Blanko pengganti ijazah 2017 2018

Ilmupendidikan88

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

SMP NEGERI 2 ..............
Jl. Sukarame Haji Pemanggilan Kode Pos .......
Contoh 1 Surat Permohonan Penggantian Ijazah Nomor
Lampiran
Perihal

: 420/123/SMPN3-RD/2017
: 1 (satu) lembar
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Lampung Tengah
Di –
Lampung

Dengan hormat,

Bersama ini saya Kepala SMPN 2 ....... memohon kepada Bapak agar
dibuatkan Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami
kesalahan dalam penulisan. Blanko ijazah tersebut bernomor :
No

Nama Sekolah

1

SMPN 2

Jumlah
Ijazah
1

Nomor Ijazah
Rusak
DN11
D/0600456202

No. Ijazah Pengganti

Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima
kasih.

Lampung

Tengah,

27

September 2017
Mengetahui/Menyetujui
Kasi Kurikulum dan Penilaian
Disdikbud Muara ENim

_____________________
NIP

Contoh 2 Surat Permohonan Ijazah

Nomor
Lampiran
Perihal

: 420 /
/ SMPN3-RD /2017
: 1 (satu) lembar
: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepala Sekolah

___________________
NIP.

Ilmupendidikan88

Kepada Yth,
Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Muara Enim
Up. Kasi Kurikulum dan Penilaian

Di –
Muara Enim
Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala SMPN 2 ......... memohon kepada Bapak agar
dibuatkan Surat Pengantar penggantian blanko ijazah karena mengalami
kesalahan dalam penulisan. Blanko ijazah tersebut bernomor :
No Nama

1

Nama Siswa

2

Nama Siswa

3

Nama Siswa

Nomor Seri Ijazah Kesalahan Penulisan
1. Nama Peserta
Didik
DN-11 DI/06
2. Nama Orangtua
0049240
siswa
DN-11 DI/06
0049270
DN-11 DI/06
0049267

1. NIS
2. NISN
1. Nama Peserta
Didik

Demikianlah surat permohonan kami sebelumnya kami ucapkan terima kasih.
Rambang Dangku, 26 September 2017
Plt. Kepala Sekolah,

NASRI,S.Pd.
NIP 197210221999031002
Contoh 3 Berita Acara Serah terima blanko ijazah
BERITA ACARA SERAH TERIMA IJAZAH SMP (PENGGANTI)
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
Pada hari ini Senin, tanggal 27 (dua puluh tujuh) September tahun dua
ribu tujuh belas, yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Supardi, S.Pd
NIP : 1234567
Jabatan : Kasi Kurikulum dan Penilaian
Unit Kerja : Bidang SMP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab.Lampung
Tengah
Alamat : Jl. Jend.Sudirman
Dalam hal ini bertindak atas nama Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Lampung Tengah, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Ilmupendidikan88

Nama : Suyoto, S.Pd

NIP : 12378910
Jabatan : Plt. Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMPN 2
Alamat : Jl. Jend.Sudirman Lampung Tengah
Dalam hal ini bertindak atas nama Kepala Seksi Dinas Pendidikan dan
kebudayaan kab. Muara enim, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KEDUA.
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima blanko Ijazah SMP Tahun Pelajaran 2017/2018 sebagai
pengganti yang rusak/salah tulis dengan rincian sebagai berikut :
No Nama Sekolah Jumlah Ijazah Nomor Ijazah Rusak No. Ijazah Pengganti
1 SMPN 2 Lampung Tengah 2 DN-01 Dd 0042788
DN-01 Dd 0042779
Demikian berita acara serah terima ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Suyoto, S.Pd Supardi, S.Pd
NIP 123678910 NIP. 123456
SAKSI-SAKSI

1. ……………………………………….. ………………….
2. ……………………………………….. ………………….
Dibuat rangkap 3 (tiga)
1 lembar Dinas Pendidikan
1 lembar Kasi Dikdas Kecamatan
1 lembar Arsip