Surat Pernyataan Saksi dalam Administrasi Ijazah STTB

SURAT PERNYATAAN SAKSI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ...............................................................
Tempat/ tanggal lahir
: ...............................................................
Lulusan Sekolah
: ...............................................................
Tahun Ijazah
: ...............................................................
Nomor Seri Ijazah
: ...............................................................
Pekerjaan
: ...............................................................
Nomor KTP
: ...............................................................
Alamat
: ...............................................................
Telp/HP
: ...............................................................
Dengan ini menyatakan sebenarnya:

Nama
: ...............................................................
Tempat/tanggal lahir
: ...............................................................
Pekerjaan
: ...............................................................
Nomor Ktp
: ...............................................................
Alamat
: ...............................................................
Telp/HP
: ...............................................................
adalah teman lulus satu angkatan pada sekolah ...................................... tahun .................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bertanggung jawab mutlak secara
hukum.
........................, ................................ 20...
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000
__________________________________