Format Ijazah SMPLB 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJ AZAH
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Pertama Luar Biasa
..................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

nomor induk siswa

: ..................................................................................

nomor induk siswa nasional

: ..................................................................................

nomor peserta ujian nasional

: ..................................................................................

sekolah asal

: ...................................................................................

jenis ketunaan

: ...................................................................................

LULUS
dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
3cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

______________________________._
NIP. ......................................................

DN-…… DIb 0000000

Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan
Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA

TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Jenis Ketunaan

: .....................................................................................................

Nilai Rata- Nilai Ujian
rata Rapor Sekolah

Mata Pelajaran

No.
1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Bahasa Inggris

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10.

Keterampilan Vokasional/Teknologi Informasi dan
Komunikasi

11.

Program Khusus
...............................................................................

12.

Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

.................................., ..... .................. 2016
Kepala Sekolah,

_______________________________
NIP. ....................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)