Formulir Pengajuan SK Tim Penguji Promosi Disertasi Program Studi Doktor Keperawatan Universitas Indonesia

FORMULIR
PENGAJUAN SK TIM PENGUJI PROMOSI DISERTASI
PROGRAM STUDI DOKTOR KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………………………….....

NPM

: …………………………………………………………………………………………………….....

Judul Proposal Disertasi : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan SK Tim Penguji Promosi Disertasi sebagai berikut:


Ketua Sidang
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Promotor
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional

Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Ko Promotor (PA)
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)

: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Ko Promotor II (Metodologi)
Nama & Gelar
: ……………………………………………………………………………………………………….
NIP
: ……………………………………………………………………………………………………….
Golongan
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
Jabatan Fungsional : Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
Fakultas
: ……………………………………………………………………………………………………….



Penguji I
Nama & Gelar

NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Penguji II
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Penguji III
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Penguji IV
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Penguji V
Nama & Gelar

NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….

Demikian pengajuan ini kami sampaikan.
Depok, ………………………………..
Pemohon,

(……………………………………….)
Menyetujui,
Promotor,

(……………………………………………….)

Ko-Promotor,

Ko Promotor,

(…………………………………..….)

(……………………………………….)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S3,

(Prof. Dra. Elly Nurachmah, D.N.Sc)
*) coret yang tidak perlu