Blanko yudisium.
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :
N ama
No. Buku Pokok
Jurusan / Prog. Studi
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan
Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
dengan
Fakultas
Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Padang, _________________
Kepala Perpustakaan
Universitas Andalas
Wakil Dekan I,
_________________________
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
NIP.
Pengurus Koperasi
Universitas Andalas
_____________________
Mengetahui / Disetujui Oleh :
Kepala Biro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan
__________________________
NIP.
Catatan :
1. Dibuat rangkap 2
2. Coret yang tidak perlu
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
data saya yang akan dicantumkan dalam Ijazah yang saya terima adalah :
N ama
: __________________________________________________
No. Buku Pokok
: __________________________________________________
Tempat Tgl. Lahir
: __________________________________________________
Jurusan
: __________________________________________________
Program Studi
: __________________________________________________
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari
pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri
Mengetahui :
Wakil Dekan I
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
Padang, _____________________
Yang Menyatakan ,
____________________________
BP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
No. Lulus Fakultas :
No. Lulus Unand :
DATA ALUMNI UNTUK W ISUDA KE _____
TAHUN ______
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat/ Tgl. Lahir
4. Status Perkawinan
5. No. Buku Pokok
6. Fakultas
7. Jurusan / Program Studi
8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas
9. Tanggal Lulus
10. Lama Studi
11. Indeks Prestasi Kumulatif
12. Predikat Lulus
13. Asal SMU
14. Nama Orang Tua
15. Pekerjaan Orang Tua
16. Alamat Orang Tua
17. Judul Skripsi
18. Pembimbing
19. No. HP
20. Alamat Email
: __________________________________
: Laki – laki / Perempuan
: ___________________________________
: Kawin / Belum Kawin / Janda * )
: ___________________________________
: Kedokteran Unand
: Dokter Umum, SP.1, S.Ked *)
: ___________________________________
: ___________________________________
: _____________ Tahun _________ Bulan
: ___________________________________
: Memuaskan, Sangat Memuaskan
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: 1. _________________________________
2. _________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
Mengetahui :
Wakil Dekan I,
Padang, ___________________
Yang Menyatakan ,
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
*) Coret Yang Tidak Perlu
(*) Hanya untuk S. Ked
____________________________
BP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94 Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
No. Lulus Fakultas
No. Lulus Unand
:
:
BIODATA MAHASISWA
1. N a m a
2. Buku Pokok
3. Jenis Kelamin
4. Tempat / Tgl Lahir
5. Negeri Asal
6. Status Perkawinan
7. Urutan Anak ke
8. Agama
9. Fakultas
10. Jurusan / Prog. Studi
11. Selesai Pendidikan
12. Lama Studi
13. Asal S M U
14. Alamat di Padang
15. Ijazah SMU Tahun
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
: Kedokteran Unand
: Dokter Umum, Sp. 1, S.Ked *)
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
16. ORANG TUA
a. Nama
b. Tempat / Tgl Lahir
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan / Jabatan
f. Alamat Lengkap
7. Nama Isteri / Suami
18. Nama Anak
AYAH
IBU
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: 1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. _____________________________________________
: _____________________________________
: ____________________________________________
19. No. HP
20. Alamat Email
Mengetahui
Pembantu Dekan I,
Padang, ___________________
Diisi dengan sebenarnya oleh,
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
____________________________
*) Coret yang tidak perlu
BP.
DAFTAR NAMA WISUDAWAN/TI SPESIALIS/DOKTER/S.KED
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PERIODE KE III TAHUN AKADEMIK 2010/2011
Nama
Nomor
Urut
Buku
Pokok
Jenis
Lahir
Nama Orang Tua
Wisudawan/ti
Kelamin
Tempat
Tanggal
Terdaftar
Alamat
Tahun
Tanggal
Lulus
Lama Studi
Thn
BLN
Pre
IPK
dikat
Program
Studi
Peringkat
Akreditasi
Nomor
Pendidi
kan
Akreditasi
Terakhi
r
1
022/ BAN-PT/ AkXI V/ S1/ VI I I / 2011
2
A
3
Padang,
Yang menyatakan,
(
No.BP
Catatan:
1. Data ini harus diisi dengan benar karena data ini mengacu dalam penulisan ijazah.
2. Penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan ijazah terakhir.
3. Kesalahan dalam pengisian data bukan tanggung jawab Bagian Akademik
)
Alamat
No.HP
email
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN IJAZAH
Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas dengan ini menerangkan bahwa :
N ama
No. Buku Pokok
Jurusan / Prog. Studi
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________
Telah menyelesaikan segala sesuatunya yang berhubungan
Kedokteran Universitas Andalas oleh yang bersangkutan.
dengan
Fakultas
Dengan demikian ijazah yang bersangkutan telah dapat diberikan sesuai dengan
prosedur yang berlaku.
Padang, _________________
Kepala Perpustakaan
Universitas Andalas
Wakil Dekan I,
_________________________
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
NIP.
Pengurus Koperasi
Universitas Andalas
_____________________
Mengetahui / Disetujui Oleh :
Kepala Biro Administrasi
Akademik dan Kemahasiswaan
__________________________
NIP.
Catatan :
1. Dibuat rangkap 2
2. Coret yang tidak perlu
DEPARTEMEN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
data saya yang akan dicantumkan dalam Ijazah yang saya terima adalah :
N ama
: __________________________________________________
No. Buku Pokok
: __________________________________________________
Tempat Tgl. Lahir
: __________________________________________________
Jurusan
: __________________________________________________
Program Studi
: __________________________________________________
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan atas kekeliruan dari
pernyataan ini adalah tanggung jawab saya sendiri
Mengetahui :
Wakil Dekan I
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
Padang, _____________________
Yang Menyatakan ,
____________________________
BP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
No. Lulus Fakultas :
No. Lulus Unand :
DATA ALUMNI UNTUK W ISUDA KE _____
TAHUN ______
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat/ Tgl. Lahir
4. Status Perkawinan
5. No. Buku Pokok
6. Fakultas
7. Jurusan / Program Studi
8. Pendaftaran Pertama di Univ. Andalas
9. Tanggal Lulus
10. Lama Studi
11. Indeks Prestasi Kumulatif
12. Predikat Lulus
13. Asal SMU
14. Nama Orang Tua
15. Pekerjaan Orang Tua
16. Alamat Orang Tua
17. Judul Skripsi
18. Pembimbing
19. No. HP
20. Alamat Email
: __________________________________
: Laki – laki / Perempuan
: ___________________________________
: Kawin / Belum Kawin / Janda * )
: ___________________________________
: Kedokteran Unand
: Dokter Umum, SP.1, S.Ked *)
: ___________________________________
: ___________________________________
: _____________ Tahun _________ Bulan
: ___________________________________
: Memuaskan, Sangat Memuaskan
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
: 1. _________________________________
2. _________________________________
: ___________________________________
: ___________________________________
Mengetahui :
Wakil Dekan I,
Padang, ___________________
Yang Menyatakan ,
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
*) Coret Yang Tidak Perlu
(*) Hanya untuk S. Ked
____________________________
BP.
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Universitas Andalas
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 94 Padang 25127. Telp.: 0751-31746. Fax.:0751-32838
e-mail : [email protected]
No. Lulus Fakultas
No. Lulus Unand
:
:
BIODATA MAHASISWA
1. N a m a
2. Buku Pokok
3. Jenis Kelamin
4. Tempat / Tgl Lahir
5. Negeri Asal
6. Status Perkawinan
7. Urutan Anak ke
8. Agama
9. Fakultas
10. Jurusan / Prog. Studi
11. Selesai Pendidikan
12. Lama Studi
13. Asal S M U
14. Alamat di Padang
15. Ijazah SMU Tahun
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
: Kedokteran Unand
: Dokter Umum, Sp. 1, S.Ked *)
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
16. ORANG TUA
a. Nama
b. Tempat / Tgl Lahir
c. Agama
d. Pendidikan
e. Pekerjaan / Jabatan
f. Alamat Lengkap
7. Nama Isteri / Suami
18. Nama Anak
AYAH
IBU
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: 1. Islam 2. Protestan 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu *)
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
: 1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. _____________________________________________
: _____________________________________
: ____________________________________________
19. No. HP
20. Alamat Email
Mengetahui
Pembantu Dekan I,
Padang, ___________________
Diisi dengan sebenarnya oleh,
dr. Rina Gustia, SpKK
NIP. 196408191991032001
____________________________
*) Coret yang tidak perlu
BP.
DAFTAR NAMA WISUDAWAN/TI SPESIALIS/DOKTER/S.KED
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PERIODE KE III TAHUN AKADEMIK 2010/2011
Nama
Nomor
Urut
Buku
Pokok
Jenis
Lahir
Nama Orang Tua
Wisudawan/ti
Kelamin
Tempat
Tanggal
Terdaftar
Alamat
Tahun
Tanggal
Lulus
Lama Studi
Thn
BLN
Pre
IPK
dikat
Program
Studi
Peringkat
Akreditasi
Nomor
Pendidi
kan
Akreditasi
Terakhi
r
1
022/ BAN-PT/ AkXI V/ S1/ VI I I / 2011
2
A
3
Padang,
Yang menyatakan,
(
No.BP
Catatan:
1. Data ini harus diisi dengan benar karena data ini mengacu dalam penulisan ijazah.
2. Penulisan Nama, Tempat Tanggal Lahir sesuai dengan ijazah terakhir.
3. Kesalahan dalam pengisian data bukan tanggung jawab Bagian Akademik
)
Alamat
No.HP