JIWA skripsi empati perawat pasien (1)
Nama : Maya Lakshita Noorya
NIM : 20090310027
STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
(Lembar Pengelolaan Pasien)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Pn
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan/Pekerjaan
: SMP/buruh potong ayam
Alamat
: Margosari, Pengasih, Kulon Progo, DIY
No RM
: 424025
ANAMNESIS
A.
Keluhan utama
Mengamuk selama 3 hari terakhir
B. Riwayat gangguan sekarang
o Keluhan dan gejala :
Seorang pasien perempuan usia 39 tahun datang dibawa oleh suaminya dengan keluhan
mengamuk selama 3 hari. Pasien mengejar dan melempar suaminya dengan batu, serta
meminta untuk dibunuh. 2 minggu SMRS, pasien tampak diam dan tidak pernah berbicara.
Nafsu makan menurun dan pasien hanya ingin mandi namun tidak mengganti pakaiannya.
Pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-harinya seperti memasak, menyapu, dan
mencuci pakaian. Pasien hanya sempat berinteraksi dengan anaknya ketika memberikan
makan dan dengan keluarga dekatnya ketika berkunjung ke rumah. 3 bulan SMRS pasien
mengalami peningkatan gejala seperti sering tampak bingung dan suka mengulang
pembicaraan mengenai rekan kerjanya. Pasien pernah mengatakan bahwa ia melihat simbah
dan kakak kandungnya yang telah meninggal mendatanginya. Pasien yang sebelumnya sering
menolak berhubungan dengan suaminya, pada saat ini menjadi sering meminta berhubungan
dengan suaminya.
Pada tahun 2007, pasien mulai terjadi perubahan perilaku seperti berbicara banyak,
diulang-ulang, tampak bingung, pandangan kosong, gerakannya seperti robot, dan melihat
mesin pabrik seperti bara api. Pasien juga sering menangis sendiri tanpa sebab. 1 bulan
sebelum perubahan perilaku, pasien pernah menjadi saksi pada saat rekan kerjanya mencuri.
Pasien juga mengatakan bahwa merasa tidak cocok dengan pekerjaanya karena
menghabiskan waktu berjam-jam. Pasien pernah berobat di RS Dewi Sri dan dilanjutkan
rawat jalan di RS Jiwa Soerojo hingga pada Februari 2009. Pengobatan dilanjutkan di RSUD
Wates dan kembali diberikan obat. Pasien minum obat secara rutin dan teratur. Pada tahun
2010, keluarganya merasa bahwa pasien sudah sembuh, sehingga tidak kembali kontrol dan
putus obat.
o Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
C.
Riwayat gangguan sebelumnya
Pada tahun 2007, pasien mulai terjadi perubahan perilaku seperti berbicara banyak, diulangulang, tampak bingung, pandangan kosong, gerakannya seperti robot dan melihat mesin
pabrik seperti bara api. Pasien juga sering menangis sendiri tanpa sebab. 1 bulan sebelum
perubahan perilaku, pasien pernah menjadi saksi pada saat rekan kerjanya mencuri. Pasien
juga mengatakan bahwa merasa tidak cocok dengan pekerjaanya karena menghabiskan waktu
berjam-jam. Pasien pernah berobat di RS Dewi Sri dan dilanjutkan rawat jalan di RS Jiwa
Soerojo hingga pada Februari 2009. Pengobatan dilanjutkan di RSUD Wates dan kembali
diberikan obat. Pasien minum obat secara rutin dan teratur. Pada tahun 2010, keluarganya
merasa bahwa pasien sudah sembuh, sehingga tidak kembali kontrol dan putus obat.
a.
b.
D.
E.
Riwayat penyakit terdahulu :
Trauma kapitis (-)
Kejang (-)
Tonsilitis (+)
Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-)
Riwayat kehidupan pribadi dan aktivitas sosial
Pendidikan terakhir : SMP
Pasien pernah bekerja sebagai buruh di pabrik tekstil dan potong ayam.
Riwayat kehidupan keluarga :
Menikah.
Hubungan dengan keluarga : baik
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga : Kakak kandung pasien mengalami
gangguan jiwa
F. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal serumah bersama dengan ibu, suami serta anak-anaknya. Pasien sebelumnya
bekerja sebagai buruh potong ayam, namun karena perubahan perilakunya pasien pada saat
ini tidak bekerja. Pada saat ini pasien sering shalat berkali-kali dalam 1 kali waktu shalat dan
lama.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
KU :
Tampak sakit jiwa
VS :
TD : (-)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
: Seorang perempuan umur 39 tahun, wajah
sesuai umur, rawat diri tampak buruk.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
: Stupor
Sikap terhadap pemeriksa
: tidak kooperatif
Kesadaran
: Compos Mentis
Mood dan afek
: Anhedonia dan tumpul
Pembicaraan
: Mutisme
Persepsi
: halusinasi visual
Pikiran :
Bentuk pikir : tidak dapat dinilai
Isi pikiran
: tidak dapat dinilai
Progresi pikir : tidak dapat dinilai
Orientasi :
Waktu
: tidak dapat mengenal waktu dengan baik
Tempat
: baik
Orang
: baik
Situasi
: tidak dapat mengetahui situasi dengan baik
Daya ingat
: tidak dapat dinilai
Konsentrasi dan perhatian
: dapat ditarik namun tidak dapat dicantum
Kemampuan bahasa, membaca dan menulis : tidak dapat dinilai
Kemampuan visuospasial
Insight : buruk
Pikiran abstrak
: tidak dapat dinilai
Pengendalian impuls
: tidak dapat dinilai
RESUME
Pasien perempuan usia 39 tahun, tampak sakit jiwa, wajah sesuai umur, rawat diri
buruk, dan tidak kooperatif datang dibawa oleh suaminya karena mengalami peningkatan
gejala berupa mengamuk selama 3 hari. Pada 2 minggu SMRS, muncul gejala mutisme, rawat
diri yang buruk, kehilangan minat dan nafsu makan menurun. Sejak 3 bulan SMRS, pasien
mengalami peningkatan perilaku berupa hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan halusinasi
visual. Perubahan tingkah laku muncul sejak 14 tahun yang lalu, seperti tampak bingung,
pandangan kosong, gerakannya seperti robot dan muncul ilusi. Kakak kandung juga
mengalami gangguan jiwa dan saat imi telah meninggal. Riwayat pengobatan pasien sejak
tahun 2007 dan putus obat pada tahun 2010 karena dirasakan keluarga telah membaik. Saat
ini pasien lebih sering diam, bingung, tidak ingin berkomunikasi dan beraktivitas. Pada saat
pemeriksaan, pasien menampakkan mood anhedonia, afek tumpul, konsentrasi dan perhatian
yang dapat ditarik namun tidak dapat dicantum, orientasi waktu dan situasi yang tidak baik
dengan insight buruk. Faktor presipitasi pada pasien yaitu karena berhenti berobat dan
dukungan keluarga yang kurang. Faktor predisposisi berupa faktor pekerjaan.
DIAGNOSIS
Aksis I
: F 25.1. Gangguan skizoafektif tipe depresif
Aksis II
: tidak ada
Aksis III
: tidak ada
Aksis IV
:...
Aksis V
:...
DD : F 20.3. Skizofrenia tak terinci (undifferentiated)
F 20.4. Depresi pasca skizofrenia
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
:
Clozapine 25 mg/day
Haloperidol 4 mg/day
Non farmakoterapi
:
Edukasi keluarga dalam pemberian obat, harus teratur dan
tidak boleh terputus. Kembali kontrol apabila obat telah habis.
NIM : 20090310027
STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
(Lembar Pengelolaan Pasien)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. Pn
Umur
: 39 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Status perkawinan
: Menikah
Pendidikan/Pekerjaan
: SMP/buruh potong ayam
Alamat
: Margosari, Pengasih, Kulon Progo, DIY
No RM
: 424025
ANAMNESIS
A.
Keluhan utama
Mengamuk selama 3 hari terakhir
B. Riwayat gangguan sekarang
o Keluhan dan gejala :
Seorang pasien perempuan usia 39 tahun datang dibawa oleh suaminya dengan keluhan
mengamuk selama 3 hari. Pasien mengejar dan melempar suaminya dengan batu, serta
meminta untuk dibunuh. 2 minggu SMRS, pasien tampak diam dan tidak pernah berbicara.
Nafsu makan menurun dan pasien hanya ingin mandi namun tidak mengganti pakaiannya.
Pasien tidak dapat menjalankan aktivitas sehari-harinya seperti memasak, menyapu, dan
mencuci pakaian. Pasien hanya sempat berinteraksi dengan anaknya ketika memberikan
makan dan dengan keluarga dekatnya ketika berkunjung ke rumah. 3 bulan SMRS pasien
mengalami peningkatan gejala seperti sering tampak bingung dan suka mengulang
pembicaraan mengenai rekan kerjanya. Pasien pernah mengatakan bahwa ia melihat simbah
dan kakak kandungnya yang telah meninggal mendatanginya. Pasien yang sebelumnya sering
menolak berhubungan dengan suaminya, pada saat ini menjadi sering meminta berhubungan
dengan suaminya.
Pada tahun 2007, pasien mulai terjadi perubahan perilaku seperti berbicara banyak,
diulang-ulang, tampak bingung, pandangan kosong, gerakannya seperti robot, dan melihat
mesin pabrik seperti bara api. Pasien juga sering menangis sendiri tanpa sebab. 1 bulan
sebelum perubahan perilaku, pasien pernah menjadi saksi pada saat rekan kerjanya mencuri.
Pasien juga mengatakan bahwa merasa tidak cocok dengan pekerjaanya karena
menghabiskan waktu berjam-jam. Pasien pernah berobat di RS Dewi Sri dan dilanjutkan
rawat jalan di RS Jiwa Soerojo hingga pada Februari 2009. Pengobatan dilanjutkan di RSUD
Wates dan kembali diberikan obat. Pasien minum obat secara rutin dan teratur. Pada tahun
2010, keluarganya merasa bahwa pasien sudah sembuh, sehingga tidak kembali kontrol dan
putus obat.
o Hendaya / disfungsi :
Hendaya sosial (+)
Hendaya pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
C.
Riwayat gangguan sebelumnya
Pada tahun 2007, pasien mulai terjadi perubahan perilaku seperti berbicara banyak, diulangulang, tampak bingung, pandangan kosong, gerakannya seperti robot dan melihat mesin
pabrik seperti bara api. Pasien juga sering menangis sendiri tanpa sebab. 1 bulan sebelum
perubahan perilaku, pasien pernah menjadi saksi pada saat rekan kerjanya mencuri. Pasien
juga mengatakan bahwa merasa tidak cocok dengan pekerjaanya karena menghabiskan waktu
berjam-jam. Pasien pernah berobat di RS Dewi Sri dan dilanjutkan rawat jalan di RS Jiwa
Soerojo hingga pada Februari 2009. Pengobatan dilanjutkan di RSUD Wates dan kembali
diberikan obat. Pasien minum obat secara rutin dan teratur. Pada tahun 2010, keluarganya
merasa bahwa pasien sudah sembuh, sehingga tidak kembali kontrol dan putus obat.
a.
b.
D.
E.
Riwayat penyakit terdahulu :
Trauma kapitis (-)
Kejang (-)
Tonsilitis (+)
Riwayat penggunaan zat psikoaktif (-)
Riwayat kehidupan pribadi dan aktivitas sosial
Pendidikan terakhir : SMP
Pasien pernah bekerja sebagai buruh di pabrik tekstil dan potong ayam.
Riwayat kehidupan keluarga :
Menikah.
Hubungan dengan keluarga : baik
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga : Kakak kandung pasien mengalami
gangguan jiwa
F. Situasi hidup sekarang
Pasien tinggal serumah bersama dengan ibu, suami serta anak-anaknya. Pasien sebelumnya
bekerja sebagai buruh potong ayam, namun karena perubahan perilakunya pasien pada saat
ini tidak bekerja. Pada saat ini pasien sering shalat berkali-kali dalam 1 kali waktu shalat dan
lama.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Tidak dapat dinilai
PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS
KU :
Tampak sakit jiwa
VS :
TD : (-)
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
: Seorang perempuan umur 39 tahun, wajah
sesuai umur, rawat diri tampak buruk.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
: Stupor
Sikap terhadap pemeriksa
: tidak kooperatif
Kesadaran
: Compos Mentis
Mood dan afek
: Anhedonia dan tumpul
Pembicaraan
: Mutisme
Persepsi
: halusinasi visual
Pikiran :
Bentuk pikir : tidak dapat dinilai
Isi pikiran
: tidak dapat dinilai
Progresi pikir : tidak dapat dinilai
Orientasi :
Waktu
: tidak dapat mengenal waktu dengan baik
Tempat
: baik
Orang
: baik
Situasi
: tidak dapat mengetahui situasi dengan baik
Daya ingat
: tidak dapat dinilai
Konsentrasi dan perhatian
: dapat ditarik namun tidak dapat dicantum
Kemampuan bahasa, membaca dan menulis : tidak dapat dinilai
Kemampuan visuospasial
Insight : buruk
Pikiran abstrak
: tidak dapat dinilai
Pengendalian impuls
: tidak dapat dinilai
RESUME
Pasien perempuan usia 39 tahun, tampak sakit jiwa, wajah sesuai umur, rawat diri
buruk, dan tidak kooperatif datang dibawa oleh suaminya karena mengalami peningkatan
gejala berupa mengamuk selama 3 hari. Pada 2 minggu SMRS, muncul gejala mutisme, rawat
diri yang buruk, kehilangan minat dan nafsu makan menurun. Sejak 3 bulan SMRS, pasien
mengalami peningkatan perilaku berupa hendaya sosial, hendaya pekerjaan, dan halusinasi
visual. Perubahan tingkah laku muncul sejak 14 tahun yang lalu, seperti tampak bingung,
pandangan kosong, gerakannya seperti robot dan muncul ilusi. Kakak kandung juga
mengalami gangguan jiwa dan saat imi telah meninggal. Riwayat pengobatan pasien sejak
tahun 2007 dan putus obat pada tahun 2010 karena dirasakan keluarga telah membaik. Saat
ini pasien lebih sering diam, bingung, tidak ingin berkomunikasi dan beraktivitas. Pada saat
pemeriksaan, pasien menampakkan mood anhedonia, afek tumpul, konsentrasi dan perhatian
yang dapat ditarik namun tidak dapat dicantum, orientasi waktu dan situasi yang tidak baik
dengan insight buruk. Faktor presipitasi pada pasien yaitu karena berhenti berobat dan
dukungan keluarga yang kurang. Faktor predisposisi berupa faktor pekerjaan.
DIAGNOSIS
Aksis I
: F 25.1. Gangguan skizoafektif tipe depresif
Aksis II
: tidak ada
Aksis III
: tidak ada
Aksis IV
:...
Aksis V
:...
DD : F 20.3. Skizofrenia tak terinci (undifferentiated)
F 20.4. Depresi pasca skizofrenia
PENATALAKSANAAN
Farmakoterapi
:
Clozapine 25 mg/day
Haloperidol 4 mg/day
Non farmakoterapi
:
Edukasi keluarga dalam pemberian obat, harus teratur dan
tidak boleh terputus. Kembali kontrol apabila obat telah habis.