Pernyataan Kesehatan TFL 8
LEMBAR PERNYATAAN KESEHATAN
“THE FUTURE LEADER 8”
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................
Beri tanda checklist (√) untuk setiap poin berikut :
Apakah Anda pernah / sedang mengidap penyakit
Ya
Tidak
Gangguan jantung atau kenaikan tekanan darah
Asma
Bronchitis
Tuberkulosa
Diabetes
Epilepsi
Serangan pingsan
Migrain
Cedera berat pada kepala
Skoliosis (tulang belakang)
Gangguan pada hidung dan tenggorokan
Alergi (obat, udara dingin, gigitan serangga atau makanan)
Menderita patah tulang atau cedera pada tendon/ligamen (misal pada punggung, leher, lengan,
pergelangan kaki, lutut)
Pernah atau sedang menderita suatu penyakit menular
Berada dibawah perawatan dokter atau rumah sakit dalam kurun waktu dua tahun terakhir?
Sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu?
*) Bila jawaban Anda ya, harap beritahu rincian dan dosisnya
Memakai alat bantu penglihatan (kacamata/lensa kontak)
*) Bila jawaban Anda ya, harap beritahu ukurannya
Beri penjelasan untuk setiap jawaban “Ya” pada pernyataan di atas :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Golongan darah
: ...............
o Tinggi/berat badan
: ............... CM .................... KG
o Apakah Anda bisa berenang? YA / TIDAK*
o Apakah Anda pernah/sedang mengidap penyakit yang berhubungan dengan saraf? YA / TIDAK*
o Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan outbound atau sejenisnya? YA / TIDAK*
Bila jawaban Anda ya, harap sebutkan :
Tahun
Jenis Pelatihan Outbond
Penyelenggara
o Olah raga/kegiatan yang Anda lakukan akhir-akhir ini : .....................................................................
*coret salah satu
Orang terdekat yang dapat dihubungi :
Nama
: ............................................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................................
Kode Pos
: ......................................................................................................................
No. Telepon
: .................................................................................................................
Hubungan
: ............................................................................................................
Selama pelatihan berlangsung, saya akan berpartisipasi secara aktif dan positif serta mengikuti ketentuanketentuan yang diberikan instruktur maupun panitia The Future Leader 8. Jika selama mengikuti proses ini
terjadi kecelakaan atau hal-hal tidak diinginkan yang disebabkan oleh kelalaian saya sendiri, saya tidak
akan menuntut PPM School of Management.
.........................., .........................................
Mengetahui,
( ....................................... )
Orang Tua/Wali
( ....................................... )
Calon Peserta
Keterangan untuk Orang Tua / Wali :
Program ini akan dilakukan di alam bebas, dan cukup berat dalam kegiatan fisik. Peserta akan banyak
melakukan kegiatan di daerah yang berbukit-bukit, gunung dan air dengan kondisi cuaca yang cukup
ekstrim. Oleh karena itu, peserta harus sehat sewaktu mengikuti kegiatan tersebut.
“THE FUTURE LEADER 8”
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ...................................................................................................................
Alamat : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................
Beri tanda checklist (√) untuk setiap poin berikut :
Apakah Anda pernah / sedang mengidap penyakit
Ya
Tidak
Gangguan jantung atau kenaikan tekanan darah
Asma
Bronchitis
Tuberkulosa
Diabetes
Epilepsi
Serangan pingsan
Migrain
Cedera berat pada kepala
Skoliosis (tulang belakang)
Gangguan pada hidung dan tenggorokan
Alergi (obat, udara dingin, gigitan serangga atau makanan)
Menderita patah tulang atau cedera pada tendon/ligamen (misal pada punggung, leher, lengan,
pergelangan kaki, lutut)
Pernah atau sedang menderita suatu penyakit menular
Berada dibawah perawatan dokter atau rumah sakit dalam kurun waktu dua tahun terakhir?
Sedang mengkonsumsi obat-obatan tertentu?
*) Bila jawaban Anda ya, harap beritahu rincian dan dosisnya
Memakai alat bantu penglihatan (kacamata/lensa kontak)
*) Bila jawaban Anda ya, harap beritahu ukurannya
Beri penjelasan untuk setiap jawaban “Ya” pada pernyataan di atas :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
o Golongan darah
: ...............
o Tinggi/berat badan
: ............... CM .................... KG
o Apakah Anda bisa berenang? YA / TIDAK*
o Apakah Anda pernah/sedang mengidap penyakit yang berhubungan dengan saraf? YA / TIDAK*
o Apakah Anda pernah mengikuti pelatihan outbound atau sejenisnya? YA / TIDAK*
Bila jawaban Anda ya, harap sebutkan :
Tahun
Jenis Pelatihan Outbond
Penyelenggara
o Olah raga/kegiatan yang Anda lakukan akhir-akhir ini : .....................................................................
*coret salah satu
Orang terdekat yang dapat dihubungi :
Nama
: ............................................................................................................
Alamat Lengkap : ............................................................................................................
Kode Pos
: ......................................................................................................................
No. Telepon
: .................................................................................................................
Hubungan
: ............................................................................................................
Selama pelatihan berlangsung, saya akan berpartisipasi secara aktif dan positif serta mengikuti ketentuanketentuan yang diberikan instruktur maupun panitia The Future Leader 8. Jika selama mengikuti proses ini
terjadi kecelakaan atau hal-hal tidak diinginkan yang disebabkan oleh kelalaian saya sendiri, saya tidak
akan menuntut PPM School of Management.
.........................., .........................................
Mengetahui,
( ....................................... )
Orang Tua/Wali
( ....................................... )
Calon Peserta
Keterangan untuk Orang Tua / Wali :
Program ini akan dilakukan di alam bebas, dan cukup berat dalam kegiatan fisik. Peserta akan banyak
melakukan kegiatan di daerah yang berbukit-bukit, gunung dan air dengan kondisi cuaca yang cukup
ekstrim. Oleh karena itu, peserta harus sehat sewaktu mengikuti kegiatan tersebut.