Formulir Pengajuan Duplikat Polis

staples disini

nomor SPAJ

Formulir Pengajuan Duplikat Polis
Jangan menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong
Yang bertanda-tangan di bawah ini :
1. Nama Pemegang Polis
2. Nama Tertanggung
3. No Polis
4. Alamat Saat ini
Kode Pos

(R),

5. No. Telepon

(K),

(HP)

6. Alamat Email
Dengan ini mengajukan permohonan untuk diterbitkan Duplikat Polis.

Alasan Pengajuan :

Dengan diterbitkannya Duplikat Polis tersebut maka Dokumen Polis asli atas nama saya dengan nomor tersebut di atas dibatalkan dan dinyatakan tidak
berlaku lagi oleh Penanggung dan saya. Saya menjamin dan bertanggungjawab atas segala akibat hukum yang timbul dan atau kerugian yang diderita akibat
diterbitkannya Duplikat Polis ini.
Saya juga mengetahui bahwa PT AXA Life Indonesia berhak untuk menolak permohonan ini.
Ditandatangani di

tanggal

/

/

Pemegang Polis,

(.................................................................................)

Nama Lengkap

Financial Advisor / Relationship Manager yang membantu :

Kolom Verifikasi untuk diisi oleh Kantor Pusat

Nama & Kode FA/RM

Nama / Jabatan

Cabang

Tanggal

No. Telepon

Keterangan

Alamat Email

Tanda Tangan

PT. AXA LIFE INDONESIA
Customer Care Centre
AXA Tower lt. GF, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Email: customer@axa-life.co.id
Head Office
AXA Tower lt. 20, Jl. Prof. Dr. Satrio Kav. 18, Kuningan City, Jakarta 12940, Indonesia
Tel: +62 21 3005 7000 | Fax: +62 21 3005 7007 | Website: www.axa-life.co.id

ALI-Form-05/POS/Rev.00