Format Ijazah Sementara

SA

BT
H I

BON G GAH PLO SO

Sekretariat : Jl. Letjend Suprapto IC No. 13 Bonggah-Ploso-Nganjuk Telp.
(0358) 325507

SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN SEKOLAH (SKHUS) SEMENTARA
SEKOLAH DASAR
TAHUN PELAJARAN 2013 / 2014
Nomor : 420 / 124.1 / 411.201.021 / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini, kepala MI Al-Huda Ploso Kecamatan Nganjuk Kabupaten
Nganjuk, Provinsi Jawa Timur dengan ini menerangkan bahwa :
:

Tempat dan Tanggal Lahir

:

Nama Orang Tua

:

Nomor Induk

:

Nomor Peserta

:

Sekolah Asal

:

LULUS
Ujian sekolah berdasarkan ketentuan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia Nomor
102 tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut :

No
.

Nilai
Mata Pelajaran

Ujian

Huruf

Sekolah

1.

Bahasa Indonesia

2.

Matematika

3.

Ilmu Pengetahuan

Nilai
Rata-Rata

Alam
JUMLAH
SKHUS sementara ini dapat digunakan untuk keperluan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) atau
keperluan lain sesuai dengan kebutuhan dan hanya berlaku sampai dengan diterbitkannya Ijazah dan
Surat Keterangan Hasil Ujian Sekolah (SKHUS) asli tahun pelajaran 2013 / 2014.
Kabupaten Nganjuk, 21 Juni 2014
Mengetahui,
Kepala UPTD Pendidikan TK,
SD, dan PLB
Kecamatan Nganjuk

Kepla MI Al-Huda Ploso
Photo

DA

“

”
US

NSM : 111235180003

Nama

IY Y A H A
ID A
L -H
U

MA
D

RA

PL

YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL HASYIMIYYAH
MADRASAH IBTIDAIYYAH AL-HUDA PLOSO
PONDOK PESANTREN AL-HUDA

Purwadi, S.Pd., M. Si.
NIP. 19591216 197907 1 003

Siti Choirotun Nisak, S.Pd.I
NIP. 19820922 200604 2 020