ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT

ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT

MAKALAH

Oleh:
Kelompok 21

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

ASUHAN KEPERAWATAN TETRALOGY OF FALLOT

MAKALAH

Disusun untuk memenuhi tugas Keperawatan Anak dengan Dosen Pembimbing
Ns. Peni Perdani Juliningrum S.Kep., M.Kep

Oleh:
Aprilia Kusumaningtyas

152310101043

Lidyawati

152310101290

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2017

PRAKATA
Puji syukur kehadirat Allah SWT atas segala rahmat dan hidayahnya
sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis yang berjudul “ ???”. Karya
tulis ini disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Anak.
Penyusunan makalah ini tidak lepas dari dukungan dan bantuan berbagai
pihak. Oleh karena itu penulis menyampaikan terima kasih kepada:
1.

Ns. Lantin Sulistyorini S.Kep., M.Kes selaku penanggung jawab mata kuliah
Keperawatan Anak.

2.

Ns. Peni Perdani Juliningrum S.Kep., M.Kep selaku dosen pembimbing mata
kuliah Keperawatan Anak.

3.

Rekan-rekan yang senantiasa memberi dukungan dan semangat
Penulis juga menyadari bahwa penyusunan karya tulis ini jauh dari kata

sempurna, untuk itu penulis menerima segala bentuk kritikan dan masukkan guna
sempurnanya karya tulis ini. Penulis berharap semoga karya tulis ini bisa
bermanfaat.

Jember, 23 Oktober 2017
Penulis

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL

PRAKATA.............................................................................................................iii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA............................................................................1
1.1 Definisi Tetralogy Of Fallot (TOF)............................................................1
1.2. Epidemiologi................................................................................................2
1.3 Etiologi...........................................................................................................2
1.4 Manifestasi Klinis.........................................................................................3
1.5 Patofisiologi...................................................................................................4
1.6 Parthway.......................................................................................................5
1.7 Pemeriksaan Diagnostik.............................................................................6
1.8 Penatalaksanaan...........................................................................................6
BAB 2. STUDI KASUS.........................................................................................9
2.1 Ilustrasi Kasus..............................................................................................9
BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN.................................................................10
3.1 Pengkajian Keperawatan...........................................................................10
3.2 Analisa Data................................................................................................13
3.3 Diagnosa Keperawatan..............................................................................15
3.4 Intervensi Keperawatan.............................................................................16
3.5 Implementasi...............................................................................................21

3.6 Evaluasi......................................................................................................25
BAB 4. PENUTUP................................................................................................27
Daftar Pustaka......................................................................................................28

BAB 1. TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Definisi Tetralogy Of Fallot (TOF)
Tetralogy of Fallot (TOF) merupakan kelainan jantung bawaan sianotik.
Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau
lubang dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga
ventrikel) dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang
aorta (Yayan A.I, 2010). Sebagai konsekuensinya, didapatkan adanya empat
kelainan anatomi sebagai berikut:

Gambar 1. Jantung normal dan jantung TOF
1.

Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga
ventrikel

2.

Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan klep pembuluh darah yang
keluar dari bilik kanan menuju paru, bagian otot dibawah klep juga menebal
dan menimbulkan penyempitan.

3.

Aorta overriding dimana pembuluh darah utama yang keluar dari ventrikel
kiri mengangkang sekat bilik, sehingga seolah-olah sebagian aorta keluar dari
bilik kanan.

4.

Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena
peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal

Pada penyakit (TOF) yang memegang peranan penting adalah defek septum
ventrikel dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada ventrikel paling
sedikit sama besar dengan lubang aorta (Yayan A.I, 2010).
1.2. Epidemiologi

Tetralogy of fallot timbul pada +/- 3-6 per 10.000 kelahiran dan
menempati angka 5-7% dari kelainan jantung akibat congenital. Sampai saat ini
para dokter tidak dapat memastikan sebab terjadinya, akan tetapi penyebabnya
dapat berkaitan dengan factor lingkungan dan juga factor genetic atau keduanya.
Dapat juga berhubungan dengan kromosom 22 deletions dan juga Digeorge
Syndrome. Ia lebih sering muncul pada laki-laki daripada wanita. Pengertian akan
embryology daripada penyakit ini adalah sebagai hasil kegagalan dalam conal
septum bagian anterior, menghasilkan kombinasi klinik berupa VSD, pulmonary
stenosis, and overriding aorta. Perkembangan dari hipertropi ventricle kanan
adalah oleh karena kerja yang makin meningkat akibat defek dari katup pulmonal.
Hal ini dapat diminimalkan bahkan dapat dipulihkan dengan operasi yang
dini.Supit, Alice I., Kaunang. Erling D, 2012).
1.3 Etiologi
Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui, biasanya
melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko
terjadinya tetralogi Fallot adalah:
1. Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus
lainnya
2. Gizi yang buruk selama
3. Ibu yang alkoholik

4. Usia ibu diatas 40 tahun
5. Ibu menderita diabetes
6. Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita
sindroma Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung
sianotik karena terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke
seluruh tubuh, sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan

sesak nafas. Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana
bayi mengalami serangan sianotik karena menyusu atau menangis (Yayan A.I,
2010).
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan juga
diduga karena adanya faktor endogen dan eksogen, antara lain :
A. Faktor endogen :
1. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
2. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
3.

Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes

melitus,

hipertensi,

penyakit

jantung

atau

kelainan

bawaan

B. Faktor eksogen :
1. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau
suntik,minum

obat-obatan

tanpa

resep

dokter,

(thalidmide,

dextroamphetamine.aminopterin, amethopterin, jamu).
2. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
3. Pajanan terhadap sinar –X
Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen dan eksogen tersebut
jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan. Diperkirakan lebih dari
90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun sebabnya, pajanan terhadap
faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan kedua kehamilan , oleh karena
pada minggu ke delapan kehamilan pembentukan jantung janin sudah selesai
1.4 Manifestasi Klinis
Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan :
1. Sesak yang biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya
menangis atau mengedan)
2. Berat badan bayi tidak bertambah

3. Pertumbuhan berlangsung lambat
4. Jari tangan seperti tabuh gendering/ gada (clubbing fingers)
5. Sianosis

/kebiruan

sianosis

akan

muncul

saat

anak

beraktivitas,

makan/menyusu, atau menangis dimana vasodilatasi sistemik (pelebaran

pembuluh darah di seluruh tubuh) muncul dan menyebabkan peningkatan
shunt dari kanan ke kiri (right to left shunt).
Darah yang miskin oksigen akan bercampur dengan darah yang kaya
oksigen dimana percampuran darah tersebut dialirkan ke seluruh tubuh. Akibatnya
jaringan akan kekurangan oksigen dan menimbulkan gejala kebiruan. Anak akan
mencoba mengurangi keluhan yang mereka alami dengan berjongkok yang justru
dapat meningkatkan resistensi pembuluh darah sistemik karena arteri femoralis
yang terlipat. Hal ini akan meningkatkan right to left shunt dan membawa lebih
banyak darah dari ventrikel kanan ke dalam paru-paru. Semakin berat stenosis
pulmonal yang terjadi maka akan semakin berat gejala yang terjadi (Yayan A.I,
2010).
1.5 Patofisiologi
Pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang
bersamaan, yaitu :
1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari sebuah
lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga menerima darah dari
kedua ventrikel.
2. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari
ventrikel kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah darah masuk ke
aorta.
3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang
septum ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, mengaabaikan
lubang ini. 4. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah
ke dalam aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang,
sehingga terjadi pembesaran ventrikel kanan (Yayan A.I, 2010).
Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak
melewati paru sehinggatidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena
yang kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta
tanpa mengalami oksigenasi (Yayan A.I, 2010). Untuk klasifikasi/ Derajat TOF
dibagi dalam 4 derajat :

1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
3. Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis
bertambah, ada dispneu.
4. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.
1.6 Parthway

1.7 Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium

Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht)
akibat saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin
dipertahankan 16-18 gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA
menunjukkan peningkatan tekanan partial karbondioksida (PCO2),
penurunan tekanan parsial oksigen (PO2) dan penurunan PH.pasien
dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin menderita defisiensi besi
(Samik Wahab, 1996).
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah
pulmonal, tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak
apeks jantung terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak
pula hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal
4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran
darah ke paru-paru
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan
mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan
saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan
pulmonalis normal atau rendah (Samik Wahab, 1996)..
1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan deangan kemungkinan penderita Tetralogi Fallot dapat
dirawat jalan jika derajat termasuk pada derajat I, II, atau III tanpa sianosis
maupun dispneu berat. Jika penderita perlu rawat inap, apabila Tetralogi Fallot
termasuk dalam derajat IV dengan sianosis atau dispneu berat (Yayan A.I, 2010).
Berikut penatalaksanaannya:

A. Tatalaksana Penderita Rawat Inap:
1. Mengatasi kegawatan yang ada.
2. Oksigenasi yang cukup.
3. Tindakan konservatif.
4. Tindakan bedah (rujukan) :
- Operasi paliatif : modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi total:
dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas. (derajat III
dan IV)
- Koreksi total: untuk anak dengan BB > 10 kg : tutup VSD + reseksi
infundibulum.
5. Tatalaksana gagal jantung kalau ada.
6. Tatalaksana radang paru kalau ada.
7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, pencegahan endokarditis
B. Tatalaksana Rawat Jalan
1. Derajat I :
- Medikametosa : tidak perlu
Operasi (rujukan ) perlu dimotivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau
BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan.
2. Derajat II dan III :
- Medikamentosa ; Propanolol
- Operasi (rujukan) perlu motivasi, operasi koreksi total dapat dikerjakan
kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan
- Penderita dinyatakan sembuh bila : telah dikoreki dengan baik.
C. Pengobatan Pada Serangan Sianosis
a. Usahakan meningkatkan saturasi oksigen arteriil dengan cara :
- Membuat posisi knee chest atau fetus
- Ventilasi yang adekuat

b. Menghambat pusat nafas denga Morfin sulfat 0,1-0,2 mg/kg im atau subkutan
c. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/kg iv untuk
mencegah asidosis metabolik
d. Bila Hb < 15 gr/dl berikan transfusi darah segar 5 ml/kg pelan sampai Hb 15-17
gr/dl
e. Propanolol 0,1 mg/kg iv terutama untuk prolonged spell diteruskan dosis
rumatan 1-2 mg/kg oral
Tujuan utama menangani Tetralogi Fallot adalah koreksi primer yaitu
penutupan defek septum ventrikel dan pelebaran infundibulum ventrikel kanan.
Pada umunya koreksi primer dilaksanakan pada usia kurang lebih 1 tahun dengan
perkiraan berat badan sudah mencapai sekurangnya 8 kg. Jika syaratnya belum
terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif, yaitu membuat pirau antara arteri
sistemik dengan dengan arteri pulmonalis, misalnya Blalock-Tausig shunt (pirau
antara A. subclavia dengan cabang A. pulmonalis). Bila usia anak belum
mencapai 1 tahun(Yayan A.I, 2010).
Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan bisa
diajari tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul:
- Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan
- Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering.
- Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang.
- Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya.
- Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada selama
serangan sianosis.

BAB 2. STUDI KASUS
2.1 Ilustrasi Kasus
Asti, seorang anak perempuan berusia 18 bulan datang ke klinik Special
Dental Care Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung tanggal 07 Oktober 2017 atas

rujukan dari Bagian Kardiolog Anak untuk mencari fokal infeksi dan
penatalaksanaannya sebelum dilakukan operasi jantung di Rumah Sakit Harapan
Kita Jakarta. Pasien didiagnosis dengan Tetralogi Fallot, dengan gejala-gejala
klinis berupa mudah lelah, sesak napas. Pasien Diagnosis kerja akhir dari Bagian
Kardiologi Anak adalah DF, yaitu compensated heart disease, DA, yaitu TOF.
Pasien tampak lemah dan kebiruan, ibu kalien mengatakan klien mengalami
kesulitan dalam bernafas dan tidak nafsu makan. Pada pemeriksaan klinis
ditemukan keadaan sebagai berikut, status umum berupa nadi suhu = 36oC, nadi =
80 x / menit, respirasi = 40x/ menit, tekanan darah = 100 x/80 mmHg, BB = 9 kg
sebelum sakit, saat dikaji BB 7 kg, TB = 75 cm. Pada status lokalis terlihat ekstra
oral tidak ada kelainan.

BAB 3. ASUHAN KEPERAWATAN
3.1 Pengkajian Keperawatan
Tgl. MRS

: 07 Oktober 2017

Ruangan/kelas

: Ratna/I

No. kamar

: 2B

Data Dasar

:-

a. Identitas Pasien
Nama Pasien

: Asti

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 18 Bulan

Status Perkawinan

: Belum

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Indonesia

Pendidikan

: Belum

Pekerjaan

:-

Alamat

: Jl. PB. Sudirman, no. 21 X

Diagnose medis

: Tetralogi of Fallot

b. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan utama : klien mengalami kesulitan dalam bernafas (sesak napas)
2. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan, klien sebelumnya belum pernah mengalami penyakit
seperti ini.
3. Riwayat keluarga
Adanya penyakit tertentu dalam keluarga, yaitu ibu klien menderita hipertensi
dan saat hamil sering mengkonsumsi obat – obatan tanpa resep dokter.
c. Data Bio Psiko Sosial Spiritual
1. Bernafas
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan bernafas dan sesak.
-Makan dan Minum
- Makan
Sebelum masuk rumah sakit ibu klien mengatakan, klien tidak nafsu makan, yang
biasanya 1 porsi anak – anak penuh tiga kali sehari menjadi ¼ porsi tiga kali
sehari.

- Minum
Klien biasanya minum ± 5 – 6 gelas/hari masing – masing 100 cc. Sekarang klien
hanya bisa minum ± 4 gelas
- Eleminasi BAB/BAK
Keluarga mengatakan, BAB klien di rumah maupun di Rumah Sakit satu kali,
sedangkan BAK klien normal, tidak ada gangguan.
2. Aktivitas
Ibu klien mengatakan, aktivitas klien berkurang, karena klien sering
mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak dalam bernafas.
3. Rekreasi
Ibu klien juga mengatakan saat diajak jalan – jalan bersama keluarga klien
mudah keletihan
4. Istirahat tidur
Klien terbiasa tidur ± 2 – 3 jam pada siang hari dan di malam hari tidur jam
20.30 – 6.00. ibu mengatakan pasien sering terbangun di malam hari karena
mengalami kesulitan dalam bernafas.
5. Kebersihan diri
Saat pengkajian kondisi klien bersih karena selalu dibantu ibunya untuk mandi
dan klien sudah bisa berpakaian dan gosok gigi sendiri.
6. Suhu tubuh
Menurut ibu klien suhu tubuh klien setelah sakit tidak menentu, sebelum
dibawa ke rumah sakit suhu tubuh normal, saat pengkajian ibu klien tidak
mengeluh suhu tubuh klien panas.
7. Rasa nyaman
Klien menangis ketika beraktivitas karena sesak napas
8.

Rasa aman

Klien selalu merasa tenang saat bersama dan jika selalu dekat dengan kedua orang
tuanya.
9.

Belajar

Keluarga klien mengatakan, belum bisa belajar secara efektif karena masih kecil.
10.

Prestasi

Klien belum bersekolah, dan belum mempunyai prestasi dibidang akademik.
e.

Pengkajian Fisik

1. Kesadaran Umum
Kesadaran

: CM ( Compos Mentis )

Kebersihan

: cukup bersih

2. Pergerakan : agak terbatas karena, terpasang infuse pada extrimitas kanan atas
Postur

: tegak agak kurus

Status gizi

: baik

3. Sistem penglihatan
Bentuk mata normal, pergerakan mata normal, pupil dilatasi, konjung tipa
merah muda, sclera putih, visus 6/6.
4. Sistem pendengaran
Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran normal, serumen tidak ada,
kelainan tidak ada.
5. Sistem wicara
Mulut bersih, mukosa bibir merah muda, stomatitis tidak ada, caries tidak ada.
6. Warna kulit

: Sawo mateng

7. Suara waktu menangis

: Cukup melengking dan agak keras

8. Tonus otot

: Normal

9. Turgor kulit

: Normal

10. Kepala

: Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan

rambut rontok tidak ada.
11. Hidung

: Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping

hidung tidak ada, kelainan tidak ada
12.

Leher

: bentuk normal, kaku kuduk tidak ada, pembesaran

kelenjar limfa di leher positif.
13.

Persyarafan

: normal

14.

Alat kelamin

: kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidk

Anus

: bentuk normal, kebersihan cukup, hemoroid tidak

ada.
15.
ada.

16.

Gejala cardinal :

suhu = 36oC
nadi = 80 x / menit
respirasi = 29 x / menit
Tekanan darah = 100 x/80mmHg
17.

Antropometri :

BB = 9 kg (sebelum sakit)
BB= 7 kg (saat dikaji)
TB = 75 cm
3.2 Analisa Data
No

Analisa Data

Etiologi

.
1.

Masalah
Keperawatan

DS :
- Ibu kalien mengatakan

Gangguan pertukaran

Gangguan

gas

pertukaran gas

pasien mengalami kesulitan
dalam bernafas.

Sesak napas dan

DO :

kelemahan tubuh

- Pasien tampak Iemah dan
kebiruan (sianosis),

Hipoksemia

- pasien terlihat sesak napas
- suhu = 36oC

Pencampuran darah kaya

- nadi = 80 x / menit

O2 dengan CO2

- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan
x/80mmHg.

darah

=

100
Defek sektum vertikel

2.

DS:

Intoleransi aktifitas

- Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien berkurang,
karena

klien
mengalami

sesak

dalam bernafas.
- Ibu klien mengatakan
bahwa

klien

aktifitas.
Aktivitas berkurang

sering

mengalami kelelahan dan
sering

Intoleransi

Sering mengalami
kelelahan dan sesak
bernafas.

mengalami

kesulitan dalam bernafas.
DO:

Ketidakseimbangan
antara suplai dan

- Pasien tampak Iemah dan

kebutuhan oksigen

kebiruan
- suhu = 36oC
- nadi = 80 x / menit
- respirasi = 29 x / menit
-Tekanan
3.

darah

=

100

x/80mmHg.
DS:

Ketidakseimbangan

Ketidakseimbangan

- Ibu klien mengatakan,

nutrisi: kurang dari

nutrisi: kurang dari

klien tidak nafsu makan,

kebutuhan tubuh

kebutuhan tubuh

awal

1

porsi,

sekarang

menjadi ¼ porsi.
- Ibu klien mengatakan,

Berat badan menurun

aktivitas klien berkurang,
karena

klien

sering

mengalami kelelahan dan
sering

mengalami

sesak

dalam bernafas.
DO:
- Klien biasanya minum ± 5

Kurang minat pada
makanan

sampai 6 gelas/hari masing.
Sekarang hanya bisa minum
± 4 gelas.
- Pasien tampak lemah
-

BB = 9

kg (sebelum

sakit)
- BB= 7 kg (saat dikaji)

3.3 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan hipoksemia ditandai dengan
Ibu kalien mengatakan pasien mengalami kesulitan dalam bernafas, pasien tampak
Iemah dan kebiruan (sianosis), pasien terlihat sesak napas, suhu 36oC, nadi 80 x /
menit, respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan

Ibu klien mengatakan aktivitas klien

berkurang karena klien sering mengalami kelelahan dan sering mengalami sesak
dalam bernafas, Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kesulitan dalam
bernafas. Pasien tampak Iemah dan kebiruan, suhu = 36oC, nadi = 80 x / menit,
respirasi = 29 x / menit, tekanan darah = 100 x/80mmHg.
3. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang minat pada makanan ditandai dengan Ibu klien mengatakan, klien tidak
nafsu makan, awal 1 porsi, sekarang menjadi ¼ porsi, Ibu klien mengatakan,
aktivitas klien berkurang, karena klien sering mengalami kelelahan dan sering
mengalami sesak dalam bernafas. Klien biasanya minum ± 5 sampai 6 gelas/hari
masing, sekarang hanya bisa minum ± 4 gelas, pasien tampak lemah, BB = 9 kg
(sebelum sakit), BB= 7 kg (saat dikaji).

3.4 Intervensi Keperawatan
No

Diagnosa

Tujuan

dan Intervensi

1

Keperawatan
Gangguan

Kriteria Hasil
Setelah
diberi

 Monitor tanda-tanda vital

pertukaran gas

asuhan

 Monitor kecepatan, irama,

keperawatan 2 x

kedalaman dan kesulitan

24 jam diharapkan

bernafas

gangguan

 Catat

pertukaran

gas

pergerakan

catat

dada,

ketidaksimetrisan,

dalam tubuh klien

penggunaan otot-otot bantu

dapat

diatasi.

nafas,

Dengan

kriteria

supraclaviculas

hasil :
-

bernafas

otot
dan

dapat

 Monitor suara tambahan

dengan

seperti ngorok atau mengih

normal
vital

reaksi

interkosta

Klien

-

dan

 Monitor

Tanda-tanda
normal

:

pola

nafas

(misalnya

bradipneu,

takipneu,

hiperfentilasi,

RR:23-35 x/menit

pernafsasan

-

pernafasan 1:1, apneustik,

Saturasi

kusmaul,

O2kembali normal

respirasi beot, dan pola

- Warna kebiruan

ataxic)

yang timbul pada
tubuh
berkurang

dapat

 Monitor saturasi oxygen
pada pasien yang tersedia
(seperti

SAO2,

SVO2,

SPO2)

sesuai

dengan

protokol yang ada
 Pasang sensor pemantauan
oksigen

noninfasif

(misalnya pasang alat pada
jari,

hidung

dan

dahi)

dengan

mengatur

alarm

pada pasien beresiko tinggi
(misalnya

pasien

obesitas,

yang

melaporkan

pernah mengalami apnea
saat

tidur,

mempunyai

riwayat penyakit dengan
terapi

oksigen

menetap,

usia extrim) sesuai dengan
prosedur yang ada.

2.

Intoleren

Setelah

diberikan

Aktivitas

asuhan

kemampuan klien dalam

keperawatan

berpartisipasi

selama 2 x 24 jam,

aktivitas spesifik

diharapkan

 Pertimbangkan

 Berkolaborasi

Kriteria Hasil :

(ahli)

-

okupasi

Klien

melalui

dapat

dengan

terapis

fisik,

dan

terapi

melakukan

rekreasional

dalam

aktivitas

perencanaan

dan

pemantauan

program

-

Klien

tidak

tampak lemah
-

Nafas

kembali
sehingga

aktivitas, jika memang
klien

normal
dapat

diperlukan
 Pertimbangkan
komitmen klien untuk

melakukan

meningkatkan frekuensi

aktivitas

dan jarak aktifitas
 Bantu

klien

untuk

mengeksplorasi

tujuan

personal dari aktivitasaktivitas

yang

dilakukan

biasa

(misalnya

bekerja) dan aktivitasaktivitas yang disukai
 Bantu

klien

untuk

memilih aktivitas dan
pecapaian

tujuan

melalui aktivitas yang
konsisten
kemampuan

dengan
fisik,

fisiologis dan sosial.
 Kolaborasi dengan tim

3

Ketidakseimbang

Setelah diberikan

kesehatan

lain

an nutrisi: kurang asuhan

mengembangkan

dari

rencana

tubuh

kebutuhan keperawatan

untuk

perawatan

selama 2 x 24 jam,

dengan melibatkan klien

diharapkan

dan

gangguan nutrisi

terdekatnya

kurang dari

tepat

kebutuhan tubuh

orang-orang

 Ajarkan

dengan

dan

dukung

dapat diatasi,

konsep nutrisi yang baik

dengan

dengan klien(dan orang

Kriteria Hasil :

terdekat klien dengan

- klien terlihat

tepat)

segar dan tidak
lemah
-

klien

untuk

mendiskusikan makanan

Nafsu

klien

 Dorong

makan

meningkat

dengan

yang disukai bersama
dengan ahli gizi
 Kembangkan hubungan

menghabiskan

yang

porsi makan klien

dengan klien

saat dirumah sakit

mendukung

 Monitor

tanda-tanda

fisiologis
vital,

(tanda-tanda

elektrolit)

jika

diperlukan
 Timbang berat badan
klien secara rutin ( pada
hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
 Monitor
dan

intake/asupan

asupan

cairan

secara tepat
 Monitor asupan kalori

makanan harian

3.5 Implementasi
NO Hari/tanggal/
1

jam
Jumat,

Diagnosa

21 Gangguan

oktober 2017

pertukaran
gas

Implementasi

paraf

 Monitor tanda-tanda vital AK
 Memonitor

kecepatan,

irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas pasien
 Mencatat

pergerakan

dada,

catat

ketidaksimetrisan,
penggunaan

otot-otot

bantu nafas, dan reaksi
otot supraclaviculas dan
interkosta
 Memonitor

suara

tambahan seperti ngorok
atau mengih

 Memonitor pola nafas
(misalnya

bradipneu,

takipneu,

hiperfentilasi,

pernafsasan

kusmaul,

pernafasan

1:1,

apneustik, respirasi beot,
dan pola ataxic)
 Memonitor

saturasi

oxygen pada pasien yang
tersedia (seperti SAO2,
SVO2,

SPO2)

sesuai

dengan

protokol

yang

ada
 Memasang

sensor

pemantauan

oksigen

noninfasif

(misalnya

pasang alat pada jari,
hidung dan dahi) dengan
mengatur

alarm

pada

pasien beresiko tinggi
(misalnya pasien yang
obesitas,

melaporkan

pernah mengalami apnea
saat tidur, mempunyai
riwayat penyakit dengan
terapi oksigen menetap,
usia

extrim)

sesuai

dengan prosedur yang
2

Jumat/21

Intoleren

oktober 2017

Aktivitas

ada.
 Mempertimbangkan
kemampuan

klien

AK

dalam

berpartisipasi

melalui

aktivitas

spesifik
 Melakukan kolaborasi
dengan (ahli) terapis
fisik,

okupasi

dan

terapi

rekreasional

dalam

perencanaan

dan

pemantauan

program

aktivitas,

jika

memang

diperlukan
 Mempertimbangkan
komitmen klien untuk
meningkatkan
frekuensi dan jarak
aktifitas
 Membantu

klien

untuk mengeksplorasi
tujuan personal dari
aktivitas-aktivitas
yang biasa dilakukan
(misalnya

bekerja)

dan aktivitas-aktivitas
yang disukai
 Membantu
untuk
aktivitas
pecapaian

klien
memilih
dan
tujuan

melalui aktivitas yang
konsisten

dengan

kemampuan

fisik,

fisiologis dan sosial.

3

Jumat/21

Ketidaksei

 Melakukan kolaborasi

oktober 2017

mbangan

dengan tim kesehatan

nutrisi:

lain

kurang dari

mengembangkan

kebutuhan

rencana

perawatan

tubuh

dengan

melibatkan

untuk

klien dan orang-orang
terdekatnya

dengan

tepat
 Mengajarkan

dan

dukung konsep nutrisi
yang

baik

dengan

klien(dan

orang

terdekat klien dengan
tepat)
 Mendorong

klien

untuk mendiskusikan
makanan
disukai

yang
bersama

dengan ahli gizi
 Mengembangkan
hubungan
mendukung

yang
dengan

klien
 Memonitor
tanda
(tanda-tanda

tandafisiologis
vital,

AK

elektrolit)

jika

diperlukan
 Melakukan
berat

timbang

badan

klien

secara rutin ( pada
hari yang sama dan
setelah BAB/BAK)
 Memonitor
intake/asupan

dan

asupan cairan secara
tepat
 Memonitor
kalori

asupan
makanan

harian

3.6 Evaluasi
No

Hari/

.
1.

Tanggal
Senin,
Oktober
2017.

Diagnosa
23

Gangguan
pertukaran gas

Evaluasi
S :

Ket

Ibu klien mengatakan AK

bahwa, saat bernafas klien
sudah terasa lebih lega atau
tidak

susah

lagi

dalam

bernafas.
O :

klien terlihat bernafas

dengan

normal

dan

tidak

terlihat tersengal – sengal
yaitu

30x/mnt,

O2 klien

ada

pada

Saturasi
batas

normal, Warna kebiruan yang
timbul

pada

berkurang

tubuh

mulai

A :.Masalah
pertukaran

gangguan
gas

teratasi

sebagian
P:
2.

Senin,

23

oktober 2017

Intoleransi
aktifitas

lanjutkan intervensi

S : Ibu klien mengatakan klien AK
sudah bisa beraktivitas
O : Klien tidak tampak lelah
dalam beraktivitas
A : Intoleren aktivitas teratasi
teratasi
P : Hentikan intervensi.

3

Jumat,

ibu klien mengatakan, AK

23 Gangguan nutrisi S :

Oktober

kurang

dari nafsu

2017

kebutuhan tubuh

makan

klien

mulai

kembali bertambah.
O :

Klien terlihat lebih

segar,

porsi

makan

klien

sudah bertambah
A : tujuan intervensi tercapai
dengan nafsu makan klien
bertambah
P

:

lanjutkan intervensi

memonitor nutrisi pada klien

BAB 4. PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Dalam pemberian asuhan keperawatan pada anak dengan kelainan
jantung bawaan sianotik (Tetralogi Fallot) akan menentukan untuk kelansungan
hidup anak, mengingat masalah yang komplit yang dapat terjadi pada anak TOF
bahkan dapat menimbulkan kematian yang diakibatkan karena hipoksia, syok
maupun gagal.
Oleh karena itu perawat harus memiliki keterampilan, kompetensi, dan
pengetahuan yang luas tentang konsep dasar perjalanan penyakit TOF. Sehingga
dapat menentukan diagnosa yang tepat bagi anak yang mengalami tetralogi fallot,
yang akhirnya angka kesakitan dan kematian dapat ditekan.
1.2 Saran
Pemberian asuhan keperawatan harus dissesuaikan dengan

respon dan

kondisi pasien, begitu pula dengan pasien TOF pada anak. Maka diharapkan bagi
seorang perawat untuk lebih memahami serta menambah pengetahuan lebih dalam
lagi akan perkembanagan penyakit TOF sehingga dapat memberikan asuhan
keperawatan yang sesuai dengan tahap perkembangan anak serta kebutuhan anak
yang belum terpenuhi

Daftar Pustaka

Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC).
Kidlington: Elsevier
Israr, A.Y., (2010). Tetralogi fallot (TOF). Diunduh pada tanggal 22 September
2017. Diunduh dari http://www.Files-of-DrsMed.tk.
Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia pulmonal.
Diunduh

pada

tanggal

22

September

2017.

Diunduh

dari

https://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:_uQxZEY1waEJ:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/
article/download/1205/975+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington:
Elsevier
Samik Wahab, (1996). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada
Ununiversity Press.