67 LAMPIRAN VI PERGUB NOMOR 2 THN 2017

Lampiran VI: Peraturan Gubernur Papua

Nomor : 2 Tahun 2017
Tanggal : 9 Januari 2017

FORMULIR TPB 04

PEMERINTAH PROVINSI PAPUA
DAFTAR PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT (TPB) UNTUK JABATAN STRUKTURAL
Bulan/Tahun Penilaian:
Total Maksimal TPB:

Jumlah Hari Kerja/Bulan:
Jumlah Jam Kerja/Hari:

Hari
Jam

IDENTITAS PEGAWAI
Nama
NIP

Pangkat/Golongan
Jabatan Struktural
Unit Kerja/SKPD

:
:
:
:
:
PERHITUNGAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT (TPB) PNS

A. DISIPLIN

50%

Dari Total TPB Sebesar:

1 Kehadiran

50%

Dari Alokasi TPB Disiplin Sebesar:

Penilaian:
2 Kepatuhan

0

Rp

-

Potongan:
50%

Penilaian:

?
Dari Alokasi TPB Disiplin Sebesar:
?

0

Potongan:

Total Potongan Kedisiplinan Pegawai (D):
B. KINERJA

50%

Dari Total TPB Sebesar:

1 Prestasi

40%

Dari Alokasi TPB Kinerja Sebesar:

Rp

-

0
Penilaian:

Tambahan:
?

2 Inovasi dan Kreativitas

20%

Penilaian:
3 Kemampuan Managerial

Tambahan:
20%

Penilaian:
4 Kemampuan Interpersonal

0

Dari Alokasi TPB Kinerja Sebesar:

?
Dari Alokasi TPB Kinerja Sebesar:

0

Tambahan:
20%

?
Dari Alokasi TPB Kinerja Sebesar:
?

0

Penilaian:

0

Total Tambahan Kinerja Pegawai (K):
Rp

-

Total TPB (Kotor ) yang diperoleh (Total Maksimal TPB - D + K):
TERBILANG:
Demikian daftar perhitungan Tambahan Penghasilan Bersyarat (TPB) ini dibuat dengan sebenarnya.
Mengetahui,
Atasan Langsung/Penilai,

Jayapura
Petugas Input Data,

(Nama Lengkap)
NIP.
Kode Penilaian
a. Sangat Tidak Baik (STB)

b. Kurang Baik (KB)
c. Cukup (C)
d. Baik (B)
e. Sangat Baik (SB)

(Nama Lengkap)
NIP.
KONVERSI BOBOT PENILAIAN TAMBAHAN PENGHASILAN BERSYARAT (TPB)
Potongan Untuk Disiplin
Tambahan Untuk Kinerja
Keterangan
100%
0%
75%
25%
Dari Alokasi TPB Untuk
50%
50%
Masing-Masing Indikator
Penilaian

25%
75%
0%
100%

GUBERNUR PAPUA,
CAP/TTD
LUKAS ENEMBE, SIP, MH
Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BIRO HUKUM,

Y. DEREK HEGEMUR, SH.,MH
NIP. 19661202 198603 1 002