Surat Keterangan Pengganti Ijazah SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN Suket Ijazah Rusak

PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
UPT DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA KEC.WATUMALANG

SEKOLAH DASAR NEGERI KURIPAN
Terakreditasi “B”

Alamat: Desa Kuripan Kecamatan Kabupaten Wonosobo 56352, E-mail:sdnkuripan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN IJAZAH/STTB RUSAK
Nomor.................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.......................Provinsi............................................
menerangkan bahwa :
Ijazah/STTB nomor seri
: ...................................
Atas nama
: ...................................
Tempat dan tanggal lahir : ...................................
Nama orang tua
: ...................................
NIS/NISN

: ...................................
Tahun pelajaran
: ...................................
Adalah pemilik Ijazah/STTB tahun pelajaran tahun................yang
mengalami kerusakan yaitu.....................
Surat Keterangan ini dipergunakan sebagai lampiran Ijazah/STTB yang
ada.
(tempat,

tanggal,

bulan,

tahun)
Kepala Dinas Pendidikan.........
Kab/Kota.........

..................................
NIP.........................