Pergub Nomor 30 Tahun 2017 Lampiran
LAMPIRAN 1
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMORTAHUN 2017
TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
PELAYANAN KESEHATAN
BESARAN TARIF
JEIMIS PELAYANAN
No.
JASA PELAYANAN
JUMLAH
(Rp)
(Rp)
(Rp)
3
4
5
2
1
1.
JASA SARANA
KET
6
RAWAT JALAN
Poli Klinik
1.
2.
3.
Biaya Pendaftaran Pasien Baru
Biaya Pendaftaran Pasien Lama
Penggantian Kartu Hilang
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
4.
Konsultasi dokter Umum
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
5.
Konsultasi dokter Spesialis
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
6.
Konsultasi keperawatan
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
7.
Konsultasi Gizi
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
Penyalahgunaan NAPZA
1.
Konsultasi dokter Umum
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
2.
Konsultasi dokter Spesialis
Rp.
36,000
Rp.
24,000
Rp.
60,000
3.
Program/Wajib lapor:
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
b. Konselling Adiksi
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
c.
Farmakoterapi
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
d.
Pemeriksaan Lab.Urine Narkoba
Rp.
108,000
Rp.
72,000
Rp.
180,000
a.
Assesmen dan Rencana Terapi
*
Tindakan Medik :
1.
2.
Electro Consulsive Therapy (ECT) Konvensional
Electro Consulsive Therapy (ECT) Premedikasi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
180,000
Rp.
120,000
Rp.
300,000
3.
Bio Feed Back
Rp.
105,000
Rp.
70,000
Rp.
175,000
L
I
1
•
M
LD
h-'
M
M
M
CO
VI
CD
U1
03
3^
33
cu'
o
O
3
~<
QJ
O
o
2.
o
££ 3QJ
IB
Ln
IX
to
<
'
QJ
>
03
l-»
M
OJ
NJ
>
H
>
o
p_
-1
LD
CO
00
>
O
VI
CD
(Jl
•&»
0J
NJ
o
o
>
8V
—h
q
2
3
0)
JT
55'
c
3<
fD
D
Qj'
QTQ
O
QJ
C
3
Q.
Ln
55'
QJ
QJ
QJ"
DJ
3J
QJ
qj'
53'
3D
m
o
era
M
QJ'
M
[-1
-n
QJ
-a
3^
O
30
i
3
3
2
OJ
2
NJ
M
S
;5
3
3
=: i M ! M ! =i
•a
£. o
fD
fD
•*r
QJ
QJ
•a
i
to
QJ_
3
5
3'
LO
Q.
^ TO (jq
QJ
£
QJ
n
r+
!S"
on
QJ
l-»
>
O
—^
C
<
H»
fD
QJ
>
<
3
1/1
h-»
H
re
3"
QJ
3
fD
5'
era
-O
fD
T3
T3
O
p
0
1
rT
Q.
—
X"
1—
i/i
QJ
O
c
2t
3'
OJ
5'
3
1—
QJ
<
QJ
QJ
Q.
.Disfoni .Dislak
in
H
-1
QJ
r+
O
2J_
E'
3
2
QJ
*3
;*r
O
aQJ
T3
fD
•1
?+
a>
3
^-^
D.ispag pWrica
O
T3
Qj"
r+
b
QJ
^
"qj"
2
0
S
>
2°
^
fD
r+
QJ
—ti
fD
.
!-»•
QJ
3
J>-F^.fc..t».^NJ.P»*».pi.>
LnLnLnLnLnLnLnvju-itnLnLn
•pi
On
^
Ln
Ji
i_n
Ji
Ln
^
Ln
^.
Ln
Ji
Ln
vl
M
LO
0J
00
p
oooooooooooo
oooooooooooo
oooooooooooo
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
M
on
O
O
O
0
0
0
XXXXXXXXXXXX
T3
T3
Ln
O
p
o
O
O
O
o
o
33
T3
00
33
"O
T3
OJ
"O
OJ
T3
CO
p
o p
o |o o
O
o
O
o
33 ; 33
T3
T3
o
o
33
T3
T3
•a
•a
T3
73
T3
T3
33
T3
33
T3
33
•a
X
T3
OJ
O
p
OJ
O
OJ
OJ
O
0J
OJ
O
p
OJ
CO
O
O
O
O
o
o
O
O
o
o
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O |O
O
O
O
O
O
33
T3
33
-a
33
TJ
33
T3
33
T3
33
•a
T3
OJ
t-*
OJ
33
33
T3
O
O
X
X
"D
T3
0J
O
33
T3
OJ
33
T3
0J
33
TJ
p
p
0J
O
o
O
O
o
O
O
O
O
O
XXX
T3
-a
T3
X
T3
o
X
p
X
T3
l-»
x
•p
vi
en
l-J
NJ
O
00
0
0
0
O
O
O
O
O
OO
OO
x
X
•a
OJ
•p
p,
00
NJ
l-»
H»
NJ
NJ
NJ
O
O
O
O
O
O
O
O
O
In
O
O
33
p
33
T3
33
p
X
T3
00
0
0
0
X
p
33
p
£>
p
0
3D
p
|—^
NJ
O
00
00
X
p
30
p
•
h->
Mslsls|vJsJvJJ>sJsJ\Jsl
wuiwuimuiuiuiuiuiuiui
--J
Ln
^J
Ln
vj
Ln
^J
Ln
vj
Ln
^J
Ln
^J
Ln
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
.
1
£>
Ln
h-»
h-'
NJ
NJ
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
OO
OO
OJ
OJ
OJ
Ln
Ln
O
vl
Ln
O
O
O
O
O
O
O
OJ
O
a.
b.
c.
d.
Cognitive Behavior Therapy (CBT)
Terapi Gestalt
Terapi Suportif
Terapi Kelompok
e.
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Terapi Bermain
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
f.
Hipnotis
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
g.
Perawatan Psikososial dan Rehabilitasi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Klinik Gigi dan Mulut
-
-
1.
Konsultasi dan Pemeriksaan
Rp.
21,000
Rp.
14,000
Rp.
35,000
2.
Cabut Gigi Anak
Rp.
24,000
Rp.
16,000
Rp.
40,000
3.
Cabut Gigi Dewasa
Rp.
27,000
Rp.
18,000
Rp.
45,000
4.
Cabut Komplikasi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
5.
Ganti Tampon (Verban Gigi)
Rp.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Topical Aplication (seluruh)
Tampal Sementara tanpa perawatan syaraf
Tampal Sementara dengan perawatan syaraf
Tambalan tetap 1 bidang amalgam
Tambalan tetap 1 bidang fuji
Tambalan tetap 1 bidang archatif
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
108,000
Rp.
72,000
Rp.
180,000
Rp.
24,000
Rp.
16,000
Rp.
40,000
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
12. Tambalan Light Curing 1 gigi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
13. Foto Dental
Rp.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
14. Alveloktomi
Rp.
45,000
Rp.
30,000
Rp.
75,000
15. Frenectomi
Rp.
150,000
Rp.
100,000
Rp.
250,000
16. Kista >2,0 cm (N)
Rp.
240,000
Rp.
160,000
Rp.
400,000
17.
18.
19.
20.
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
Rp.
48,000
Rp.
32,000
Rp.
80,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
21. Incisi Abses Extraoral
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
22. Jahitan , 3 luka robek
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
23. Reposisi Malposisi RB
Rp.
60,000 1Rp.
40,000
Rp.
100,000
OdontectomyGigi Impaksi
Odontectomy dengan komplikasi
Operasi Epulis
^
31
T3
PI
u
3-
XT
o
ro
n
o
3
5.
;
—
5"
3 TO
—
5'
n> \
o
|3
•a
3
Q.
O
TO,
s
fD ! fD
fD
3
fD
3
3
fD
—•
fD
3.
7
on
O |o
J>
Ji
±i
i OO ! vj ! tTi '• in
I-'
OJ
c
75-
nitgakn/tJAa aMVinitor
OJ
OJ
3-
3
3
QJ
QJ
75QJ
75"
fD
O
>
3"
c
75QJ
aMVinitor
O
O
3£
r+*
3;
r+"
r—
c
to
QJ
75-
75-
3
1
TO
3
QJ
3
to"
fD
3
m
m
75-
75-
to
to
m
TJ
TJ
tj
O
QJ
O
0
QJ
QJ
r—
c
75-
r—
c
75-
to
QJ
aiKeotsink
s
QJ
to
m
75-
TO
c
aMult
QJ_
QJ
fD
to
QJ
3
TO
QJ
3
O
75QJ
iple
E"
75-
35;
fD
r-
3
-1
QJ* £!
CD
QJ
r—
c
fD
3"
3
75-
5"
r+
r+
60cm
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
Kecil
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Besar
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
28 Pasang ETT
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
29 Bilas Lambung
Rp.
33,000
Rp.
22,000
Rp.
55,000 l
30 RJP (Resusitasi)
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
31 Vital Sign (TD,nadi,respirasi,temperatur)
Rp.
3,000
Rp.
2,000
Rp.
5,000
32 Plural Pungsi
Rp.
39,000
Rp.
26,000
Rp.
65,000
33 Debridement digigit binatang
Rp.
33,000
Rp.
22,000
Rp.
55,000
.
26 Ganti Verbant
27 Perawatan Luka di luar harga obat
rRP.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
35 Circumsisi Dewasa
Rp.
180,000
Rp.
120,000
Rp.
300,000
36 Debridement Luka kecil-luas (Wound Toilet)
Rp.
27,000
Rp.
18,000
Rp.
45,000
37 Ektraksi Cerumen
Rp.
33,000
Rp.
22,000
Rp.
55,000
38 Corpus AlienumTHT
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
39 Tampon Anteior
Rp.
66,000
Rp.
44,000
Rp.
110,000
40 Tampon Bellogue
Rp.
75,000
Rp.
50,000
Rp.
125,000
41 Tindik ( per 2 Lobang)
42 Injeksi IV/IM
Rp.
24,000
Rp.
16,000
Rp.
40,000
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
43 Suction
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
44 Fiksasi
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
45 Pelaksanaan strategi tindakan keperawatan (SP) perintekras=i
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
46 Terapi Aktifitas Kelompok
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
34 Circumsisianak
7T~
-
&s/l
III.
47 Kunjungan Rumah/Home^Care dalam kota
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
48 Vulva Hygjene
49 Test sensitivitas (skin test)
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Rp.
6,000^ Rp.
4,000
Rp.
_10,000
50 Pemasangan transfusi darah [di luar harga IV catheter dan transfusion seftion NaCI 0,9
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
51 Memberi bantuan perawatan diri: mandi,berpakaian dan berhias
52 Menggunting rambut,kumis,jenggot,kuku
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
53 Pemasangan Neck collar (belum termasuk harga Neck Collar)
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
54 Mendampingi visite dokter/kunjungan dokter
55 Menyuapi pasien
Rp.
3^000
Rp.
2,000
Rp.
5,000
Rp.
3,000
Rp.
2,000
Rp.
5,000
56 Perawatan dekubitus
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
57 Pemberian huknah
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
58 Asistensitherapi ECT
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
59 Evakuasi pasien gelisah ke bangsal gelisah/pasien
60 Mendampingi pasien konsul/rujuk ke Rumah Sakit lain
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
61 Pendidikan Kesehatan pada Keluarga
Rp.
^,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
62 Jasa portir
63 Irigasi mata
64 Irigasi Telinga
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
65 Pemberian Obat supositoria
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
66 Postural drainage
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
67 Visite dokter umum/dokter gigi
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
68 Visite dokter spesialis/dokter gigi spesialis
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
Rp.
60/300
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
42,000
Rp.
28,000
Rp.
70,000
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
Konsultasi Dokter Umum
Rp.
18,000
Rp
12,000
Rp.
30,000
Konsultasi Dokter Spesialis
Rp.
30,000
Rp
20,000
Rp.
50,000
RAWAT INAP
1. KelasVIP
2. Kelas I
3. Kelas ll/NAPZA
4.
Kelas III
5. Tarif Rawat Inap Ruang Gaduh Gelisah
(Intensive dan Intermediate)
6.
^C
o
o
o
o
o
o
O
O
O
O
O
O
OOOO
OOOO
O
O
O
O
o
o
o
O
O
o
Ln
Ln
Ln
Ln
Ln
oo
Ln
Ln
Ln
o
Ol
ai
oo
00
O
oo
«-H
«H
O
O
o
O
o
o
on
LO
Ln
^1-
o
o
o
o
o
o
rsl
Ln
to
o
In,
o
LD
m
LD
LD
O
fN
.^
o
<
"ro
LJ
'n
QJ
u
I/)
—
O
rsi
m
u
rsi
ro
to
O
i
J3
3
O
ro
L_
O
x
D_
—
I/)
to
—
OX
ro
0J
.«
-°
U
u
o
00
en
X 3 1
S 5 QJ
U I (J ul
t-H
CM
rsi
rN
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp^
85,000
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
Rp.
36,000
Rp
Waktu Pendarahan
Rp.
9,000
RP
24^000 Rp.
6,000^ Rp.
Waktu Pembekuan
Rp.
9,000
Rp
6,000
Rp.
60^000
JL5,000
JL5,000
d.
e.
Golongan Darah
Blood Film/Morfologi Sel
Rp.
150,000
Rp
100,000
Rp.
250,000
Rp.
36,000
Rp
24,000
Rp.
60,000
9,000
Rp
Rp.
15,000
LED
Rp.
6,000
f.
Rp.
21,000
Rp.
14,000
Rp.
35,000
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
J.8,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
_30,000
Rp.
108,000
Rp.
72,000
Rp.
180,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
84,000
Rp.
56,000
Rp.
140,000
24. Ankle
25. Hummerus
26. Wrist
27. Elbow
Laboratorium
1.
Hematologi
a.
2.
Darah Rutin
Urinalisa
Urin Lengkap
3.
Faeces
Faeces Rutin
Mikrobiologi (pemeriksaan gram)
a. Malaria
b. Jamur
"
c.
BTA Slide
d.
Mikrofilaria
5. Napza Kualitatif (Satu Paket)
a.
b.
c.
Amphetamine
Metaphetamine
Cannabinoide (THC)
d.
Cocaine (COC)
e.
Opiates
f.
Benzodiazepine
6. Imunologi/Serologi
a.
Test Kehmilan
b7~TubexTF
it
o
o
o
o
o
o
o
OOOO
,© !O io
o
O Io
o
o
o
o
OOO
oo
oo
00
Q., Q.
CC\ CC
Q.I Q-i Q.
CC
CC
CC
Q.
CC
Q.
o
o
o
o
o
o
Q.
cc
O.
cc
O !O IO
OOO
O o p^
*f oo"i oo"
O.
Q.
Q.
Q.
cc
cc
cc
cc
O
O
OOO
O
O
O
o
IN
rsi
rsi
cc
rsi
Q.
O
cc
cc
cc
cc
o" o"
o
o"
«F «r 9
'f
OOO
o
o
o
OOO
OOO
OOO
OOO
OOO
Q. d
O
cc
£
d
d
d Id. ; d
d
O
Q. O
O
O iO iO Io
o
o
; o
o
o
p
p
p
p
o
IN
oo"
oo" I rN >sf ^-" >st OO" "sf *f "sf
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG NOMORTAHUN 2017
TENTANG TARIF PELAYANAN PADA RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
PELAYANAN KESEHATAN
BESARAN TARIF
JEIMIS PELAYANAN
No.
JASA PELAYANAN
JUMLAH
(Rp)
(Rp)
(Rp)
3
4
5
2
1
1.
JASA SARANA
KET
6
RAWAT JALAN
Poli Klinik
1.
2.
3.
Biaya Pendaftaran Pasien Baru
Biaya Pendaftaran Pasien Lama
Penggantian Kartu Hilang
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
4.
Konsultasi dokter Umum
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
5.
Konsultasi dokter Spesialis
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
6.
Konsultasi keperawatan
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
7.
Konsultasi Gizi
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
Penyalahgunaan NAPZA
1.
Konsultasi dokter Umum
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
2.
Konsultasi dokter Spesialis
Rp.
36,000
Rp.
24,000
Rp.
60,000
3.
Program/Wajib lapor:
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
b. Konselling Adiksi
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
c.
Farmakoterapi
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
d.
Pemeriksaan Lab.Urine Narkoba
Rp.
108,000
Rp.
72,000
Rp.
180,000
a.
Assesmen dan Rencana Terapi
*
Tindakan Medik :
1.
2.
Electro Consulsive Therapy (ECT) Konvensional
Electro Consulsive Therapy (ECT) Premedikasi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
180,000
Rp.
120,000
Rp.
300,000
3.
Bio Feed Back
Rp.
105,000
Rp.
70,000
Rp.
175,000
L
I
1
•
M
LD
h-'
M
M
M
CO
VI
CD
U1
03
3^
33
cu'
o
O
3
~<
QJ
O
o
2.
o
££ 3QJ
IB
Ln
IX
to
<
'
QJ
>
03
l-»
M
OJ
NJ
>
H
>
o
p_
-1
LD
CO
00
>
O
VI
CD
(Jl
•&»
0J
NJ
o
o
>
8V
—h
q
2
3
0)
JT
55'
c
3<
fD
D
Qj'
QTQ
O
QJ
C
3
Q.
Ln
55'
QJ
QJ
QJ"
DJ
3J
QJ
qj'
53'
3D
m
o
era
M
QJ'
M
[-1
-n
QJ
-a
3^
O
30
i
3
3
2
OJ
2
NJ
M
S
;5
3
3
=: i M ! M ! =i
•a
£. o
fD
fD
•*r
QJ
QJ
•a
i
to
QJ_
3
5
3'
LO
Q.
^ TO (jq
QJ
£
QJ
n
r+
!S"
on
QJ
l-»
>
O
—^
C
<
H»
fD
QJ
>
<
3
1/1
h-»
H
re
3"
QJ
3
fD
5'
era
-O
fD
T3
T3
O
p
0
1
rT
Q.
—
X"
1—
i/i
QJ
O
c
2t
3'
OJ
5'
3
1—
QJ
<
QJ
QJ
Q.
.Disfoni .Dislak
in
H
-1
QJ
r+
O
2J_
E'
3
2
QJ
*3
;*r
O
aQJ
T3
fD
•1
?+
a>
3
^-^
D.ispag pWrica
O
T3
Qj"
r+
b
QJ
^
"qj"
2
0
S
>
2°
^
fD
r+
QJ
—ti
fD
.
!-»•
QJ
3
J>-F^.fc..t».^NJ.P»*».pi.>
LnLnLnLnLnLnLnvju-itnLnLn
•pi
On
^
Ln
Ji
i_n
Ji
Ln
^
Ln
^.
Ln
Ji
Ln
vl
M
LO
0J
00
p
oooooooooooo
oooooooooooo
oooooooooooo
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
M
on
O
O
O
0
0
0
XXXXXXXXXXXX
T3
T3
Ln
O
p
o
O
O
O
o
o
33
T3
00
33
"O
T3
OJ
"O
OJ
T3
CO
p
o p
o |o o
O
o
O
o
33 ; 33
T3
T3
o
o
33
T3
T3
•a
•a
T3
73
T3
T3
33
T3
33
T3
33
•a
X
T3
OJ
O
p
OJ
O
OJ
OJ
O
0J
OJ
O
p
OJ
CO
O
O
O
O
o
o
O
O
o
o
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O |O
O
O
O
O
O
33
T3
33
-a
33
TJ
33
T3
33
T3
33
•a
T3
OJ
t-*
OJ
33
33
T3
O
O
X
X
"D
T3
0J
O
33
T3
OJ
33
T3
0J
33
TJ
p
p
0J
O
o
O
O
o
O
O
O
O
O
XXX
T3
-a
T3
X
T3
o
X
p
X
T3
l-»
x
•p
vi
en
l-J
NJ
O
00
0
0
0
O
O
O
O
O
OO
OO
x
X
•a
OJ
•p
p,
00
NJ
l-»
H»
NJ
NJ
NJ
O
O
O
O
O
O
O
O
O
In
O
O
33
p
33
T3
33
p
X
T3
00
0
0
0
X
p
33
p
£>
p
0
3D
p
|—^
NJ
O
00
00
X
p
30
p
•
h->
Mslsls|vJsJvJJ>sJsJ\Jsl
wuiwuimuiuiuiuiuiuiui
--J
Ln
^J
Ln
vj
Ln
^J
Ln
vj
Ln
^J
Ln
^J
Ln
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
OOOOOOOOOOOO
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
.
1
£>
Ln
h-»
h-'
NJ
NJ
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
OO
OO
OJ
OJ
OJ
Ln
Ln
O
vl
Ln
O
O
O
O
O
O
O
OJ
O
a.
b.
c.
d.
Cognitive Behavior Therapy (CBT)
Terapi Gestalt
Terapi Suportif
Terapi Kelompok
e.
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Terapi Bermain
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
f.
Hipnotis
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
g.
Perawatan Psikososial dan Rehabilitasi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Klinik Gigi dan Mulut
-
-
1.
Konsultasi dan Pemeriksaan
Rp.
21,000
Rp.
14,000
Rp.
35,000
2.
Cabut Gigi Anak
Rp.
24,000
Rp.
16,000
Rp.
40,000
3.
Cabut Gigi Dewasa
Rp.
27,000
Rp.
18,000
Rp.
45,000
4.
Cabut Komplikasi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
5.
Ganti Tampon (Verban Gigi)
Rp.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Topical Aplication (seluruh)
Tampal Sementara tanpa perawatan syaraf
Tampal Sementara dengan perawatan syaraf
Tambalan tetap 1 bidang amalgam
Tambalan tetap 1 bidang fuji
Tambalan tetap 1 bidang archatif
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
108,000
Rp.
72,000
Rp.
180,000
Rp.
24,000
Rp.
16,000
Rp.
40,000
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
12. Tambalan Light Curing 1 gigi
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
13. Foto Dental
Rp.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
14. Alveloktomi
Rp.
45,000
Rp.
30,000
Rp.
75,000
15. Frenectomi
Rp.
150,000
Rp.
100,000
Rp.
250,000
16. Kista >2,0 cm (N)
Rp.
240,000
Rp.
160,000
Rp.
400,000
17.
18.
19.
20.
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
Rp.
48,000
Rp.
32,000
Rp.
80,000
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
21. Incisi Abses Extraoral
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
22. Jahitan , 3 luka robek
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
23. Reposisi Malposisi RB
Rp.
60,000 1Rp.
40,000
Rp.
100,000
OdontectomyGigi Impaksi
Odontectomy dengan komplikasi
Operasi Epulis
^
31
T3
PI
u
3-
XT
o
ro
n
o
3
5.
;
—
5"
3 TO
—
5'
n> \
o
|3
•a
3
Q.
O
TO,
s
fD ! fD
fD
3
fD
3
3
fD
—•
fD
3.
7
on
O |o
J>
Ji
±i
i OO ! vj ! tTi '• in
I-'
OJ
c
75-
nitgakn/tJAa aMVinitor
OJ
OJ
3-
3
3
QJ
QJ
75QJ
75"
fD
O
>
3"
c
75QJ
aMVinitor
O
O
3£
r+*
3;
r+"
r—
c
to
QJ
75-
75-
3
1
TO
3
QJ
3
to"
fD
3
m
m
75-
75-
to
to
m
TJ
TJ
tj
O
QJ
O
0
QJ
QJ
r—
c
75-
r—
c
75-
to
QJ
aiKeotsink
s
QJ
to
m
75-
TO
c
aMult
QJ_
QJ
fD
to
QJ
3
TO
QJ
3
O
75QJ
iple
E"
75-
35;
fD
r-
3
-1
QJ* £!
CD
QJ
r—
c
fD
3"
3
75-
5"
r+
r+
60cm
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
Kecil
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Besar
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
28 Pasang ETT
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
29 Bilas Lambung
Rp.
33,000
Rp.
22,000
Rp.
55,000 l
30 RJP (Resusitasi)
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
31 Vital Sign (TD,nadi,respirasi,temperatur)
Rp.
3,000
Rp.
2,000
Rp.
5,000
32 Plural Pungsi
Rp.
39,000
Rp.
26,000
Rp.
65,000
33 Debridement digigit binatang
Rp.
33,000
Rp.
22,000
Rp.
55,000
.
26 Ganti Verbant
27 Perawatan Luka di luar harga obat
rRP.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
35 Circumsisi Dewasa
Rp.
180,000
Rp.
120,000
Rp.
300,000
36 Debridement Luka kecil-luas (Wound Toilet)
Rp.
27,000
Rp.
18,000
Rp.
45,000
37 Ektraksi Cerumen
Rp.
33,000
Rp.
22,000
Rp.
55,000
38 Corpus AlienumTHT
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
39 Tampon Anteior
Rp.
66,000
Rp.
44,000
Rp.
110,000
40 Tampon Bellogue
Rp.
75,000
Rp.
50,000
Rp.
125,000
41 Tindik ( per 2 Lobang)
42 Injeksi IV/IM
Rp.
24,000
Rp.
16,000
Rp.
40,000
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
43 Suction
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
44 Fiksasi
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
45 Pelaksanaan strategi tindakan keperawatan (SP) perintekras=i
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
46 Terapi Aktifitas Kelompok
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
34 Circumsisianak
7T~
-
&s/l
III.
47 Kunjungan Rumah/Home^Care dalam kota
Rp.
60,000
Rp.
40,000
Rp.
100,000
48 Vulva Hygjene
49 Test sensitivitas (skin test)
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Rp.
6,000^ Rp.
4,000
Rp.
_10,000
50 Pemasangan transfusi darah [di luar harga IV catheter dan transfusion seftion NaCI 0,9
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
51 Memberi bantuan perawatan diri: mandi,berpakaian dan berhias
52 Menggunting rambut,kumis,jenggot,kuku
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
53 Pemasangan Neck collar (belum termasuk harga Neck Collar)
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
54 Mendampingi visite dokter/kunjungan dokter
55 Menyuapi pasien
Rp.
3^000
Rp.
2,000
Rp.
5,000
Rp.
3,000
Rp.
2,000
Rp.
5,000
56 Perawatan dekubitus
Rp.
12,000
Rp.
8,000
Rp.
20,000
57 Pemberian huknah
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
58 Asistensitherapi ECT
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
59 Evakuasi pasien gelisah ke bangsal gelisah/pasien
60 Mendampingi pasien konsul/rujuk ke Rumah Sakit lain
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
61 Pendidikan Kesehatan pada Keluarga
Rp.
^,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
62 Jasa portir
63 Irigasi mata
64 Irigasi Telinga
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Rp.
30,000
Rp.
20,000
Rp.
50,000
65 Pemberian Obat supositoria
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
66 Postural drainage
Rp.
6,000
Rp.
4,000
Rp.
10,000
67 Visite dokter umum/dokter gigi
Rp.
9,000
Rp.
6,000
Rp.
15,000
68 Visite dokter spesialis/dokter gigi spesialis
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
120,000
Rp.
80,000
Rp.
200,000
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
Rp.
60/300
Rp.
40,000
Rp.
100,000
Rp.
42,000
Rp.
28,000
Rp.
70,000
Rp.
90,000
Rp.
60,000
Rp.
150,000
Konsultasi Dokter Umum
Rp.
18,000
Rp
12,000
Rp.
30,000
Konsultasi Dokter Spesialis
Rp.
30,000
Rp
20,000
Rp.
50,000
RAWAT INAP
1. KelasVIP
2. Kelas I
3. Kelas ll/NAPZA
4.
Kelas III
5. Tarif Rawat Inap Ruang Gaduh Gelisah
(Intensive dan Intermediate)
6.
^C
o
o
o
o
o
o
O
O
O
O
O
O
OOOO
OOOO
O
O
O
O
o
o
o
O
O
o
Ln
Ln
Ln
Ln
Ln
oo
Ln
Ln
Ln
o
Ol
ai
oo
00
O
oo
«-H
«H
O
O
o
O
o
o
on
LO
Ln
^1-
o
o
o
o
o
o
rsl
Ln
to
o
In,
o
LD
m
LD
LD
O
fN
.^
o
<
"ro
LJ
'n
QJ
u
I/)
—
O
rsi
m
u
rsi
ro
to
O
i
J3
3
O
ro
L_
O
x
D_
—
I/)
to
—
OX
ro
0J
.«
-°
U
u
o
00
en
X 3 1
S 5 QJ
U I (J ul
t-H
CM
rsi
rN
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp^
85,000
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
Rp.
51,000
Rp.
34,000
Rp.
85,000
Rp.
36,000
Rp
Waktu Pendarahan
Rp.
9,000
RP
24^000 Rp.
6,000^ Rp.
Waktu Pembekuan
Rp.
9,000
Rp
6,000
Rp.
60^000
JL5,000
JL5,000
d.
e.
Golongan Darah
Blood Film/Morfologi Sel
Rp.
150,000
Rp
100,000
Rp.
250,000
Rp.
36,000
Rp
24,000
Rp.
60,000
9,000
Rp
Rp.
15,000
LED
Rp.
6,000
f.
Rp.
21,000
Rp.
14,000
Rp.
35,000
Rp.
15,000
Rp.
10,000
Rp.
25,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
J.8,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
_30,000
Rp.
108,000
Rp.
72,000
Rp.
180,000
Rp.
18,000
Rp.
12,000
Rp.
30,000
Rp.
84,000
Rp.
56,000
Rp.
140,000
24. Ankle
25. Hummerus
26. Wrist
27. Elbow
Laboratorium
1.
Hematologi
a.
2.
Darah Rutin
Urinalisa
Urin Lengkap
3.
Faeces
Faeces Rutin
Mikrobiologi (pemeriksaan gram)
a. Malaria
b. Jamur
"
c.
BTA Slide
d.
Mikrofilaria
5. Napza Kualitatif (Satu Paket)
a.
b.
c.
Amphetamine
Metaphetamine
Cannabinoide (THC)
d.
Cocaine (COC)
e.
Opiates
f.
Benzodiazepine
6. Imunologi/Serologi
a.
Test Kehmilan
b7~TubexTF
it
o
o
o
o
o
o
o
OOOO
,© !O io
o
O Io
o
o
o
o
OOO
oo
oo
00
Q., Q.
CC\ CC
Q.I Q-i Q.
CC
CC
CC
Q.
CC
Q.
o
o
o
o
o
o
Q.
cc
O.
cc
O !O IO
OOO
O o p^
*f oo"i oo"
O.
Q.
Q.
Q.
cc
cc
cc
cc
O
O
OOO
O
O
O
o
IN
rsi
rsi
cc
rsi
Q.
O
cc
cc
cc
cc
o" o"
o
o"
«F «r 9
'f
OOO
o
o
o
OOO
OOO
OOO
OOO
OOO
Q. d
O
cc
£
d
d
d Id. ; d
d
O
Q. O
O
O iO iO Io
o
o
; o
o
o
p
p
p
p
o
IN
oo"
oo" I rN >sf ^-" >st OO" "sf *f "sf