Format SKHUS SDMI 2016

KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN
HASIL UJIAN SEKOLAH/MADRASAH
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala SD/MI*) ...................................................................
Kecamatan ............................................... Kabupaten Pati menerangkan bahwa :
nama

: .............................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: .............................................................................................

nomor induk siswa

: .............................................................................................

nomor induk siswa nasional : .............................................................................................
nomor peserta ujian sekolah : .............................................................................................

sekolah asal

: .............................................................................................

Berdasarkan Daftar Kolektif Hasil Ujian Sekolah/Madrasah Tahun Pelajaran 2015/2016
memperoleh hasil sebagai berikut :
No

Mata Pelajaran

1

Bahasa Indonesia

2

Matematika

3

Ilmu Pengetahuan Alam

Nilai Ujian Sekolah

Jumlah Nilai
…….., 18 Juni 2016
Foto
3x4
Hitam putih
atau berwarna
Cap tiga jari
tengah tangan
kiri

Kepala Sekolah,

...............................................
NIP

Petunjuk :

1.

*) coret yang tidak perlu

2.

Ukuran kertas F4 (21,5 cm x 33,0 cm)

3.

Jenis kertas HVS 80 gram

4.

Jenis huruf sesuai dengan contoh

5.

Ukuran huruf sesuai dengan contoh

6.

Format dan tata letak sesuai dengan contoh

7.

Dicetak warna hitam dan tidak luntur

8.

Cap tiga jari tengah tangan kiri mengenai foto (tanpa tanda tangan siswa)

9.

Karena dokumen resmi dan berlaku secara universal dalam waktu lama, maka jangan
membuat format sendiri.