Formulir Pengajuan Pembimbing Disertasi Program Studi Doktor

FORMULIR
PENGAJUAN PEMBIMBING DISERTASI
PROGRAM STUDI DOKTOR KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: …………………………………………………………………………………………………….....

NPM

: …………………………………………………………………………………………………….....

Judul Proposal Disertasi : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Mengajukan permohonan Pembimbing Disertasi sebagai berikut:


Promotor
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional
Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Ko Promotor (PA)
Nama & Gelar
NIP
Golongan
Jabatan Fungsional

Fakultas

: ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
: Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
: ……………………………………………………………………………………………………….



Ko Promotor II (Metodologi)
Nama & Gelar
: ……………………………………………………………………………………………………….
NIP
: ……………………………………………………………………………………………………….
Golongan
: III/d, IV/a, IVb, IV/c, IV/d, IV/e *)
Jabatan Fungsional : Lektor, Lektor Kepala, Guru Besar *)
Fakultas
: ……………………………………………………………………………………………………….

Demikian pengajuan ini kami sampaikan.
Depok, ………………………………..
Mengetahui
Pembimbing Akademik,

Pemohon,

(…………………………………..)

(……………………………………….)

*) coret yang tidak perlu