Blanko Ijazah dan formulir yudisium 2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id

BIODATA MAHASISWA YANG DINYATAKAN LULUS YUDISIUM
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNI
SEMESTER GASAL/GENAP TA 20..../20....
No. Urut
Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Kawin / Belum Kawin
Nomor Pokok Mahasiswa
Progam studi
Tanggal / Bulan /
Tahun Lulus
Lama Studi
Judul Skripsi
Pembimbing

Alamat asal / tetap
Telp
Alamat saat ini
Status Pekerjaan

:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

:…………………………………………………………………….
:…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
: 1 . Sudah bekerja
2 . Belum bekerja
3 . Pernah bekerja tapi berhenti

Jika “Sudah bekerja”,
Bulan/Tahun masuk kerja
Tempat Bekerja / Bidang pekerjaan
Jabatan
Pernah pindah kerja ?
Jika ‘Ya’,
Bulan/ tahun kerja pertama
Tempat / bidang kerja pertama
Jabatan di tempat kerja pertama
Jika “Pernah bekerja tapi berhenti”,
Bulan / tahun kerja pertama
Tempat / bidang kerja pertama
Jabatan di tempat kerja pertama

:
:
:
:

……………………………..….........................
…………………………………..…………….
…………………………………..…………….
1. Ya
2. Tidak

: ………………………………..……………….
: ………………………………………..……….
: ………………………………………..……….
:
:
:

…………………………………..…………….

………………………..……………………….
………………………..……………………….
Bangkalan, ………………… 20....

(…………………………………….)
Nama Terang
Catatan :
- Saat pendaftaran menyerahkan :

(1) Fotokopi Kartu Bebas Tanggungan
(2) Biodata tersedia yang diisi lengkap
- Penulisan nama lengkap di sesuaikan dengan ijazah SLTA.

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id
BLANKO BIODATA PEMBUATAN IJAZAH

TAHUN AKADEMIK : …………./…………., SEMESTER : GASAL/GENAP
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
(DI ISI LENGKAP DAN DITULIS DENGAN HURUF BALOK)
Nomor Urut

: ………………… (di isi oleh petugas BAAKPSI)

Nama Lengkap

: ………………………………………………………………………

Nomor Induk Mahasiswa

: ………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir

: ………………………………………………………………………

Jenis Kelamin

: ………………………………………………………………………

Fakultas/Program Studi

: …………………………/...…………………………………………

Indeks Prestasi Komulatif : ………………………………………………………………………
Alamat Rumah

: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………

Nomor Telepon & Email

: ………………………………………/………………………………

Judul Skripsi

: ………………………………………………………………………

: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Bangkalan, ....................................20…..

Pas Photo
Hitam Putih
Uk. 3 x 4

(……………………………………)
Nama Terang

Catatan :
-

Menyerahkan Pas Foto Hitam Putih Ukuran
(dibalik foto diberi Nama dan NIM)

: 3 x 4 (6 Lembar), (Berjas & Dasi)
(1 lbr di tempel & 5 lbr di amplop)

-

Melampirkan Foto Copy Ijazah SLTA

: 1 Lembar

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TRUNOJOYO MADURA
FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS
Jl. Raya Telang, PO.Box. 2 Kamal, Bangkalan – Madura
Telp : (031) 3011146, Fax. (031) 3011506
Laman : www.trunojoyo.ac.id