MI Muhammadiyah Plus Kalibening
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH KALIBENING
Jl. Krajan Kalibening Dukun Kabupaten Magelang
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
No. Pendaftaran
Nama peserta didik
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
peserta didik
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)
Jenis Kelamin
Identitas Pribadi
Peserta Didik
Hobi
Cita- Cita
1
Olahraga
4
Menulis
2
Kesenian
5
Travelling
3
Membaca
6
Lainnya
1
TNI/Polri
5
Wiraswasta
2
Guru/Dosen
6
Artis
3
Dokter
7
Lainnya,
1
< 1 Km
3
3 - 5 Km
2
1 - 3 Km
4
5 - 10 Km
1
Jalan Kaki
5
Angkutan Umum
2
Sepeda
6
Antar Jemput
3
Sepeda Motor
4
Mobil Pribadi
1
Jilid
Jilid Ke :
2
Al Qur'an
Juz Ke :
Jumlah Saudara
Asal Sekolah Jenjang
Sebelumnya (jenjang
Nama TK/RA sebelumnya
TK/RA/Sederajat)
Alamat TK/RA sebelumnya
Alamat
Alamat Tempat Tinggal
Kecamatan
peserta didik
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Jarak Rumah peserta didik Ke Madrasah
Transportasi dari Rumah ke Madrasah
Sekolah
Baca Tulis Al Qur'an
No. Kartu Keluarga
Nama Lengkap Ayah sesuai KTP
NIK/Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
01
Tidak bekerja (Di rumah saja)
10
Dokter/Bidan/Perawat
02
Pensiunan/Almarhum
11
Pilot/Pramugari
03
PNS (selain poin 05 dan 10)
12
Pedagang
04
TNI/Polisi
13
Petani/Peternak
05
Guru/Dosen
14
Nelayan
06
Pegawai Swasta
15
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
07
Pengusaha/Wiraswasta
16
Sopir/Masinis/Kondektur
08
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
17
Politikus
09
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
18
Lainnya
Nama Lengkap Ibu sesuai KTP
NIK/Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
01
Tidak bekerja (Di rumah saja)
10
Dokter/Bidan/Perawat
02
Pensiunan/Almarhum
11
Pilot/Pramugari
03
PNS (selain poin 05 dan 10)
12
Pedagang
04
TNI/Polisi
13
Petani/Peternak
05
Guru/Dosen
14
Nelayan
06
Pegawai Swasta
15
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
07
Pengusaha/Wiraswasta
16
Sopir/Masinis/Kondektur
08
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
17
Politikus
09
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
18
Lainnya
Rata-rata penghasilan orang tua perbulan
Ayah
No. Telp/HP
Ibu
Keterangan :
1. Semua kolom harap diisi tidak ada yang dikosongkan
2. Formulir dikumpulkan dengan disertai :
a. Foto calon peserta didik 3x4 (2 lembar)
b. Foto copy Kartu Keluarga (1 lembar)
c. Foto copy Akte Kelahiran (1 lembar)
d. Foto copy Ijazah TK (1 lembar)
Kalibening
Mengetahui
Orang Tua/Wali CPD
.....................................
2017
MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH KALIBENING
Jl. Krajan Kalibening Dukun Kabupaten Magelang
TAHUN PELAJARAN 2017/2018
No. Pendaftaran
Nama peserta didik
Nomor Induk Kependudukan (NIK)
peserta didik
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy)
Jenis Kelamin
Identitas Pribadi
Peserta Didik
Hobi
Cita- Cita
1
Olahraga
4
Menulis
2
Kesenian
5
Travelling
3
Membaca
6
Lainnya
1
TNI/Polri
5
Wiraswasta
2
Guru/Dosen
6
Artis
3
Dokter
7
Lainnya,
1
< 1 Km
3
3 - 5 Km
2
1 - 3 Km
4
5 - 10 Km
1
Jalan Kaki
5
Angkutan Umum
2
Sepeda
6
Antar Jemput
3
Sepeda Motor
4
Mobil Pribadi
1
Jilid
Jilid Ke :
2
Al Qur'an
Juz Ke :
Jumlah Saudara
Asal Sekolah Jenjang
Sebelumnya (jenjang
Nama TK/RA sebelumnya
TK/RA/Sederajat)
Alamat TK/RA sebelumnya
Alamat
Alamat Tempat Tinggal
Kecamatan
peserta didik
Desa/Kelurahan
Kode Pos
Jarak Rumah peserta didik Ke Madrasah
Transportasi dari Rumah ke Madrasah
Sekolah
Baca Tulis Al Qur'an
No. Kartu Keluarga
Nama Lengkap Ayah sesuai KTP
NIK/Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
01
Tidak bekerja (Di rumah saja)
10
Dokter/Bidan/Perawat
02
Pensiunan/Almarhum
11
Pilot/Pramugari
03
PNS (selain poin 05 dan 10)
12
Pedagang
04
TNI/Polisi
13
Petani/Peternak
05
Guru/Dosen
14
Nelayan
06
Pegawai Swasta
15
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
07
Pengusaha/Wiraswasta
16
Sopir/Masinis/Kondektur
08
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
17
Politikus
09
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
18
Lainnya
Nama Lengkap Ibu sesuai KTP
NIK/Nomor KTP
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
01
Tidak bekerja (Di rumah saja)
10
Dokter/Bidan/Perawat
02
Pensiunan/Almarhum
11
Pilot/Pramugari
03
PNS (selain poin 05 dan 10)
12
Pedagang
04
TNI/Polisi
13
Petani/Peternak
05
Guru/Dosen
14
Nelayan
06
Pegawai Swasta
15
Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
07
Pengusaha/Wiraswasta
16
Sopir/Masinis/Kondektur
08
Pengacara/Hakim/Jaksa/Notaris
17
Politikus
09
Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis
18
Lainnya
Rata-rata penghasilan orang tua perbulan
Ayah
No. Telp/HP
Ibu
Keterangan :
1. Semua kolom harap diisi tidak ada yang dikosongkan
2. Formulir dikumpulkan dengan disertai :
a. Foto calon peserta didik 3x4 (2 lembar)
b. Foto copy Kartu Keluarga (1 lembar)
c. Foto copy Akte Kelahiran (1 lembar)
d. Foto copy Ijazah TK (1 lembar)
Kalibening
Mengetahui
Orang Tua/Wali CPD
.....................................
2017