKTI BUKTI PENGELUARAN TELAH
DISIMPAN (FORMULIR BOS 09)
LAPORAN BOS TRIWULAN 1
LAPORAN BOS TRIWULAN 2
LAPORAN BOS TRIWULAN 3
LAPORAN BOS TRIWULAN 4
Laporan Triwulan 4 Terdiri dari :
1. Cover LPJ
2. Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan Penggunaan Dana BOS )
3. Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Berisi nilai dana BOS
untuk Pencairan Tahap 3)
4. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah )
5. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi Rekening)
6. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
7. Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas )
8. Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas )
9. Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )
10. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier) dan Foto foto kegiatan
LAPORAN DI BENDEL DARI TRIWULAN 1 SAMPAI DENGAN 4 DAN DI JILID
DENGAN WARNA :
a.
b.
c.
MI
MTs
MA
: Merah Muda
: Kuning
: Hijau
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHUN 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
Nama Madrasah
:
NSM
:
Alamat Madrasah :
Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
b. Nama..................................... (Bendahara)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
8
10
11
: (No Telpon)
: (No Telpon)
Isi
Cover LPJ
Check List
Kuitansi / Bukti Pengeluaran (Formulir BOS K13)
Laporan Dana Awal, Penggunaan dan Sisa Dana
(Formulir BOS K-7) di isi tahap I, II, III dan IV
Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (Formulir
BOS 07A)
Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Formulir
BOS 07B)
Surat Pernyataan penyimpanan dokumen/bukti
(Formulir BOS 09)
LPJ BOS Triwulan 1
LPJ BOS Triwulan 2
LPJ BOS Triwulan 3
LPJ BOS Triwulan 4
a. Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan
Penggunaan Dana BOS )
b. Formulir BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan
Tahap 4)
c. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah )
d. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi
Rekening)
e. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
f. Foto kopi Format BOS K 4 (Buku Pembantu Kas)
g. Foto kopi Format BOS K 5 (Buku Pembantu Kas)
h. Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu
Pajak )
i. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
Ada
Tidak
Penerima Laporan
Ponorogo, 8 Januari 2017
Pengirim Laporan
..............................................
............................................
Formulir BOS K 13
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ..........................................(Nomor Madrasah)
Sudah Terima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pendis (299161) Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang
: Rp. ......................................................... (Total Tahab 1 s/d 4)
Dengan Rincian Tahab 1 Rp. ........
Tahab 2 Rp. ........
Tahab 3 Rp. ........
Tahab 4 Rp. ........
Terbilang
: .........................................................(Total Tahab 1 s/d 4)
Untuk Pembayaran
: Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016
Berdasarkan SK PPK tentang penerimaan Dana BOS Nomor 02 Tahun
2016 Tanggal 4 Januari 2016
Ponorogo, 16 November 2016
Kepala Madrasah ..................
Materai 6000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. Siswo Widodo, MM
NIP. 19640919 199203 1 002
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
Nama Madrasah
:
NSM
:
Alamat Madrasah :
Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
b. Nama..................................... (Bendahara)
: (No Telpon)
: (No Telpon)
No
1
Check List
2
Cover LPJ
3
Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan
Penggunaan Dana BOS )
4
Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan
Tahap 3)
Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah )
5
Isi
6
Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi
Rekening)
7
Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
8
Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas )
9
Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas )
10
Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )
11
Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
Ada
Tidak
Penerima Laporan
Ponorogo, 31 Desember 2016
Pengirim Laporan
..............................................
............................................
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
KotakPos 121 Ponorogo 63418
Nomor
Lampiran
Sifat
Perihal
: B/Kk.13.2/2/PP.00/01/2017
:: Penting
: Penyampaian LPJ BOS Tahun 2016
Januari 2017
Yth. 1. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta
2. Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta
3. Kepala Madrasah Aliyah Swasta
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Dalam rangka pelaporan BOS Triwulan 4 dan Tahunan Tahun 2016
Madrasah dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo,
bersama ini kami mohon kepada Kepala Madrasah Swasta untuk menugaskan
Bendahara BOS pada lembaga saudara untuk mengumpulkan LPJ penyaluran
dana BOS Tahun 2016 Besok pada :
No
Bendahara Jenjang
Waktu
1
2
3
MI
MTs
MA
9 - 10 Januari
10 – 11 Januari
11 – 13 Januari
Demi lancarnya proses pencairan mohon hadir sesuai waktu dan
pengiriman wajib Bendahara tidak diwakilkan. Demikian atas perhatian dan
kerjasamanya disampaikan terima kasih.
a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
H. SISWO WIDODO
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
Kepala Kantor Kementerian Agama Kab. Ponorogo (sebagai laporan)
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHUN 2016
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
COVER LAPORAN
CHEK LIST LAPORAN
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN (FORMULIR BOS K13) format terlampir
DAFTAR PERHITUNGAN DANA AWAL, PENGGUNAAN DAN SISA DANA
(FORMULIR BOS K7) SESUAI JUKNIS
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (FORMULIR BOS 7A)
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA (FORMULIR BOS 7B)
SURAT PERNYATAAN BAHWA BUKTI BUKTI PENGELUARAN TELAH
DISIMPAN (FORMULIR BOS 09)
LAPORAN BOS TRIWULAN 1
LAPORAN BOS TRIWULAN 2
LAPORAN BOS TRIWULAN 3
LAPORAN BOS TRIWULAN 4
Laporan Triwulan 4 Terdiri dari :
1. Cover LPJ
2. Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan Penggunaan Dana BOS )
3. Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan Berisi nilai dana BOS
untuk Pencairan Tahap 3)
4. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah )
5. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi Rekening)
6. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
7. Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas )
8. Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas )
9. Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )
10. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier) dan Foto foto kegiatan
LAPORAN DI BENDEL DARI TRIWULAN 1 SAMPAI DENGAN 4 DAN DI JILID
DENGAN WARNA :
a.
b.
c.
MI
MTs
MA
: Merah Muda
: Kuning
: Hijau
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHUN 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
Nama Madrasah
:
NSM
:
Alamat Madrasah :
Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
b. Nama..................................... (Bendahara)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
8
10
11
: (No Telpon)
: (No Telpon)
Isi
Cover LPJ
Check List
Kuitansi / Bukti Pengeluaran (Formulir BOS K13)
Laporan Dana Awal, Penggunaan dan Sisa Dana
(Formulir BOS K-7) di isi tahap I, II, III dan IV
Surat Pernyataan Tanggungjawab Mutlak (Formulir
BOS 07A)
Surat Pernyataan Tanggungjawab Belanja (Formulir
BOS 07B)
Surat Pernyataan penyimpanan dokumen/bukti
(Formulir BOS 09)
LPJ BOS Triwulan 1
LPJ BOS Triwulan 2
LPJ BOS Triwulan 3
LPJ BOS Triwulan 4
a. Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan
Penggunaan Dana BOS )
b. Formulir BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan
Tahap 4)
c. Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah )
d. Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi
Rekening)
e. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
f. Foto kopi Format BOS K 4 (Buku Pembantu Kas)
g. Foto kopi Format BOS K 5 (Buku Pembantu Kas)
h. Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu
Pajak )
i. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
Ada
Tidak
Penerima Laporan
Ponorogo, 8 Januari 2017
Pengirim Laporan
..............................................
............................................
Formulir BOS K 13
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ..........................................(Nomor Madrasah)
Sudah Terima dari
: Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pendis (299161) Kantor Kementerian
Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang
: Rp. ......................................................... (Total Tahab 1 s/d 4)
Dengan Rincian Tahab 1 Rp. ........
Tahab 2 Rp. ........
Tahab 3 Rp. ........
Tahab 4 Rp. ........
Terbilang
: .........................................................(Total Tahab 1 s/d 4)
Untuk Pembayaran
: Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016
Berdasarkan SK PPK tentang penerimaan Dana BOS Nomor 02 Tahun
2016 Tanggal 4 Januari 2016
Ponorogo, 16 November 2016
Kepala Madrasah ..................
Materai 6000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. Siswo Widodo, MM
NIP. 19640919 199203 1 002
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
MADRASAH.......................................................
JALAN......................................................................
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TRIWULAN 4 TAHUN 2016
1.
2.
3.
4.
Nama Madrasah
:
NSM
:
Alamat Madrasah :
Nama dan No Telpon
a. Nama..................................... (Kepala)
b. Nama..................................... (Bendahara)
: (No Telpon)
: (No Telpon)
No
1
Check List
2
Cover LPJ
3
Lampiran Formulir BOS K 7 ( Pernyataan
Penggunaan Dana BOS )
4
Format BOS 08 (Surat Pernyataan Penyelesaian
Pekerjaan Berisi nilai dana BOS untuk Pencairan
Tahap 3)
Format BOS K 8 (Realisasi Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah )
5
Isi
6
Foto kopi Buku rekening BOS (Sampul dan Isi
Rekening)
7
Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Kas Umum )
8
Foto kopi Format BOS K 4 ( Buku Pembantu Kas )
9
Foto kopi Format BOS K 5 ( Buku Pembantu Kas )
10
Foto kopi Format BOS K 6 ( Buku Pembantu Pajak )
11
Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS
( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
Ada
Tidak
Penerima Laporan
Ponorogo, 31 Desember 2016
Pengirim Laporan
..............................................
............................................