Surat Keterangan Pengganti Ijazah SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN Pernyataan Saksi

SURAT PERNYATAAN SAKSI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Tempat tanggal lahir
Lulusan sekolah
Tahun ijazah
Nomor seri ijazah
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Telp/Hp

:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................

Dengan ini menyatakan sebenarnya:
Nama
Tempat tanggal lahir
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Telp/Hp

:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................
:.......................................

Adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah.................tahun.............
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum

(tempat, tanggal, bulan, tahun)
Yang membuat pernyataan

(.................................)