PENILAIAN PORTOFOLIO RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUT (FINAL BUKU)

FORM PENILAIAN UJI PORTOFOLIO INDIVIDU UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL RADIOGRAFER PELAKSANA KE JENJANG PELAKSANA LANJUTAN

A. IDENTITAS PEMANGKU JABATAN FUNGSIONAL

  Nama : Nomor Ujian : NIP : Jenis Jabatan Fungsional : RADIOGRAFER TERAMPIL Nomor SK Jabfung terakhir : Tanggal SK Jabfung terakhir : Jenjang yang akan dipangku :

  RADIOGRAFER PELAKSANA LANJUTAN Alamat Rumah : Instansi Kerja/ Rumah Jabatan : Unit Kerja : RADIODIAGNOSTIK / RADIOTERAPI No HP dan Alamat E-mail :

  B. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

  NO Pendidikan Hasil Keterangan Sesuai Tidak Sesuai

  1 Setara SLTA

  2 Diploma I

  3 Diploma II

  4 Diploma III

  5 Diploma IV

  6 Sarjana 1

  7 Magister

  8 Dan seterusnya

b. Pelatihan/Workshop/Seminar Verifikasi Dokumen Portofolio Peserta Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan

   Tidak Lulus

  Kegiatan pelayanan Radiologi

  √ √ √ √

  2. Komponen Tambahan Relevan Tidak Relevan 20%

  a. Sertifikat Pelatihan √

  b. Karya Pengembangan Profesi

  c. Penghargaan yang relevan bidang kesehatan 100%

• *Batas kelulusan minimal 70% dari nilai total keseluruhan dengan komposisi 80% dari komponen

  utama dan 20% dari komponen tambahan

• *komponen utama wajib di lakukan dan komponen tambahan dapat memilih diantara 3 pilihan (a dan/

  atau, b dan/atau c)

  Dengan ini saya menyatakan bahwa penilaian yang saya lakukan sesuai dengan kondisi peserta yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia mempertanggung jawabkannya.

  ……………………., ……………….……..2017 Penguji,

  Ketua Tim Penguji, (Nama)

  (Nama) NIP….. NIP……….

  

Surat Pernyataan Peserta Uji e. Provinsi :

  f. Nomor Telp Instansi Kerja : Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

  ……………………………..,……………2018 Peserta Uji Kompetensi (…………………………………..)

  Mengetahui, Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

• NIP

  NIP

  Materai 6000 Cap Instans i

  Komponen Portofolio

A. KOMPONEN UTAMA

  Σ Validasi No Kewenangan Klinis/butir-butir kegiatan Bukti Fisik Portofolio

  M V A T

UNIT KOMPETENSI TEKNIS TERAMPIL/ PELAKSANA

  Melakukan persiapan dalam rangka pemeriksaan radiografi non 1 kontras Dokumen 160

  Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiografi: berupa 1) Tulang-Tulang Belakang (Columna Vertebralis)

  LogBook 2) Thorax / Tulang Iga (Os Costae)

  (catatan 3) Kepala (Skull) Rutin / Khusus harian) 4) Tulang-Tulang Ektremitas Atas (Extremity Superior) yang telah 5) Tulang-Tulang Ektremitas Bawah (Extremity Inferior) diverifikasi

  2 6) Gigi Geligi (Dental/Periapikal) oleh 7) Panorami (Paranomic Dental) atasan 8) BNO /Abdomen 9) Panggul (Pelvis) 10) Mammografi 11) Jaringan Lunak (Soft Tissue) 12) Bone Age Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras: 1) Sistem Perkencingan (Tractus Urinarius) 2) Sistem Pencernaan 3) Sistem Saluran Empedu 4) Sistem Reproduksi 5) Tindakan Pemasangan Pace Maker/Katerisasi Jantung 6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Digital Angiografi

  Subtraction (DSA) 3 7) PTC 8) APG 9) RPG 10) T Tube 11) ERCP 12) PTCD 13) Analisa Jantung (Cor Analisis) Melakukan Persiapan Pelayanan Radioterapi 1) CT Planning Pada Pasien Dengan Kompensasi Bolus Keras di

  4 Pesawat CT /CT Simulator 2) CT Planning Lokalisasi Aplikator Brachyterapi Dengan CT/CT

  Simulator

  5 Menyusun Laporan 1) Memelihara Asesoris Pemeriksaan Radiografi 2) Analisa Penolakan Film Radiografi (reject analysis)

  3)

  Menyusun Evaluasi Pemeliharaan Asesoris Pemeriksaan Radiograf

  UNIT KOMPETENSI TEKNIS PELAKSANA LANJUTAN

  1 Melakukan Tindakan Pemeriksaan Radiologi Non Kontras 1) Pengukuran Kepala (Cephalometri ) 2) Pengukuran Panggul (Pelvimetri) 3) Bone Survey 4) Tomografi 5) Teknik Kv Tinggi (High Kv Technique) 6) Teknik Pembesaran Gambar (Makroradiografi)

  Dokumen

  40

  2 Melakukan Tindakan Teknik Pemeriksaan Radiologi Dengan Kontras: 1) Sistem Perkemihan (Tractus Urinarius) 2) Sistem Pencernaan (Tractus Digestivus) 3) Sistem Saluran Empedu (Tractus Biliaris) 4) Sistem Reproduksi (Tractus Reproduktif) 5) Tindakan Pemasangan Maker/Katerisasi Jantung 6) Tindakan Radiografi Pembuluh Darah Secara Digital Angiografi

  Subtraction 7) APG 8) RPG 9) T Tube 10) ERCP 11) PTCD 12) Analisa Jantung (Cor Analisis)

  3 Melakukan Persiapan Pemeriksaan : 1) CT Scan Non Kontras 2) CT Scan Dengan Kontras 3) MRI Non Kontras

  4)

  MRI Dengan kontras

  4 Melakukan Persiapan Pemeriksaan Radioterapi : 1) Simulasi Penyinaran Pasien Dengan Fiksasi Masker 2) Menghitung Dosis Monitor Unit (MU) per Satu Lapangan Radiasi

  Pesawat 3) Melakukan Brakhiterapi Dengan Menginput Data Parameter set up Penyinaran Ke Sistem Pengontrol (control panel)

  Keterangan :

  1. Bukti fisik

a. Lampirkan dokumen, berupa log book (kegiatan harian ), berupa rekapan bulanan dan tahunan.

  b. Jika peserta uji tidak mengerjakan butir kegiatan sesuai dengan jenjang nya Karena alasan yang dapat diterima , maka peserta uji memperlihatkan sertifikat pelatihan /workshop tekhnis yang terkait dengan butir kegiatan tersebut.

  2. Jumlah kegiatan/ Dokumen :

  a. Jumlah kegiatan yang harus dipenuhi adalah 200 kegiatan, terdiri dari 160 kegiatan pada jenjang yang sedang di pangku dan 40 kegiatan pada jenjang yang akan di pangku.

  

b. Jumlah kegiatan yang di laporkan pada log book sedapat mungkin lebih dari satu butir kegiatan.

3. Validasi

  a. M (Memadai) : Jumlah kegiatan yang dilaporkan sesuai dengan yang ditetapkan

  b. V (Valid) : Dokumen (logbook) yang dinilai telah diverifikasi oleh atasan langsung, ditandai dengan tanda tangan atasan langsung dan cap basah instansi/unit kerja.

  c. A (Asli) : Adanya Logbook / Lembar kegiatan Individu yang di tanda tangani oleh atasan langsung, jika sertifikat harus memperlihat yang asli d. T (Terkini ) : Kegiatan yang dilaporkan dikerjakan dalam kurun waktu kurang dari 5 Tahun terhitung dari SK jabfung terakhir

4. Cara penilaian portofolio : Jumlah kegiatan x 80% = …. (Batas kelulusan minimal 70%) Jumlah target

B. KOMPONEN TAMBAHAN

  Komponen tambahan adalah dimana setiap pejabat fungsional memilih salah satu komponen saja, bisa sertifikat pelatihan atau karya pengembangan profesi atau penghargaan yang relevan. Dengan kriteria sebagai berikut :

  1. Sertifikat Pelatihan Tuliskan sertifikat keahlian/keterampilan yang pejabat fungsional kesehatan peroleh pada tabel berikut :

  No Nama Sertifikat Tahun Jumlah Lembaga yang Penilaian (Relevan/ Skor Keahlian Waktu Jam mengeluarkan Tidak Relevan)

  Perolehan Pelatihan

  1

  2

  3

• Lampirkan fotocopy sertifikat yang tertulis diatas
• Total skor untuk komponen tambahan sertifikat pelatihan

  

Skor Penilaian Sertifikat Pelatihan yang Relevan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

  Internasional : 50

   Nasional : 30

   Provinsi : 20

   Kabupaten/Kota : 10

   100

  2. Karya Pengembangan Profesi Apabila pejabat fungsional kesehatan mempunyai karya tulis yang berupa artikel yang dimuat pada jurnal ilmiah dana atau tulisan ilmiah popular yang dimuat pada majalah, tabloid, koran, news letter, bulletin, tuliskan dalam tabel berikut :

  No Karya Tulis Berupa Keterangan Penilaian (Relevan/Tidak Skor Relevan)

  1 Artikel

  a. Nama jurnal, koran, majalah

  b. Volume/bulan/tahun terbit

  2 Buku

  a. Judul buku

  b. Nomor ISBN

  c. Penerbit dan tahun terbit

  3 Modul/Diktat

  a. Sasaran/pemakai

  b. Lingkup pemakaian

  c. Tahun terbit

  4 Laporan Penelitian

  a. Judul

  b. Tahun

  c. Status (ketua/anggota)

  5 Karya Teknologi

  a. Nama Karya tepat guna b. Tahun

  c. Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan Keterangan :

   Untuk artikel lampirkan naskah asli yang dipublikasikan  Untuk buku lampirkan buku asli  Untuk modul/diklat tuliskan siapa pengguna modul diklat yang diterbitkan, dan terangkan kaluasan pengguna modul diklat  Untuk laporan penelitian lampirkan naskah asli laporan hasil penelitian secara utuh dan diketahui pimpinan instansi  Untuk karya teknologi tepat guna lampirkan keterangan dari lembaga/institusi yang memberikan pengakuan terhadap karya teknologi yang dilegalisasi oleh pejabat dari lembaga/institusi yang mengeluarkan surat keterangan tersebut.

  30

  b. Nasional

  c. Provinsi

  d. Kabupaten/Kota

  e. Tingkat Instansi

  50

  40

  20

   Nama Karya  Tahun  Deskripsi singkat tentang karya yang dihasilkan

  10

  3. Penghargaan yang relevan Bidang Kesehatan No Jenis

  Penghargaan Pemberi

  Penghargaan Tingkat Tahun Penilaian

  (Relevan/Tidak Relevan)

  Skor

  1

  a. Internasional

  Karya Teknologi tepat guna

  Skor Penilaian Karya Pengembangan Profesi yang Relevan berdasarkan kualifikasi sbb : Jenis Karya Tulis Keterangan Kriteria Penilaian Skor Artikel  Nama jurnal, koran, majalah

  c. Provinsi

   Volume/bulan/tahun terbit

  a. Jurnal terakreditasi

  b. Jurnal tdk terakreditasi Buku

   Judul buku  Nomor ISBN  Penerbit dan tahun terbit

  a. Internasional

  b. Nasional

  d. Kabupaten/Kota

  b. Sebagai anggota

  Modul/Diklat

   Sasaran/pemakai  Lingkup pemakaian  Tahun terbit

  a. Kualitas Modul Baik

  b. Kualitas Kurang Baik

  Laporan Penelitian

   Judul  Tahun  Status (ketua/anggota

  a. Sebagai ketua

  2 Dst

• Lampirkan fotocopy sertifikat/piagam/surat keterangan yang tertulis pada table diatas

  

Skor Penghargaan yang relevan bidang kesehatan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

   Internasional : 50

   Nasional : 30  Provinsi : 20

   Kabupaten/Kota : 10 100