FORMULIR PERTIMBANGAN TEKNIS BKPRD

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
Jl. P. Diponegoro No. 90 Telp 90295) 691472, 691364, 691261, 691529, 691617
FAX. (0295) 691619 Rembang - 59212

PERTIMBANGAN HASIL RAPAT BKPRD
Pada hari ini ……………….. Tanggal ……………Bulan ………….......... .Tahun

201

telah

diadakan Rapat BKPRD oleh Tim Verifikasi BKPRD Kabupaten Rembang, dengan hasil sebagai berikut :
Dengan ini memberikan Pertimbangan usaha Atas Nama :

1. Nama Pemohon

: .......................................................................................................

2. Alamat Pemohon

: .......................................................................................................

3. Alamat Usaha

: .......................................................................................................

4. Jenis Usaha

: .......................................................................................................

Pemberi Rekomendasi :
1. Nama Instansi Pemberi Rekomendasi

: .........................................................................

Berdasarkan hasil Rapat kami memberikan catatan pertimbangan permohonan Ijin Usaha tersebut diatas :
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
4. ............................................................................................................................................................
5. ............................................................................................................................................................

6. ............................................................................................................................................................
Demikian Hasil Pertimbangan Rapat BKPRD dan untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam memberikan atau
menolak permohonan ijin usaha tersebut diatas.
INSTANSI PEMBERI HASIL PERTIMBANGAN
DINAS / BADAN / KANTOR / BAGIAN
............................................

_____________________
*) Coret yang tidak perlu
Catatan :Pertimbangan dibuat berdasarkan tugas pokok dan fungsi masing-masing DINAS / BADAN / KANTOR /
BAGIAN

DAFTAR HADIR
RAPAT REKOMENDASI BKPRD
Hari
Tanggal
Tempat
No.

:

:
:
NAMA

JABATAN

TANDATANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15

KEPALA
KANTOR PELAYANAN PERIJINAN TERPADU
KABUPATEN REMBANG

Dra. SRI SUGIYARTI
Pembina Tingkat I
NIP. 19600622 198603 2 006