Formulir Pernyataan Kesehatan untuk Pengajuan Perubahan Perubahan Polis
staples disini
nomor SPAJ
Formulir Pernyataan Kesehatan
Untuk Pengajuan Perubahan Polis
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan benar, karena formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi dasar Perjanjian Pertanggungan yang dinyatakan dalam
Polis antara PT AXA Life Indonesia (selanjutnya disebut sebagai Penanggung) dengan Pemegang Polis. Kesalahan dan atau kelalaian dalam mengisi formulir ini dapat mengakibatkan
Polis menjadi BATAL.
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama Pemegang Polis
2. No. Polis
Hub. dengan
Pemegang Polis
Nama Lengkap Tertanggung & Payor
Jenis
Kelamin
Pekerjaan Saat ini
Tanggal Lahir
Tinggi/Berat Badan
CM
KG
Jenis
Progam
P/W
P/W
Beri tanda silang ( X ) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban “YA” harap berikan keterangan lengkap di tempat yang disediakan di balik halaman ini, cantumkan nomor
pertanyaan di depannya. Penanggung berhak meminta pemeriksaan kesehatan bagi Anda atau Tertanggung apabila diperlukan.
YA
TIDAK
1. a. Apakah pernah permohonan Asuransi Jiwa atau Asuransi Kesehatan Anda atau Tertanggung : ditolak, dibatalkan, dikenakan premi tambahan atau dirubah dalam bentuk
apapun oleh Perusahaan Asuransi ?
b. Apakah Tertanggung mempunyai Polis lain/sedang mengajukan permohonan Asuransi Jiwa/Kesehatan di Perusahaan Asuransi AXA Group dan di Perusahaan Asuransi lainnya
2. Dalam lima tahun terakhir apakah Anda atau Tertanggung:
a. Pernah dirawat di Rumah Sakit, menjalani operasi atau mendapat perawatan atau berkonsultasi untuk suatu luka atau keluhan atau gejala penyakit apapun ?
b. Pernah atau pernah dianjurkan atau melakukan pemeriksaan kesehatan diagnostik ( check-up ), sinar X, MRI, USG, CT scan, ECG atau pemeriksaan jantung lainnya,
pemeriksaan darah dan laboratorium lainnya ?
c. Menderita atau mendapat perawatan untuk gangguan syaraf, jiwa, migraine, pinched nerve, haemorhoid, kelainan penglihatan / pendengaran, asma, TBC, rematik, gangguan
jantung, tekanan darah tinggi, stroke, sakit maag, usus, kandung empedu, hepatitis B, kencing batu, kencing manis, penyakit kelamin, kanker, kista, AIDS, atau lainnya?
3.
Dalam 3 bulan terakhir ini apakah Anda atau Tertanggung secara terus menerus selama lebih dari satu minggu mempunyai salah satu gejala berikut ini: cepat lelah,
kehilangan berat badan, pembesaran kelenjar getah bening/limfe atau kelainan kulit yang tidak lazim ?
4.
Apakah Anda / Tertanggung mempunyai kebiasaan merokok, menggunakan obat bius/narkotik, obat/zat terlarang atau alkohol ?
5.
Apakah ada keluarga Anda / Tertanggung yang terdekat pernah menderita penyakit TBC, kencing manis, penyakit ginjal, sakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi,
penyakit jantung koroner, penyakit jiwa/syaraf atau kanker?
6.
Apakah kondisi kesehatan Anda / Tertanggung sekarang dalam keadaan terganggu, memerlukan atau dianjurkan operasi atau dalam perawatan dokter/makan obat untuk
alasan apapun ?
7. a. Apakah Anda atau Tertanggung sekarang adalah anggota Angkatan Bersenjata ?
b. Apakah Anda atau Tertanggung pernah atau bermaksud ikut dalam olah raga/ kegiatan yang beresiko tinggi ?
8. Khusus untuk wanita, apakah :
a. Sedang hamil ? bila YA, usia kehamilan
bulan atau
minggu.
Haid terakhir
/
/
(tgl/bln/thn)
b. Ada gangguan haid, pernah keguguran, kelainan pada saat bersalin ?
c. Pernah diberitahu atau sedang menderita kelainan janin di dalam kandungan/rahim/indung telur atau organ reproduksi, komplikasi kehamilan, payudara?
d. Pernah atau disarankan untuk periksa papsmear, mammografi atau pemeriksaan kandungan lainnya ?
＜１＃Ｎｋｘｖｘｖ＃Ｗｈｕｗｄｑｊｊｘｑｊ＃ｄｑｄｎ＃ﾔ＃４：＃ｗｄｋｘｑ／＃ｄｓｄｎｄｋ＃＝
Normal
Operasi/Cesar
a. Kelahiran secara :
Bantuan Alat :
b. Lama kehamilan :
9 bulan/
minggu
c. Pada saat melahirkan ada kesulitan/kelainan/penyakit ?
Rumah Sakit
Rumah Bersalin
Dilahirkan di :
d. Panjang / Berat saat lahir :
CM /
< 9 bulan/
Vacum
minggu
Lain-lain yaitu :
Forceps,
Lain-lain :
> 9 bulan/
minggu
sebutkan Nama/Alamat
KG
Jika dijawab dengan “YA”, jelaskan dengan lengkap : Diagnosanya, lama dialami, tanggal konsultasi (rawat), nama dan alamat dokter/rumah sakit/rawat inap/tempat konsultasi, serta kondisi saat ini.
Pertanyaan No.
Saya dan Tertanggung menyatakan dan menyetujui bahwa semua jawaban atas pertanyaan-pertanyaan di atas, baik yang saya dan Tertanggung tulis sendiri maupun tidak, adalah lengkap dan benar dan
kami setuju bahwa jawaban-jawaban tersebut telah dijadikan dasar untuk perubahan Polis. Perubahan Polis ini mulai berlaku setelah permohonan ini disetujui Penanggung selama Pemegang Polis dan
Tertanggung masih hidup serta layak asuransi dan premi yang diperlukan telah dibayar penuh.
Dengan ini saya dan Tertanggung memberikan kuasa kepada dikter, Rumah Sakit, Klinik, Perusahaan Asuransi dan Organisasi lain atau Perorangan yang mempunyai data atau mengetahui tentang
kesehatan saya dan Tertanggung untuk memberitahukan Penanggung atau orang yang mewakili semua keterangan mengenai diri saya dan Tertanggung yang berhubungan dengan kesehatan, riwayat
kesehatan, perawatan di Rumah Sakit, foto copy Surat Kuasa ini mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
Ditandatangani di
Tanggal:
/
Pemegang Polis,
Tertanggung,
(.................................................................................)
(.................................................................................)
/
PT. AXA LIFE INDONESIA
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Email: [email protected]
Head Office
AXA Tower lt. 20, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: www.axa-life.co.id
ALI-Form-01B/POS/Rev.00
nomor SPAJ
Formulir Pernyataan Kesehatan
Untuk Pengajuan Perubahan Polis
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Formulir ini harus diisi dengan lengkap dan benar, karena formulir ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi dasar Perjanjian Pertanggungan yang dinyatakan dalam
Polis antara PT AXA Life Indonesia (selanjutnya disebut sebagai Penanggung) dengan Pemegang Polis. Kesalahan dan atau kelalaian dalam mengisi formulir ini dapat mengakibatkan
Polis menjadi BATAL.
Kami yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama Pemegang Polis
2. No. Polis
Hub. dengan
Pemegang Polis
Nama Lengkap Tertanggung & Payor
Jenis
Kelamin
Pekerjaan Saat ini
Tanggal Lahir
Tinggi/Berat Badan
CM
KG
Jenis
Progam
P/W
P/W
Beri tanda silang ( X ) pada bagian sebelah kanan, bila jawaban “YA” harap berikan keterangan lengkap di tempat yang disediakan di balik halaman ini, cantumkan nomor
pertanyaan di depannya. Penanggung berhak meminta pemeriksaan kesehatan bagi Anda atau Tertanggung apabila diperlukan.
YA
TIDAK
1. a. Apakah pernah permohonan Asuransi Jiwa atau Asuransi Kesehatan Anda atau Tertanggung : ditolak, dibatalkan, dikenakan premi tambahan atau dirubah dalam bentuk
apapun oleh Perusahaan Asuransi ?
b. Apakah Tertanggung mempunyai Polis lain/sedang mengajukan permohonan Asuransi Jiwa/Kesehatan di Perusahaan Asuransi AXA Group dan di Perusahaan Asuransi lainnya
2. Dalam lima tahun terakhir apakah Anda atau Tertanggung:
a. Pernah dirawat di Rumah Sakit, menjalani operasi atau mendapat perawatan atau berkonsultasi untuk suatu luka atau keluhan atau gejala penyakit apapun ?
b. Pernah atau pernah dianjurkan atau melakukan pemeriksaan kesehatan diagnostik ( check-up ), sinar X, MRI, USG, CT scan, ECG atau pemeriksaan jantung lainnya,
pemeriksaan darah dan laboratorium lainnya ?
c. Menderita atau mendapat perawatan untuk gangguan syaraf, jiwa, migraine, pinched nerve, haemorhoid, kelainan penglihatan / pendengaran, asma, TBC, rematik, gangguan
jantung, tekanan darah tinggi, stroke, sakit maag, usus, kandung empedu, hepatitis B, kencing batu, kencing manis, penyakit kelamin, kanker, kista, AIDS, atau lainnya?
3.
Dalam 3 bulan terakhir ini apakah Anda atau Tertanggung secara terus menerus selama lebih dari satu minggu mempunyai salah satu gejala berikut ini: cepat lelah,
kehilangan berat badan, pembesaran kelenjar getah bening/limfe atau kelainan kulit yang tidak lazim ?
4.
Apakah Anda / Tertanggung mempunyai kebiasaan merokok, menggunakan obat bius/narkotik, obat/zat terlarang atau alkohol ?
5.
Apakah ada keluarga Anda / Tertanggung yang terdekat pernah menderita penyakit TBC, kencing manis, penyakit ginjal, sakit jantung, stroke, tekanan darah tinggi,
penyakit jantung koroner, penyakit jiwa/syaraf atau kanker?
6.
Apakah kondisi kesehatan Anda / Tertanggung sekarang dalam keadaan terganggu, memerlukan atau dianjurkan operasi atau dalam perawatan dokter/makan obat untuk
alasan apapun ?
7. a. Apakah Anda atau Tertanggung sekarang adalah anggota Angkatan Bersenjata ?
b. Apakah Anda atau Tertanggung pernah atau bermaksud ikut dalam olah raga/ kegiatan yang beresiko tinggi ?
8. Khusus untuk wanita, apakah :
a. Sedang hamil ? bila YA, usia kehamilan
bulan atau
minggu.
Haid terakhir
/
/
(tgl/bln/thn)
b. Ada gangguan haid, pernah keguguran, kelainan pada saat bersalin ?
c. Pernah diberitahu atau sedang menderita kelainan janin di dalam kandungan/rahim/indung telur atau organ reproduksi, komplikasi kehamilan, payudara?
d. Pernah atau disarankan untuk periksa papsmear, mammografi atau pemeriksaan kandungan lainnya ?
＜１＃Ｎｋｘｖｘｖ＃Ｗｈｕｗｄｑｊｊｘｑｊ＃ｄｑｄｎ＃ﾔ＃４：＃ｗｄｋｘｑ／＃ｄｓｄｎｄｋ＃＝
Normal
Operasi/Cesar
a. Kelahiran secara :
Bantuan Alat :
b. Lama kehamilan :
9 bulan/
minggu
c. Pada saat melahirkan ada kesulitan/kelainan/penyakit ?
Rumah Sakit
Rumah Bersalin
Dilahirkan di :
d. Panjang / Berat saat lahir :
CM /
< 9 bulan/
Vacum
minggu
Lain-lain yaitu :
Forceps,
Lain-lain :
> 9 bulan/
minggu
sebutkan Nama/Alamat
KG
Jika dijawab dengan “YA”, jelaskan dengan lengkap : Diagnosanya, lama dialami, tanggal konsultasi (rawat), nama dan alamat dokter/rumah sakit/rawat inap/tempat konsultasi, serta kondisi saat ini.
Pertanyaan No.
Saya dan Tertanggung menyatakan dan menyetujui bahwa semua jawaban atas pertanyaan-pertanyaan di atas, baik yang saya dan Tertanggung tulis sendiri maupun tidak, adalah lengkap dan benar dan
kami setuju bahwa jawaban-jawaban tersebut telah dijadikan dasar untuk perubahan Polis. Perubahan Polis ini mulai berlaku setelah permohonan ini disetujui Penanggung selama Pemegang Polis dan
Tertanggung masih hidup serta layak asuransi dan premi yang diperlukan telah dibayar penuh.
Dengan ini saya dan Tertanggung memberikan kuasa kepada dikter, Rumah Sakit, Klinik, Perusahaan Asuransi dan Organisasi lain atau Perorangan yang mempunyai data atau mengetahui tentang
kesehatan saya dan Tertanggung untuk memberitahukan Penanggung atau orang yang mewakili semua keterangan mengenai diri saya dan Tertanggung yang berhubungan dengan kesehatan, riwayat
kesehatan, perawatan di Rumah Sakit, foto copy Surat Kuasa ini mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
Ditandatangani di
Tanggal:
/
Pemegang Polis,
Tertanggung,
(.................................................................................)
(.................................................................................)
/
PT. AXA LIFE INDONESIA
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Email: [email protected]
Head Office
AXA Tower lt. 20, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: www.axa-life.co.id
ALI-Form-01B/POS/Rev.00