izin pembuangan limbah cair

Nomor
Lampiran
Perihal

:
: Satu Berkas
: Permohonan Izin Pembuangan Limbah Cair (IPLC) & Daftar Ulang
Kepada Yth.
Bapak Bupati Tangerang
Melalui Kepala Badan Penanaman Modal Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Tangerang
Di – 
TIGARAKSA
Yang bertanda tangan di bawah ini : 
Nama Pemohon
Jabatan
Nama Perusahaan
Jenis Usaha
Alamat

:

:
:
:
:

……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..

Dengan   ini   kami   mengajukan   permohonan   izin   pembuangan
limbah   cair   yang   telah   diolah   menggunakan  Instalasi  Pengolahan  Air
Limbah (IPAL) ke  Sungai/Kali ……………………………, Bersama ini kami
sampaikan data-data pembuangan limbah cair sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.

Jumlah Limbah Cair yang akan dibuang
Kapasitas IPAL yang dimiliki
Waktu pembuangan limbah cair
Saluran pembuangan limbah cair berupa

:
:
:
:

………………………………
………………………………
………………………………
………………………………

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.

Data Isian Formulir Izin Pembuangan Limbah Cair,
Foto Copy KTP
Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan,
Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB),
Foto Copy Izin Undang­Undang Gangguan (HO),
Foto Copy Izin Pembuangan Limbah Cair Terakhir (Untuk Daftar Ulang),
Foto Copy SIPA (Bila Menggunakan Air Bawah Tanah),
Foto Copy Hasil Analisa Laboratorium Air Limbah,
Gambar Konstruksi IPAL.

Demikianlah permohonan ini Kami sampaikan, atas bantuannya
Kami sampaikan ucapan terima kasih.

Tangerang, ………………………………..

Pemohon,

Stempel perusahaan

…………………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama

: …………………………………………………………………………………

Jabatan

: …………………………………………………………………………………

Alamat

: …………………………………………………………………………………

Selaku penanggung jawab kegiatan PT. ……………………………………………………, dan
dalam   rangka   permohonan   Surat   Izin   Pembuangan   Limbah   Cair   Industri   dengan
menyatakan :
1. Tidak pernah melakukan pengenceran limbah cair,
2. Telah  memasang alat ukur debit limbah cair, untuk pembuangan limbah cair,
3. Telah membuat saluran pembuangan limbah cair sesuai dengan saran teknis
dari instansi terkait,
4. Telah   membuang   limbah   cair   melalui   saluran   yang   telah   ditetapkan   oleh
instansi terkait,
5. Telah mengirimkan hasil pemeriksaan kualitas limbah cair dari Laboratorium
yang   teraktreditasi   Kepada   Badan   Lingkungan   Hidup   Daerah   Kabupaten
Tangerang secara periodik,
6. Tidak membuang Limbah Cair dengan cara diresapkan kedalam tanah,
7. Telah mengolah limbah cair yang akan dibuang dengan menggunakan Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) sehingga limbah cair hasil pengolahannya dapat
memenuhi   Baku   Mutu   Kualitas   Limbah   Cair   yang   berlaku   di   Kabupaten
Tangerang,
8. Telah   melaksanakan   Pengolahan   Lumpur   (Sludge)   Instalasi   Pengolahan   Air
Limbah sesuai dengan peraturan perundang­undangan yang berlaku,

9. Akan   memperhatikan   kondisi   lingkungan   masyarakat   sekitar   yang   mungkin
terganggu akibat pembuangan limbah.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan
untuk diperlukan sebagaimana mestinya.

Tangerang, ………………………………
Yang Membuat Pernyataan

Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6000

 ………………………………………………… .