8. SURAT PERNYATAAN PENERIMA TPG

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN TUNJANGAN PROFESI GURU
TAHUN 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama lengkap
: ................................................................................................
NIP
: ................................................................................................
Tempat / Tanggal lahir
: ................................................................................................
Pangkat / Golongan
: ................................................................................................
Jabatan
: ................................................................................................
Tempat Tugas
: ................................................................................................
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
Akan mengembalikan bantuan tunjangan profesi guru sejumlah
yang pernah saya terima ke Kas Negara jika ternyata saya tidak
memenuhi salah satu kriteria/persyaratan (tidak memenuhi
ketentuan yang berlaku) sebagai penerima bantuan tunjangan

profesi guru.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh
dan penuh tanggung jawab. Jika di kemudian hari ternyata saya
tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai
dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum
yang berlaku.

Surabaya,
Yang membuat
pernyataan,
Meterai
Rp.6.000

..........................................
.
8