Formulir Persetujuan Seminar Disertasi Program Studi Doktor

FORMULIR
PERSETUJUAN SEMINAR DISERTASI
PROGRAM STUDI DOKTOR KEPERAWATAN UI

1. Nama
2. NPM
3. Judul Disertasi

:
:
:

4. Jenis Seminar

:

5. Rencana Ujian

: 1. Hari, tanggal : ……………………………………………………….
2. Tempat
: ……………………………………………………….

3. Waktu
: ……………………………………………………….

Disertasi I
Disertasi II
Disertasi III
Disertasi IV

Disertasi V
Disertasi VI
Disertasi VII
Disertasi VIII

6. Usulan nama penguji :
No.

Nama Penguji

NIP

Pangkat/Gol

Asal Instansi

Depok, ……………………………………….
Pemohon,

(

)

Menyetujui,
Pembimbing I,
(……………………………………………….)
Pembimbing II,

Pembimbing III,

(………………………………….)

(…………………………………)
Mengetahui,
Ketua Program Studi S3,

(Prof. Dra. Elly Nurachmah, D.N.Sc)
Lampiran yang harus dilengkapi:

Makalah proposal/disertasi yang sudah disahkan

TOEFL 5000 (untuk Seminar Disertasi 4)
Bagi mahasiswa yang akan Seminar Disertasi, harus menyerahkan isian formulir ini paling lambat 4 hari kerja sebelum hari Seminar Disertasi